陳曉婕 覃曉波 張 琴 李瑾瑜 吳 潔

1.廣西壯族自治區(qū)人民醫(yī)院心電診斷科，廣西南寧 530021；2.廣西壯族自治區(qū)人民醫(yī)院腎內(nèi)科，廣西南寧 530021

維持性血液透析（maintenance hemodialysis，MHD）是各種病因造成的慢性腎功能衰竭尿毒癥期患者最普遍的長期替代療法。國內(nèi)外多項(xiàng)研究表明[1-3]，MHD患者存在自主神經(jīng)系統(tǒng)（autonomic nervous system，ANS）功能紊亂，而心率變異性（heart rate variability，HRV）是近年來公認(rèn)的定量檢測自主神經(jīng)功能的無創(chuàng)性心電學(xué)客觀指標(biāo)[4]，血液透析（hemodialysis，HD）過程是否對(duì)HRV產(chǎn)生影響存在爭議[5-6]，尤其HD前后血電解質(zhì)的變化對(duì)HRV是否產(chǎn)生影響，國內(nèi)未見報(bào)道。本文旨在觀察MHD患者HD前后血電解質(zhì)變化對(duì)HRV是否產(chǎn)生影響。

1 資料與方法

1.1 一般資料

研究組選取2009年8月～2010年8月在我院血液透析中心進(jìn)行MHD治療的患者40例，所有患者符合：①《腎臟病學(xué)》第3版慢性腎功能衰竭尿毒癥期診斷標(biāo)準(zhǔn)；②腎小球?yàn)V過率（GFR）＜15mL/（min·1.73 m2）；③血液透析＞3 個(gè)月，病情較穩(wěn)定的長期MHD患者。排除情況：①糖尿病腎?。虎趷盒阅[瘤；③急性疾病狀態(tài)；④嚴(yán)重肝臟疾病；⑤慢性阻塞性肺疾病；⑥精神疾病；⑦心房顫動(dòng)或撲動(dòng)、高度傳導(dǎo)阻滯、安裝心臟起搏器；⑧服用β受體阻滯劑、ACEI類、阿托品等藥品者。其中男 22例，女 18例；年齡 28～70 歲，平均（52.1±11.2）歲；透析4～38個(gè)月，平均（23.0±10.7）個(gè)月?；颊咴l(fā)病為慢性腎小球腎炎28例，高血壓腎病5例，缺血性腎病2例，其他5例。正常對(duì)照組：選取2009年8月～2010年8月在我院體檢中心體檢，排除腎臟疾病、糖尿病、冠心病、惡性腫瘤等疾病，經(jīng)臨床體檢及實(shí)驗(yàn)室檢查為健康人群者，共40例，其中男22例，女18例；年齡 22～73 歲，平均（52.4±13.16）歲。 研究組與對(duì)照組患者年齡、性別差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2 研究內(nèi)容及方法

1.2.1 血液透析 采用德國4008B費(fèi)森尤斯血液透析機(jī)，F(xiàn)6 型透析器，膜面積 1.1～1.4 m2，血流量 200～250 mL/min，透析液流量500 mL/min，透析液為標(biāo)準(zhǔn)碳酸氫鹽溶液：Na+135～145mmol/L，K+2.0～4.0 mmol/L，Ca2+1.5～1.75mmol/L，Mg2+0.5～0.75mmol/L，碳酸氫鹽30～38 mmol/L，透析液溫度37℃。每周透析3次，每次 4～4.5h，超濾量 0～4.5kg，平均（2.4±1.5）kg。

