婁方璐 刁慶春 劉 毅 史丙俊 李 敏 錢思宇 張 鐘

重慶市中醫(yī)院皮膚科 （重慶 400011）

濕疹（eczema）是由各種內(nèi)外因素引起的，在急性階段以丘皰疹為主，在慢性階段以表皮肥厚和苔蘚樣變?yōu)橹鞯酿W性皮膚病?，F(xiàn)代醫(yī)學(xué)認(rèn)為過敏素質(zhì)，外在物理、化學(xué)性刺激以及精神因素均可能和本病的發(fā)生有關(guān)［1］。中醫(yī)認(rèn)為其病因病機(jī)總由稟賦不足，風(fēng)、濕、熱阻于肌膚所致。本病具有發(fā)病率高，對(duì)患者影響大，臨床上以多形性皮損、對(duì)稱分布、易于滲出、自覺瘙癢劇烈、反復(fù)發(fā)作和慢性化為特征。英國一項(xiàng)調(diào)查研究表明濕疹占就診患者的19%，新加坡國家醫(yī)療中心則報(bào)道濕疹病例達(dá)到了該中心病例的34%［2］。國內(nèi)濕疹發(fā)病率非常高，占皮膚科門診病例的15%～30%。

中藥外用是治療濕疹的常法，即根據(jù)皮損的性質(zhì)、發(fā)病部位和季節(jié)因素等選擇適當(dāng)?shù)膭┬秃退幬铮盟幓驖穹蠡蚯逑椿蛲坎粱蜣瓜椿蚪莼蚨喾N方法綜合運(yùn)用，以祛除病邪促進(jìn)皮損痊愈［3］。

在濕疹外治上，傳統(tǒng)中醫(yī)具有劑型豐富，使用靈活，安全可靠等優(yōu)勢(shì)，但每個(gè)醫(yī)家均有自己治療方法，創(chuàng)制方劑和方法眾多。臨床應(yīng)用中藥外治濕疹的報(bào)道頗多，但如何選擇藥物（處方）、藥物劑量、藥物濃度、劑型及藥物的透皮吸收研究還需進(jìn)一步努力［4］。

古今醫(yī)家為提高濕疹療效做了諸多探索，本文通過對(duì)所收集的濕疹外用方用藥規(guī)律的分析，以期為臨床提供借鑒。

1 處方來源 人民衛(wèi)生出版社2002年版《中醫(yī)方劑大辭典》（該辭典共收藏上自秦漢，下迄1986年底1800余種中醫(yī)藥及有關(guān)文獻(xiàn)中有方名的方劑9萬余首）所收藏的245首濕疹外用方；1987年～2009年底維普醫(yī)藥信息咨詢系統(tǒng)中濕疹中醫(yī)外治處方593首，二者合計(jì)共838首。

2 處方選擇 處方主治明確提出治療濕疹；或采用湖南中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院皮膚科收集整理總結(jié)出的古今濕疹命名規(guī)范，凡符合以下病名者：濕瘡、浸淫瘡、血風(fēng)瘡、粟瘡、奶癬、胎瘡、腎囊風(fēng)、頑濕瘍、繡球風(fēng)、胞漏瘡、胎斂瘡、濕飲瘡、干斂瘡、濕癬、干癬、旋耳瘡、面游風(fēng)、乳頭風(fēng)、四彎風(fēng)、掌部濕疹、濕臁瘡、肛門圈癬、臍瘡、瘑瘡納入。

3 藥物性味歸經(jīng)、毒性判斷及功效分類標(biāo)準(zhǔn) 藥物性味歸經(jīng)、毒性的判斷以《中華人民共和國藥典》2005年版為標(biāo)準(zhǔn)；若藥典未收載，則以上海科學(xué)技術(shù)出版社2006年版《中藥大辭典》為參考。而對(duì)藥物的功效分類則以普通高等教育中醫(yī)藥類規(guī)劃教材《中藥學(xué)》第五版為依據(jù)。

4 處方劑型及外用方法分類標(biāo)準(zhǔn) 參照《中華人民共和國藥典》2005年版一部制劑通則；如藥典未收載則參照普通高等教育中醫(yī)藥類規(guī)劃教材《中藥藥劑學(xué)》中劑型分類。

