梁麗 李萬山

（重慶醫(yī)科大學(xué)附屬兒童醫(yī)院 口腔科，重慶 400014）

異位胸腺（ectopic thymus）臨床上極少見，且最常見于頸部，以左側(cè)多見，也可發(fā)生在氣管前方或者上腔靜脈后方。重慶醫(yī)科大學(xué)附屬兒童醫(yī)院口腔科收治1例胸腺異位導(dǎo)致右頜下包塊的患者，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 病例報(bào)告

患兒，男，1月22天，2009年4月7日因“發(fā)現(xiàn)右側(cè)頜下區(qū)包塊1月余”就診于重慶醫(yī)科大學(xué)附屬兒童醫(yī)院口腔科。

現(xiàn)病史：患兒家長1月前無意發(fā)現(xiàn)患兒右側(cè)頜下有一約“花生米”大小的包塊，無明顯癥狀。包塊呈緩慢進(jìn)行性增大，抗炎治療無明顯療效?；純阂话闱闆r正常，系第一胎，剖腹產(chǎn)，無手術(shù)史、藥物過敏史及傳染病接觸史。父母體健，家族中無遺傳史及類似病例。入院前在門診行B超檢查見：右頜下實(shí)質(zhì)性結(jié)構(gòu)，內(nèi)有血供，與胸腺相似。

?？茩z查：患兒右側(cè)頜下區(qū)明顯膨隆，局部可捫及4.0 cm×3.5 cm×2.5 cm大小的包塊，質(zhì)地柔軟，活動(dòng)性不明顯，與周圍組織分界清楚。入院后B超檢查示：右側(cè)頜下腺較左側(cè)明顯腫大，其內(nèi)結(jié)構(gòu)未見明顯異常。入院后行胸片檢查示：心影、胸腺影部分重疊。頸部增強(qiáng)MRI平掃見：右側(cè)頜下區(qū)一團(tuán)塊狀實(shí)性異常信號(hào)影，大小約3.7 cm×2.4 cm×1.4 cm，邊界較清楚，胸腺大小、形態(tài)、信號(hào)未見明顯異常，影像診斷右側(cè)頜下腺區(qū)腫塊，血供不明顯（圖1）。

圖1 術(shù)前MRIFig 1 Preoperative MRI

治療：給予抗炎治療6 d后包塊未見縮小。于術(shù)前再次行B超檢查見：右側(cè)頜下腺稍增大，較前有所減小，其內(nèi)回聲基本均質(zhì)，血供豐富（圖2）。

全身麻醉下行右側(cè)頜下包塊切除術(shù)。術(shù)中見包塊位于右側(cè)頜下區(qū)，切開頸深筋膜淺層后即顯露腫物，與頜下腺及周圍組織分界清楚；其后界為頸內(nèi)靜脈和頸總動(dòng)脈，底界為椎前肌，位于頸動(dòng)脈三角內(nèi)；腫物呈灰白色，有完整的包膜，術(shù)中沿其周界分離將腫物完整摘除。術(shù)后病理診斷：右側(cè)頜下異位胸腺（圖3）。術(shù)后1周患兒痊愈出院，無不適癥狀。隨訪10月，無特殊不適。

圖 2 術(shù)前B超F(xiàn)ig 2 Preoperative B-ultrasonography

圖 3 術(shù)后組織病理 HE ×100Fig 3 Postoperative histopathology section HE ×100

2 討論

胎兒發(fā)育至第3周時(shí)，在原始咽的兩側(cè)發(fā)生胸腺咽管并下行至頸胸部，其下部發(fā)生胸腺。第5周時(shí)，兩側(cè)胸腺原基在甲狀腺和甲狀旁腺的尾側(cè)向中線靠攏、融合，沿胸骨下降至縱膈，其余部分逐漸退化。人胚胎胸腺由第3對(duì)咽囊發(fā)生，第4對(duì)也有少部分參與。6周時(shí)其遠(yuǎn)側(cè)末端的上皮細(xì)胞增殖，管腔閉塞形成球狀。8周時(shí)與咽相連的中間部消失，最后于起源處分離，留下末端增殖的球狀部分游離于縱隔內(nèi)。正常胸腺主要位于前縱隔內(nèi)，覆蓋在心包和心底大血管之上。如胸腺咽管下行發(fā)生障礙，胸腺的一葉或二葉僅部分下降或完全未下降[1]，則從腭扁桃體附近至縱膈都有可能形成異位胸腺。

胸腺是一退化器官，發(fā)育至青春期達(dá)最高重量，然后開始緩慢退化，變?yōu)槔w維組織和脂肪組織。胸腺的功能是培育和向次級(jí)淋巴器官輸送各種T細(xì)胞，開始輸送的時(shí)間在各種動(dòng)物中各不相同，如小鼠在出生后，而人在出生前即已開始[1]。如在輸送T細(xì)胞前切除胸腺，則在淋巴結(jié)和脾內(nèi)的胸腺依賴區(qū)缺乏T淋巴細(xì)胞，因而缺乏細(xì)胞免疫反應(yīng)。而本例患兒的年齡為1月22天，此時(shí)已有大量T細(xì)胞輸送到脾及淋巴結(jié)等處，已具有細(xì)胞免疫反應(yīng)的能力，且患兒縱膈內(nèi)尚有另一側(cè)胸腺咽管發(fā)育來的胸腺存在，故不會(huì)因切除胸腺而導(dǎo)致出現(xiàn)細(xì)胞免疫反應(yīng)缺乏癥。

頜下異位胸腺較罕見，相關(guān)文獻(xiàn)報(bào)道很少[2-7]。異位胸腺組織可以與正常胸腺組織相連續(xù)，也可以是分離的。本例為右側(cè)頜下完全獨(dú)立的異位胸腺，正常部位仍存在胸腺組織。異位組織一般不侵犯周圍組織，腫塊較小時(shí)一般無自覺癥狀，隨著包塊增大可出現(xiàn)相應(yīng)的壓迫癥狀，如呼吸困難等。因其罕見且無明顯癥狀，臨床中易引起誤診，故應(yīng)結(jié)合具體臨床表現(xiàn)和超聲、CT、MRI等檢查，必要時(shí)可以進(jìn)行放射性同位素掃描等相關(guān)檢查，較難確診病例可同時(shí)考慮細(xì)針抽吸及穿刺病理學(xué)檢查[8]。因胸腺是一退化器官，故臨床上多主張手術(shù)完整切除異位胸腺，術(shù)后一般不會(huì)影響免疫功能或引起免疫缺陷[9]。無癥狀者也可不予手術(shù)，待其自行消退或者萎縮。需引起臨床醫(yī)生注意的是如果縱隔內(nèi)無正常的胸腺組織，則異位胸腺不能切除或只能部分切除，否則會(huì)引起患兒免疫功能低下。

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