1.2.2 血液觀察指標(biāo)分別于血液透析前、后測定血清鉀（K+）、鈉（Na+）、氯（Cl-）、鈣（Ca2+）、碳酸氫根（HCO3-）濃度。

1.2.3 HRV時(shí)域指標(biāo)測定 研究組與對(duì)照組均安裝美國世紀(jì)3000 動(dòng)態(tài)心電圖儀，采用2.0版本心率變異分析軟件進(jìn)行24 h HRV分析。研究對(duì)象在檢查前24 h及檢查期間避免服用煙、酒、茶及β受體阻滯劑等影響心率的食物和藥物。HRV時(shí)域指標(biāo)包括：24 h平均正常R-R間期標(biāo)準(zhǔn)差[SDNN，單位：ms，正常值 （141±39）ms]；24 h每5min正常 R-R間期的標(biāo)準(zhǔn)差的平均數(shù)[SDANN，單位：ms，正常值（127±35）ms]；正常相鄰R-R間期差值的均方的平方根 [rMSSD，單位：ms，正常值（27±12）ms]，相鄰 R-R 間期≥50 ms的心搏數(shù)占總心搏數(shù)的百分比（PNN50，單位：%）。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 16.0統(tǒng)計(jì)軟件包，計(jì)量資料數(shù)據(jù)以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，比較采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料采用百分率表示，采用Pearson相關(guān)分析法，以P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 研究組與對(duì)照組24 h HRV時(shí)域指標(biāo)比較

研究組各項(xiàng)指標(biāo)均明顯低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均 P＜0.05）。見表1。

表1 研究組與對(duì)照組24 h HRV時(shí)域指標(biāo)比較（±s）

表1 研究組與對(duì)照組24 h HRV時(shí)域指標(biāo)比較（±s）

組別例數(shù) SDNN（ms） SDANN（ms） rMSSD（ms）PNN50（%）研究組對(duì)照組t值P值40 40 85.7±36.1 140.5±45.7 4.362＜0.0568.2±27.6 125.8±39.52.382＜0.0530.8±25.6 45.4±30.1 2.075＜0.055.9±4.511.5±9.52.534＜0.05

2.2 研究組血液透析前后血生化指標(biāo)對(duì)比

HD后血K+明顯下降，血Ca2+、HCO3-明顯升高，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），HD前后血Na+和Cl-差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P ＞ 0.05）。 見表2。

表2 研究組HD前后血電解質(zhì)比較（±s，mmol/L，n=40）

表2 研究組HD前后血電解質(zhì)比較（±s，mmol/L，n=40）

時(shí)間 K+ Na+ Cl Ca2+ HCO3-透析前透析后t值P值4.4±0.7 3.6±0.52.113＜0.05136.2±6.7 137.1±6.8 0.862＞0.05101.1±6.0 101.3±5.7 0.201＞0.052.0±0.3 2.4±0.3 1.996＜0.0521.1±1.7 26.9±1.52.144＜0.05

2.3 研究組HD前后血電解質(zhì)差值與HRV指標(biāo)差值相關(guān)分析

各項(xiàng)生化指標(biāo)與HRV各項(xiàng)指標(biāo)間無顯著相關(guān)性 （P＞0.05）。 見表3。

3 討論

HRV是通過測量正常心搏間期變化的大小及快慢，反映竇房結(jié)自律性受自主神經(jīng)系統(tǒng)調(diào)節(jié)的作用，是心血管自主神經(jīng)活性及其平衡的無創(chuàng)性客觀指標(biāo)[7-8]。HRV時(shí)域指標(biāo)SDNN與HRV的總體變化水平相關(guān)，包括心率變異中各種頻率成分，主要反映交感與迷走神經(jīng)的總張力，當(dāng)SDNN下降說明交感神經(jīng)活動(dòng)增加，SDNN升高說明迷走神經(jīng)活動(dòng)增加；SDANN與HRV的緩慢變化成分及頻譜的超低頻相關(guān)，主要反映交感神經(jīng)張力水平；RMSSD、PNN50 與HRV快速變化成分及頻譜的高頻相關(guān)，主要反映迷走神經(jīng)張力水平。

表3 研究組HD前后血生化指標(biāo)差值與HRV指標(biāo)差值相關(guān)性（n=40）

MHD患者多存在心臟自主神經(jīng)功能損害，本研究發(fā)現(xiàn)MHD患者各項(xiàng)時(shí)域指標(biāo)均明顯低于正常對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P ＜ 0.05），與國內(nèi)外研究結(jié)果相一致[5，9]，說明 MHD 患者存在自主神經(jīng)功能紊亂，以迷走神經(jīng)張力下降，交感神經(jīng)張力相對(duì)增高為表現(xiàn)。其原因與MHD患者長期受各種毒素作用、代謝紊亂、營養(yǎng)素和體液因子缺乏、甲狀旁腺激素對(duì)神經(jīng)系統(tǒng)的損害及腎素-血管緊張素系統(tǒng)活性的改變有關(guān)[10]。

