馮麗芳 菅 麗 修 杰 王 丹 顏 艷 來(lái)純?cè)?/p>

解放軍總醫(yī)院南樓呼吸科，北京 100853

隨著社會(huì)老齡化程度的不斷加深，民眾對(duì)于預(yù)期壽命和生活質(zhì)量的要求逐漸增加。然而，慢性病患者數(shù)量也隨之增長(zhǎng)，相對(duì)于院內(nèi)治療的短時(shí)性，院外護(hù)理及隨訪顯得更加重要。大量慢性疾病患者和院外老齡患者需要更多的健康護(hù)理。從流行病學(xué)角度，慢性疾病導(dǎo)致世界范圍內(nèi)約60%的死亡發(fā)生[1]。在發(fā)展中國(guó)家，這一數(shù)據(jù)甚至可以達(dá)到80%。慢性阻塞型肺疾?。–OPD）作為一種常見(jiàn)的慢性疾病，是世界范圍內(nèi)住院或死亡發(fā)生的首要原因之一[2]。一項(xiàng)大型的薈萃分析研究中發(fā)現(xiàn)，COPD的全球發(fā)生率達(dá)到7.6%，在中國(guó)COPD患者占總?cè)丝诘?%，占65歲以上人群的21%[3]。以往只在COPD加重時(shí)才予以常規(guī)住院治療，這顯然不利于患者的長(zhǎng)期生活質(zhì)量和期望壽命的提高，對(duì)于衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)學(xué)也有不合理的社會(huì)支出。因此，非常需要建立針對(duì)慢性COPD患者的有效院外衛(wèi)生護(hù)理模式[4]。國(guó)外已有大量關(guān)于COPD的護(hù)理學(xué)研究，國(guó)內(nèi)在這方面還未引起重視。

有研究發(fā)現(xiàn)，老年人近39%的再住院患者是可以避免的，而再住院的主要常見(jiàn)原因包括慢性疾病加重、醫(yī)源性和不恰當(dāng)?shù)脑和夤芾?。?guó)外研究還發(fā)現(xiàn)，再住院間隔時(shí)間與患者院外狀況、護(hù)理教育程度和社會(huì)醫(yī)療衛(wèi)生支持等因素密切相關(guān)。關(guān)于減少再住院的發(fā)生，已有一些院外手段被證明是有效的。發(fā)達(dá)國(guó)家提出了一系列院外計(jì)劃，其可以改善院外衛(wèi)生支持的協(xié)調(diào)性，減少非計(jì)劃住院并最終降低再住院率。尤其對(duì)于慢性心力衰竭這一類(lèi)慢性心臟疾病，由護(hù)士開(kāi)展的院內(nèi)多學(xué)科綜合管理可以明顯改善患者生活質(zhì)量，降低非計(jì)劃住院頻率，減少費(fèi)用支出并提高老年人的存活率[5]。但對(duì)于COPD患者，國(guó)內(nèi)尚缺乏這一類(lèi)的研究。本研究的主要目的是評(píng)價(jià)流程化的院內(nèi)護(hù)理干預(yù)在COPD患者出院后一級(jí)預(yù)防中的有效性。

1 資料與方法

1.1 一般資料

采用隨機(jī)對(duì)照研究設(shè)計(jì)，選擇2010年8月～2011年8月以COPD為主要診斷入住我院的患者143例。入選標(biāo)準(zhǔn)包括：①完整的認(rèn)知能力；②同意參加院外電話隨訪，并簽訂知情書(shū)；③居住在方便接受較好醫(yī)療服務(wù)的就近區(qū)域。將患者分為實(shí)驗(yàn)組56例和對(duì)照組87例。