5 結(jié)果分析 5.1 外用處方各中藥頻次及構(gòu)成比 本次所統(tǒng)計(jì)的838首古今濕疹外治處方共涉及730味藥物，累計(jì)用藥次數(shù)5705次。所有藥物據(jù)普通高等教育中醫(yī)藥類第五版規(guī)劃教材《中藥學(xué)》分類排序，統(tǒng)計(jì)各類藥物出現(xiàn)的頻次和構(gòu)成比（頻比／累計(jì)用藥次數(shù)），前10位依次為：

表1 濕疹外治處方用藥分類

由表1可見，濕疹外治處方中以清熱藥、解毒殺蟲燥濕止癢藥、解表藥等功效的藥物最為常用，這與濕疹的病因?yàn)轱L(fēng)、熱、濕密切相關(guān)。

5.2 清熱藥分類 根據(jù)各類藥物中使用頻率最高的清熱藥進(jìn)行具體分類，將使用頻次及構(gòu)成比（頻比／累計(jì)用藥次數(shù)），統(tǒng)計(jì)見表2。

表2 濕疹外治處方中清熱藥具體分類

從統(tǒng)計(jì)結(jié)果我們可看到清熱燥濕藥使用頻率極大，遠(yuǎn)遠(yuǎn)高于其他清熱類藥物，可見濕疹外治中，清熱燥濕治法體現(xiàn)濕疹一大治則，古今醫(yī)家極為常用。

5.3 核心藥物 通過對(duì)古今濕疹外治處方進(jìn)行分析，統(tǒng)計(jì)每味藥物使用頻率，找出用藥頻次較高者進(jìn)行分析，發(fā)現(xiàn)其用藥傾向性，以找到核心藥物，從而有利于發(fā)現(xiàn)其用藥規(guī)律。在838首方劑中，單味藥物使用頻率在112次及以上者見表3（藥物類別據(jù)中藥學(xué)第五版教材分類排序，單味藥據(jù)頻次的高低依次排序）。

5.4 藥物性、味、歸經(jīng)、毒性歸類 838首方劑共使用730味藥物，結(jié)合其出現(xiàn)的頻次分別按藥性、五味、歸經(jīng)、毒性進(jìn)行統(tǒng)計(jì)（由于可根據(jù)藥物滋味及作用等不同標(biāo)準(zhǔn)判斷藥味，同一藥物據(jù)不同標(biāo)準(zhǔn)判斷的藥味可能不同，故許多藥物都不止一個(gè)味，無論有幾味全部納入統(tǒng)計(jì)；由于歸經(jīng)的確定是以所治病證的病位為依據(jù)，而藥物大都不止作用于一部，故有一藥歸幾經(jīng)，無論幾經(jīng)全部納入），結(jié)果分別見表4、表5、表6、表7。

表3 濕疹外治處方核心藥物

表4 濕疹外治處方藥物藥性統(tǒng)計(jì)

由表4可知，濕疹外治處方所用寒性藥物頻次明顯多于溫性及熱性藥物。

表5 濕疹外治處方藥物藥味統(tǒng)計(jì)

由表5可知，苦、辛、甘三味，在濕疹外用藥中出現(xiàn)頻次明顯高于其它諸味。

表6 濕疹外治處方藥物歸經(jīng)統(tǒng)計(jì)

由表6可知，濕疹外用方藥主要?dú)w屬于肝、胃、脾，大腸經(jīng)，如按照表里兩經(jīng)統(tǒng)計(jì)，則歸屬于脾胃二經(jīng)的藥物達(dá)3866次，遠(yuǎn)多于其他表里兩經(jīng)。

表7 濕疹外用方藥物毒性統(tǒng)計(jì)

由表7可知，濕疹治療外用藥物中無毒的藥物遠(yuǎn)多于有毒藥物。

5.5 濕疹外治處方藥物劑型歸類 在使用外治療法時(shí)，外用藥的劑型的選擇對(duì)皮損的治療也很重要，現(xiàn)將古今方藥的劑型分類如下：

表8 常用劑型分類及構(gòu)成

由表8可以看出，各劑型的選擇頻次較高的依次為：溶液（488次）、軟膏（185次）、散劑（139次）。

5.6 濕疹外治處方治法統(tǒng)計(jì) 本研究統(tǒng)計(jì)的838首方大部分已注明方劑的功用，根據(jù)注明內(nèi)容統(tǒng)計(jì)，排名前5位的統(tǒng)計(jì)見表9。

表9 濕疹外治處方治法統(tǒng)計(jì)