Sipahioglu等[5]對(duì)75例MHD患者進(jìn)行研究表明，HD前后血 K+、Ca2+、HCO3-差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P ＜ 0.05），將 HD 前后血電解質(zhì)、HCO3-差值與HRV指標(biāo)進(jìn)行相關(guān)性分析，發(fā)現(xiàn)兩者間無顯著相關(guān)性。研究認(rèn)為HRV更多的是與自主神經(jīng)尤其是周圍神經(jīng)的結(jié)構(gòu)改變有關(guān)，而HD過程中血電解質(zhì)指標(biāo)的快速變化對(duì)HRV的改變無明顯影響。Wen等[6]研究發(fā)現(xiàn)HD 前后血 K+、Ca2+、Na+、P3+差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P ＜ 0.05），血生化指標(biāo)與HRV、QT、體重?zé)o顯著相關(guān)性。本研究發(fā)現(xiàn)HD后血K+明顯下降，血Ca2+、HCO3-明顯升高，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），將血生化指標(biāo)與HRV時(shí)域頻域指標(biāo)進(jìn)行相關(guān)分析，發(fā)現(xiàn)兩者間無顯著相關(guān)性，說明HD前后血電解質(zhì)和HCO3-的改變對(duì)HRV時(shí)域指標(biāo)未產(chǎn)生明顯影響。

綜上所述，MHD患者存在自主神經(jīng)功能紊亂，以迷走神經(jīng)功能下降，交感神經(jīng)功能相對(duì)亢進(jìn)為主；HD前后血電解質(zhì)、HCO3-的改變與HRV時(shí)域指標(biāo)無顯著相關(guān)性，提示血電解質(zhì)指標(biāo)的快速變化對(duì)HRV的改變無明顯影響。

[1] Yamanaka N，Aoyama T，lkeda N，et al.Characteristics of heart rate variability entropy and blood pressure during hemodialysis in patients with end stage renal disease[J].Hemodial Int，2005，9：303-308.

[2] Cashion AK，Cowan PA，Milstead EJ，et al.Heart rate variability，mortality，and exercise in patients with end stage renal disease[J].Prog Transplant，2000，10（1）：10-16.

[3] Krishnan AV，Kiemun MC.Uremic neuropathy：clinical features and new patho-physiological insights[J].Muscle Nerve，2007，35（3）：273-290.

[4] Buccelletti E，Gilardi E，Scaini E，et al.Heart rate variability and myocardial infarction：systematic literature review and metanalysis[J].Eur Rev Med Pharmacol Sci，2009，13（4）：299-307.

[5] Sipahioglu MH，Kocyigit I，Unal A，et al.Effect of serum electrolyte and bicarbonate concentration changes during hemodialysis sessions on heart rate variability[J].J Nephrol，2012，

[6] Wen TL，Chung KW，Yang IF，et al.Relationship between electrolytes and heart rate variability parameters in end-stage renal failure patients before and after hemodialysis[J].Anadolu Kardiyol Derg，2007，7（1）：142-144.

[7] 覃曉波，張琴，楊蘇萍，等.青年廣泛性焦慮患者不同性別心率變異性對(duì)比研究[J].中國醫(yī)藥導(dǎo)報(bào)，2012，9（15）：72-73.

[8] 劉斌，林家弟，李霞，等.血液透析治療尿毒癥者心率變異性與心律失常關(guān)系的探討[J].實(shí)用心電學(xué)雜志，2010，19（3）：171-172.

[9] Chan CT，Levin NW，Chertow GM，et al.Determinants of cardiac autonomic dysfunction in ESRD[J].Clin J Am Soc Nephrol，2010，5（10）：1821-1827.

[10] 張梅，陳冬，張燕，等.慢性腎衰竭患者心率變異性分析[J].實(shí)用全科醫(yī)學(xué)，2007，5（4）：347-348.