郭 佳，王金愛

(湖南省腦科醫(yī)院，湖南 長沙 410007)

隨著社會的發(fā)展，科技的進步，社會竟?fàn)幦找婕ち?，人們承受來自社會、家庭、生活、工作等各方面的壓力與日俱增，對于那些對壓力或“應(yīng)激”缺乏正確的認(rèn)知和良好應(yīng)對的個體，就可能導(dǎo)致心理失衡，輕者產(chǎn)生焦慮、抑郁等情緒，重者采取自殺行為來了結(jié)人生。為了探討奧瑞姆的“自護模式”對心理健康的影響，筆者對60例有自殺行為的患者，進行了自護模式護理系統(tǒng)理論的心理護理，取得了良好的效果，現(xiàn)報道如下：

1 資料與方法

1.1 臨床資料 本組資料均來自本院2006年1月至2010年12月住院并有自殺行為的60例患者，排除因患精神疾病不能正確自評與合作者。其中，男性19例，女性41例，年齡15～83歲，平均(31±68)歲；文化：初中及以下文化18例，中專及以下23例，本科及以下12例，碩士及以上7例；婚姻：已婚9例，未婚21例，離婚或孤寡老人30例。自殺方式：院內(nèi)自溢12例，割腕9例，跳樓17例，回家服藥3例，服安眠藥品12例，其他方式7例。病種：精神分裂癥康復(fù)5例，焦慮癥8例，抑郁癥22例，惡性腫瘤9例，身患兩種以上慢性(病期5年以上)疾病10例，其他6例。

1.2 評價方法 利用癥狀自評量表(SCL-90)及湖南省精神心理?？苹颊咭话阗Y料評估表，在患者自殺行為發(fā)生24 h內(nèi)，由責(zé)任護士與患者進行個別交流，取得配合后用統(tǒng)一導(dǎo)語，無記名問卷，對患者進行SCL-90表評估[1]，并根據(jù)患者的個體心理特點與自護能力評定，運用奧瑞姆自護模式理論分別進行完全補償系統(tǒng)、部分補償系統(tǒng)與支持教育系統(tǒng)進行心理護理。出院6個月后由責(zé)任護士通過電話回訪進行SCL-90表評估。測試結(jié)果用DXC-IC多項心理測試儀處理，SPSS10.0 for windows進行統(tǒng)計學(xué)處理，用t檢驗比較。

1.3 “自護模式”的心理護理方法

1.3.1 全面仔細(xì)的評估患者的心理自護能力 心理自護能力是指個體從事自我心理照顧、自我心理管理、自我心理調(diào)節(jié)、自我心理實現(xiàn)的能力。心理自護能力包括：①重視和警惕心理危險因素的能力。②控制和利用心理體能的能力。③控制心態(tài)的平衡的能力。④正確認(rèn)識、正確評估自我的能力。⑤心理動機。⑥對心理健康的判斷能力。⑦學(xué)習(xí)和運用與疾病治療和康復(fù)相關(guān)知識和技能的能力。⑧與醫(yī)護人員有效溝通的能力。⑨自我心理照顧的能力。⑩從個人家庭、社會和社會各方面尋求支持和幫助的能力[2]。

1.3.2 確定患者(自護體)需要提供的心理護理層級 通過以上評估，確定患者(自護體)需要提供的心理護理層級，即完全喪失心理自護調(diào)節(jié)能力，不能承擔(dān)任何心理自我照顧者，給予完全心理補償系統(tǒng)進行心理護理；對于有能力完成部分心理自護需要，但另一部分無法自我調(diào)失、自我照顧者，由護理人員代償患者的心理自護不足，給予部分心理補償系統(tǒng)進行心理護理；對于能夠自己滿足心理自護需要，但需要護理人員提供指導(dǎo)、信息教育者，即由護理人員提供心理支持教育系統(tǒng)，為患者提供心理咨詢輔導(dǎo)與教育。