5.7 濕疹外治處方常用藥對(duì) 通過對(duì)濕疹外治處方常用藥對(duì)的分析可以更深入地探討方劑配伍規(guī)律，在所統(tǒng)計(jì)的838首方劑中按藥物配對(duì)頻率高低，取排名前10位的兩兩藥對(duì)使用頻次和頻率（頻次／方劑總數(shù)）及三味藥物配對(duì)頻次和頻率，統(tǒng)計(jì)結(jié)果分別見表10、表11。

表10 濕疹外治處方2味藥藥對(duì)

表11 濕疹外治處方3味藥藥對(duì)

6 討 論 6.1 辨證論治，立足病機(jī) 《理瀹駢文》曰“外治之理即內(nèi)治之理，外治之藥即內(nèi)治之藥，所異者，法耳?！敝赋隽送庵畏ㄅc內(nèi)治法雖給藥途徑不同，但治療機(jī)理相同，中醫(yī)辨證是指導(dǎo)中醫(yī)遣方用藥的基礎(chǔ)，同時(shí)也是外治法應(yīng)用的依據(jù)，中藥外治運(yùn)用辨證論治的方法，確定治療原則，選擇治療部位、治療方法和選方用藥。歷代醫(yī)家對(duì)濕疹病因病機(jī)作出了豐富的闡述，總的來看，大都認(rèn)為風(fēng)、濕、熱邪為濕疹發(fā)病主因，濕熱之邪既可外感，也可內(nèi)生。因此，濕疹總的治則大抵有清熱利濕、健脾利濕、祛風(fēng)止癢等。

從本次研究的結(jié)果看來，根據(jù)各類藥物使用頻率，體現(xiàn)了清熱藥、解毒殺蟲燥濕止癢藥、解表藥等功效的藥物的大量使用，從外治處方治法的統(tǒng)計(jì)可見，清熱燥濕、祛風(fēng)止癢治法是所有收集處方中使用最高的治法。

清熱藥藥性寒涼，具有清熱瀉火、燥濕、涼血、解毒及清虛熱等功效，成為急性濕疹外治法中最常用的藥類；此外活血化瘀藥，溫里藥等也得到大量運(yùn)用，體現(xiàn)了濕疹外治處方辨證多樣性，治療需立足病機(jī)。

6.2 核心藥物分析 從統(tǒng)計(jì)結(jié)果看，濕疹外治處方中單味藥物使用頻率較高用藥，歸于清熱藥特別是清熱燥濕藥、解毒殺蟲燥濕止癢藥、利尿通淋藥、開竅藥、化濕藥，在清熱燥濕藥中使用頻次較高的有苦參（390次），黃柏（389次），白鮮皮（170次），黃連（112次），這也證實(shí)濕疹病機(jī)中以濕熱證常見，此外頻率較高的還有冰片（137次），枯礬（124次），蒼術(shù)（131次）等藥物，由此可見中藥在治療上講究配伍用藥，以便更好起到減毒增效的作用。也指導(dǎo)我們?cè)谇卜接盟帟r(shí)應(yīng)該以“以法統(tǒng)方”為原則以“君臣佐使”為手段，進(jìn)行中藥治療濕疹的辨證規(guī)律研究，通過提高濕疹的中醫(yī)辨證準(zhǔn)確度提高臨床療效。

6.3 藥物劑型運(yùn)用規(guī)律 外用藥物的起效除了用藥準(zhǔn)確外，還要求正確選用外用藥物的劑型，應(yīng)該根據(jù)皮膚病的皮損特點(diǎn)進(jìn)行選擇，急性、亞急性期滲液較多時(shí)，外用藥多以溶液濕敷，洗劑外用；慢性濕疹，皮膚肥厚苔蘚樣變，則選用軟膏、硬膏、乳劑、酊劑等。通過濕疹外用處方劑型統(tǒng)計(jì)結(jié)果可見，古今中藥在劑型上豐富多彩，從溶液劑到酊劑，早在古代我們前輩中就遵循了外用藥物治療原則，同時(shí)使用最多的為是溶液劑，溶液有清潔、止癢、消腫、收斂、清熱解毒的作用，適用于急性皮膚病，滲出較多或膿性分泌物多的皮損，或伴輕度痂皮性損害。