1.2 方法

對(duì)實(shí)驗(yàn)組所有患者實(shí)行系統(tǒng)的院內(nèi)干預(yù)計(jì)劃，由兩名具備充分臨床護(hù)理經(jīng)驗(yàn)的護(hù)士從事護(hù)理干預(yù)、人群入選和協(xié)調(diào)工作，主要工作包括：對(duì)患者監(jiān)護(hù)人或患者本人進(jìn)行疾病教育、在患者住院期間確認(rèn)問(wèn)題或需求、收集患者院外的問(wèn)題或需求。具體內(nèi)容包括：①開(kāi)展個(gè)體護(hù)理計(jì)劃，如霧化吸入管理、治療依從性教育、呼吸訓(xùn)練、飲食控制、衛(wèi)生習(xí)慣教育、適應(yīng)性訓(xùn)練、家庭氧療相關(guān)教育等。②開(kāi)展COPD疾病的相關(guān)知識(shí)講座，利用的材料包括書(shū)寫(xiě)文件、示意圖片、指示卡和病區(qū)內(nèi)的出院護(hù)理計(jì)劃報(bào)告等。對(duì)照組除遵照醫(yī)囑執(zhí)行外沒(méi)有特殊的護(hù)理干預(yù)計(jì)劃。對(duì)兩組入選人群，在首次出院后第12和24周分別進(jìn)行電話隨訪，即使該時(shí)間內(nèi)患者已再次住院，也繼續(xù)隨訪并完整記錄隨訪信息。

1.3 療效評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)

評(píng)價(jià)指標(biāo)包括：評(píng)價(jià)各研究組因呼吸疾病導(dǎo)致生活質(zhì)量改變的差異；評(píng)價(jià)各研究組患者對(duì)COPD治療方案認(rèn)知度的差異；調(diào)查院外衛(wèi)生健康服務(wù)的實(shí)施情況；調(diào)查各組中的治療依從性水平；評(píng)價(jià)各組滿意度差異；調(diào)查影響研究人群再次住院的變量指標(biāo)。收集數(shù)據(jù)包括：①患者一般情況：如性別、年齡及現(xiàn)病史等。②與再住院相關(guān)的觀察終點(diǎn)：包括再住院發(fā)生次數(shù)和再次住院總時(shí)間；再次住院的觀察時(shí)限指出院后24 h及以后24周內(nèi)因相同診斷或相關(guān)并發(fā)癥再次入院。③治療方案的認(rèn)知度：使用按照護(hù)理效果分類(lèi)的Knowledge：therapeutic regime（1813）量表，通過(guò)5分制評(píng)分規(guī)則，在 8個(gè)指標(biāo)方面對(duì)患者的治療方案認(rèn)知度進(jìn)行定量評(píng)價(jià)?？偡帧?0分為惡化，50＜總分≤100分為穩(wěn)定，總分＞100分為改善。④生活質(zhì)量：使用St.George呼吸評(píng)分量表評(píng)估患者對(duì)于呼吸疾病影響生活質(zhì)量的主觀感知?？偡帧?分為惡化，5＜總分≤10分為穩(wěn)定，總分＞10分為改善。⑤護(hù)理質(zhì)量滿意度：在出院和最后一次隨訪時(shí)，使用LOPSS 12 量表進(jìn)行護(hù)理質(zhì)量滿意度的評(píng)價(jià)。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

應(yīng)用SPSS 15.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計(jì)量資料數(shù)據(jù)用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，兩組間比較采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料用率表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)。將研究終點(diǎn)的再住院參數(shù)設(shè)為觀察終點(diǎn)，使用多變量回歸模型，采取步進(jìn)法模型，分析有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的變量。以P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者基線特征對(duì)比

除APACHEⅡ評(píng)分、合并心臟病患者兩組差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）外，其他一般資料比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P ＞ 0.05）。 見(jiàn)表1。

表1 兩組患者基線特征比較

2.2 兩組生活質(zhì)量及患者對(duì)治療方案認(rèn)知度水平比較

如表2 所示，實(shí)驗(yàn)組患者出院后12、24周生活質(zhì)量的總體改善程度優(yōu)于對(duì)照組（P＜0.05）。如表3 所示，兩組患者對(duì)治療方案認(rèn)知度水平差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），隨訪發(fā)現(xiàn)，實(shí)驗(yàn)組中對(duì)于自身治療具有更深層次理解的患者要明顯多于對(duì)照組，更多實(shí)驗(yàn)組的患者在隨訪期提高了其評(píng)價(jià)分?jǐn)?shù)。24周時(shí)實(shí)驗(yàn)組失訪8例，對(duì)照組失訪18例

表2 兩組不同隨訪終點(diǎn)的生活質(zhì)量評(píng)分比較[n（%）]

表3 兩組在不同隨訪終點(diǎn)的患者對(duì)治療方案認(rèn)知度評(píng)分比較[n（%）]