1.3.3 對完全不能心理自護者提供完全補償系統(tǒng)的心理護理服務(wù) (1)認(rèn)知療法：認(rèn)知療法是通過幫助自護體改變認(rèn)知不合理成分調(diào)整其錯誤歪曲的思維、想像與信念，淡化消極觀念，接受新的正確的思想，以消除不適應(yīng)行為和不良情緒的反應(yīng)。(2)幫助患者客觀的評價自我：患者進入病區(qū)后，責(zé)任護師主動接近患者，循序漸進，有的放矢，向患者說明，一個人對任何事物的看法都會影響到自己的心情與行為，而這些看法有可能是不夠客觀或者不夠全面、不夠真實的。如果能將看問題的角度或程度進行適當(dāng)調(diào)整，可能自己的心情就會大不相同，就能夠客觀而全面地評價客觀事物與自己，就能重塑自我，重建自信，遠(yuǎn)離悲觀。(3)幫助找出存在的問題：當(dāng)患者情緒穩(wěn)定，愿意袒露心聲時，負(fù)責(zé)護士利用盡可能多的時間與患者溝通與交流，共同尋找患者目前的主要問題及問題帶給患者的感受，盡量讓患者自己訴說對問題的看法，并考量這些看法與態(tài)度與現(xiàn)實是否有差距，在認(rèn)識上有無偏差以及這些偏差帶給自己的壓力與痛苦。從而啟發(fā)其接受現(xiàn)實，重塑自我。(4)幫助找到負(fù)性自動思維：責(zé)任護師通過提問，指導(dǎo)患者想象來探尋其在負(fù)性情感反應(yīng)和創(chuàng)傷之間起中介作用的歪曲認(rèn)知，并讓患者歸納出其中一般規(guī)律，自己找出認(rèn)知上的錯誤，對于需要完全補償系統(tǒng)護理者，負(fù)責(zé)護士幫助代替找出認(rèn)知錯誤。同時告知自護體(患者)認(rèn)知評價是如何導(dǎo)致不良情緒反應(yīng)和行為表現(xiàn)，從而指導(dǎo)患者正性思維方式對個人心理與情緒的影響，從認(rèn)知歪曲導(dǎo)致負(fù)性情感的關(guān)系中，讓患者自行矯正這些認(rèn)知上的偏差。

1.3.4 對有部份心理自護能力者提供部分補償系統(tǒng)的心理護理服務(wù) (1)教會患者管理焦慮的方法，以更好的應(yīng)對應(yīng)激。其主要的方法為：由責(zé)任護師對患者進行系統(tǒng)的肌肉放松訓(xùn)練，緩慢的腹式呼吸訓(xùn)練，自信訓(xùn)練，即用積極的想法替代消極的想法。壓力釋放訓(xùn)練，即主動向他人表達感受、意見和愿望。消極思維阻斷訓(xùn)練，如用“停”默念來消除令人痛苦的想法。(2)幫助患者學(xué)習(xí)以問題解決法，處理壓力情景 指患者對應(yīng)激情景的模擬想象、實踐、幫助患者學(xué)習(xí)從以下幾個方面解決現(xiàn)實生活中的問題：①明確目前存在的困難和問題；②提出各種可能的解決問題的方法；③羅列并澄清各種可能方法的利弊及可行性；④選擇最可取的方法并立即作出決定；⑤考慮并計劃具體的完成步驟或方案；⑥付諸實踐；⑦小結(jié)評價；⑧對能良好達到目的，較好解決問題的方案或方法予以發(fā)揚，廢棄那種既不解決問題，又對個人心理產(chǎn)生焦慮的方法或步驟[3]。(3)幫助患者運用社會支持系統(tǒng)應(yīng)對應(yīng)激。首先幫助患者知道哪些人現(xiàn)在或過去能關(guān)心、支持自己，以啟發(fā)和幫助患者尋求適當(dāng)?shù)闹С窒到y(tǒng)或社會資源，另外，指導(dǎo)患者重新調(diào)整或建立社會支持，鼓勵其調(diào)動一切可利用的社會支持資源，幫助自己解決問題，協(xié)助自已應(yīng)對壓力，以減輕應(yīng)激反應(yīng)，促進個人身心健康。