通過外治處方劑型的選擇也讓我們更加重視局部辨證的重要性，真正做到整體辨證與局部辨證相結(jié)合。

6.4 藥物性味歸經(jīng)、毒性分析 從藥物的藥性統(tǒng)計(jì)看，寒性藥物使用遠(yuǎn)多于其他，體現(xiàn)清熱治法。藥味運(yùn)用中苦、辛、甘是使用頻率較高藥物，苦能泄，能燥；辛能散，能行，有發(fā)散、行氣、行血等作用；甘能補(bǔ)，能緩、能和［5］，三者在濕疹外治中發(fā)揮了各自功用。

《素問·至真要大論》中就有了“諸痛癢瘡，皆屬于心”、“諸濕腫滿，皆屬于脾”的記載，認(rèn)識(shí)到臟腑病變與皮損發(fā)病存在密切關(guān)系。中醫(yī)認(rèn)為，濕疹病因病機(jī)較多，大抵由于稟賦不耐，飲食失節(jié)，或過食辛辣刺激葷腥動(dòng)風(fēng)之物，脾胃受損，失其健運(yùn)，濕熱內(nèi)生，又兼外受風(fēng)邪，內(nèi)外兩邪相搏，風(fēng)濕熱邪浸淫肌膚所致。因此，相應(yīng)的治療原則也更強(qiáng)調(diào)顧護(hù)脾胃。一則脾主運(yùn)化，喜燥而惡濕，因濕而致病者需健脾利濕；二則脾胃為后天之本，氣血生化之源，病久陰血耗傷者需益氣養(yǎng)血。由此也不難理解為何所用藥物中以歸屬脾胃二經(jīng)最多，達(dá)3866次，遠(yuǎn)多于其他表里兩經(jīng)。

在藥物使用毒性上統(tǒng)計(jì)顯示無毒藥物明顯多于有毒藥物，可見用藥安全是古今醫(yī)家都重視的問題，但是毒藥使用也是中藥的一大特色，在收載的文獻(xiàn)中不少醫(yī)家加入了適量的毒藥外用：硫黃、輕粉、雄黃等，這大大增強(qiáng)了臨床療效，但使用毒藥時(shí)一定要注意用量，適當(dāng)配伍，做到增效減毒，提高療效。

6.5 藥對(duì)分析 根據(jù)病情需要和藥性特點(diǎn)，有選擇的將2味以上藥物配伍使用，以達(dá)到增效減毒的目的。通過收集的838首外治方劑中常表現(xiàn)出兩兩藥組及三味藥配伍關(guān)系，現(xiàn)從列表中我們可以看到2味藥對(duì)及3味藥對(duì)中以清熱燥濕藥為組合藥對(duì)比例較大，同時(shí)選出頻率最高者進(jìn)行分析?？鄥ⅰⅫS柏：兩者均為清熱之品，苦參性味苦寒，歸心、肝、胃、大腸、膀胱經(jīng)，功能清熱燥濕，又能殺蟲止癢，黃柏性味苦寒，歸腎、膀胱、大腸經(jīng)，既能清熱燥濕，又能瀉火解毒；兩藥相須合用，發(fā)揮協(xié)同作用以加強(qiáng)清熱之藥力，提高療效。在3味藥對(duì)中加入蛇床子，后者性味辛苦溫，歸腎經(jīng)，功能燥濕殺蟲止癢，溫腎壯陽，三者合用共起清熱燥濕止癢之效。

綜合有關(guān)古今濕疹理論研究，結(jié)合我科臨床經(jīng)驗(yàn)，提出濕疹中醫(yī)外治法共識(shí)：清熱、燥濕、祛風(fēng)是急性濕疹外治的三大治法；自擬方黃柏、苦參、白鮮皮、蛇床子、枯礬可用于急性濕疹治療，常用劑型為溶液劑，多采用冷濕敷法。

［1］王俠生，廖康煌.楊國亮皮膚病學(xué)［M］.上海：上?？茖W(xué)技術(shù)文獻(xiàn)出版社，2005：401.

［2］歐陽恒，楊志波，向亞平.濕疹的診斷與治療［M］.北京：人民軍醫(yī)出版社，2004：3.

［3］胡 燕，張 毅.中藥外治濕疹的進(jìn)展［J］.中華臨床醫(yī)藥，2002，3（9）：54－56.

［4］李小莎，歐陽恒，楊志波.濕疹的中醫(yī)藥外治概況［J］.湖南中醫(yī)學(xué)院學(xué)報(bào)，2004，24（1）：60－61.

［5］雷載權(quán)，陳松育.中藥學(xué)［M］.上海：上?？茖W(xué)技術(shù)文獻(xiàn)出版社，2001：15－16.