2.3 兩組患者醫(yī)療質(zhì)量滿意度及再住院率比較

兩組患者醫(yī)療質(zhì)量滿意度比較，實(shí)驗(yàn)組患者滿意度評(píng)分（68.2±17.2）分，高于對(duì)照組（58.4±8.9）分，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。而再次住院情況方面，在隨訪終點(diǎn)時(shí)可以發(fā)現(xiàn)，實(shí)驗(yàn)組有32.1%（18/56）的再住院率，較對(duì)照組36.8%（32/87）低，但是差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。

2.4 多因素Logistic回歸分析

將COPD患者再住院事件作為因變量，將相關(guān)變量作為自變量。多變量回歸分析結(jié)果顯示，COPD再次住院的相關(guān)獨(dú)立預(yù)測(cè)因子有：住院時(shí)間、APACHEⅡ評(píng)分、糖皮質(zhì)激素治療和合并心臟疾病（P＜0.05），而院內(nèi)護(hù)理干預(yù)并不能降低再住院率。見(jiàn)表4。

表4 多因素Logistic回歸分析

3 討論

本研究通過(guò)院外隨訪和定量評(píng)分體系等手段，發(fā)現(xiàn)適當(dāng)?shù)淖o(hù)理干預(yù)可以帶來(lái)更好的COPD衛(wèi)生關(guān)護(hù)結(jié)果，揭示了影響COPD再次住院的相關(guān)因素，為護(hù)理干預(yù)參與COPD綜合防治奠定了理論基礎(chǔ)。同時(shí)，護(hù)理干預(yù)可以顯著改善患者生活質(zhì)量和對(duì)治療方案的認(rèn)知度。本研究結(jié)果雖然在有些方面沒(méi)有發(fā)現(xiàn)顯著性差異，但是也基本與其他研究結(jié)果相似。

通過(guò)更有效地使用醫(yī)療資源，采取出院計(jì)劃流程，無(wú)論在個(gè)人醫(yī)療質(zhì)量提高或者社會(huì)醫(yī)療成本節(jié)約方面都具有重要作用[6]。歐美國(guó)家已經(jīng)開(kāi)始就上述理論進(jìn)行廣泛的探討和研究，我國(guó)在這些領(lǐng)域還處于初步階段。很多護(hù)理研究已經(jīng)開(kāi)始實(shí)施并評(píng)估衛(wèi)生關(guān)護(hù)計(jì)劃作為出院醫(yī)囑流程的有效性。對(duì)于患者及患者家屬的教育有助于降低其對(duì)于疾病、康復(fù)、醫(yī)囑和生活習(xí)慣的需求[7]。盡管本研究只是將疾病認(rèn)知度作為次要終點(diǎn)，但其仍然影響呼吸疾病患者生活質(zhì)量的改善。

通常情況下，患者本身在出院時(shí)還是傾向于關(guān)注專(zhuān)業(yè)醫(yī)生的建議，特別是長(zhǎng)期住院后，患者很可能對(duì)于返回家庭感覺(jué)不安全[8]。有了出院護(hù)理隨訪計(jì)劃，患者會(huì)感覺(jué)自己雖然出院，但仍然在參與臨床診療過(guò)程，也就會(huì)對(duì)接受的醫(yī)療服務(wù)感到滿意，并對(duì)于家庭生活擁有更多的安全感。雖然本結(jié)果顯示，兩組在滿意度評(píng)價(jià)方面差異不顯著，但這可能是由于隨訪時(shí)間不長(zhǎng)或者其他因素導(dǎo)致對(duì)照組人群被高估所致[9]。由于COPD患者的病程較長(zhǎng)、治療復(fù)雜多變、療效反復(fù)等特點(diǎn)，從護(hù)理研究角度探討出院護(hù)理干預(yù)計(jì)劃是非常必要的[10-12]。

本研究也存在一定局限性，首先采用的評(píng)分量表本身具有局限，不可能完全反應(yīng)患者臨床狀況；另外實(shí)施者和記錄者未能進(jìn)行完全的盲法控制，無(wú)法避免一些選擇性偏倚；另外單純單中心的研究無(wú)法完全說(shuō)明普遍患者人群?jiǎn)栴}。

綜上所述，本研究證實(shí)了出院護(hù)理隨訪計(jì)劃在對(duì)患者生活質(zhì)量、治療認(rèn)知度和再次住院控制等方面的有效改善作用。對(duì)護(hù)理專(zhuān)業(yè)來(lái)講，這意味著更多針對(duì)患者的護(hù)理干預(yù)和隨訪流程，可以有助于改善患者依從性，增加患者滿意度，并最終提高醫(yī)療質(zhì)量。

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