1.3.5 對需要提供信息與知識指導(dǎo)者提供支持教育系統(tǒng)的心理護理服務(wù) (1)調(diào)動患者的主觀能動性，主動“心理自護”。護理人員針對患者的心理知識與信息的不同情況，幫助患者認(rèn)識到保持心態(tài)平衡對個體健康的重要意義，從根本上調(diào)動患者主動配合、主動調(diào)節(jié)的積極性，哲理云：“外因是變化的條件，內(nèi)因是變化的依據(jù)”，讓患者有意識有目的的主動自我調(diào)節(jié)，自我提高，是保持患者心態(tài)平衡的重要舉措。(2)幫助掌握處理應(yīng)邀與壓力的方式與方法：一是主動宣泄，通過向朋友的言語描述、聯(lián)想、回憶、表達及重新體驗自已所面臨的壓力或應(yīng)激，鼓勵患者按可接受的方式表達激動情緒諸如哭泣、自我發(fā)泄等方式；二是選擇性忽視，有意不去注意自已的挫折與精神痛苦，對創(chuàng)傷性事件不去感知，不去回憶；三是充實自已的精神生活，有意識選擇參加自已喜愛的娛樂體育活動，達到既緩解壓力、又休性養(yǎng)心的作用。(3)引導(dǎo)和幫助家屬與朋友發(fā)揮支持保護系統(tǒng)的作用：一是幫助提高認(rèn)識，認(rèn)識到自殺是一種消極心理狀態(tài)導(dǎo)致的悲觀情緒，重視患者的心理情緒并試圖改變才能有效防止自殺；二是幫助家屬與朋友掌握相關(guān)心理學(xué)知識，避免不良的心理剌激；三是多與患者溝通，及時了解患者的心理狀態(tài)，并隨時幫助化解矛盾，緩解壓力，調(diào)節(jié)情緒；四是發(fā)揮支持作用，給予更多的關(guān)注與關(guān)愛，讓患者體會和感受到家人與朋友的溫暖、照顧與支持[4]。

2 結(jié) 果

本組患者在自護模式護理前，SCL-90各因子分值與中國常模比較，在各項目中，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05，P＜0.01，P＜0.001)，說明采取自殺行為患者在心理護理前存在嚴(yán)重的不良心境狀態(tài)。采取過激自殺行為患者在干預(yù)后，SCL-90各因子除軀體化因子差異無統(tǒng)計學(xué)意義外(P＞0.05)，其余因子較護理前明顯降低(P＜0.05，P＜0.01，P＜0.001)，表示經(jīng)過自護模式理論心理護理后，患者的心理健康狀態(tài)明顯好轉(zhuǎn)，許多癥狀得到改善，心理健康水平大大提高(見表 1)。

表1 “自護模式”理論護理后1388例患者SCL-90各因子分比較(X+S)

3 討論

3.1 “自護模式”為有自殺行為的患者提供了有效的心理護理理論依據(jù) 1959年，美國著名的護理理論學(xué)家多蘿西亞·E·奧瑞姆在《職業(yè)護理教育課程設(shè)置指南》一書提出了“自護模式”這一概念，指出當(dāng)人的健康問題無法自我照顧時，就需要他人的幫助，護理就是提供自我照顧幫助的職業(yè)。奧瑞姆認(rèn)為，每個人都有自護的需要，而且因不同的健康狀況而不同。由此可見人的心理的健康問題無法自我照顧與管理時，也同樣需要他人的幫助，需要護理人員提供心理的照顧、支持與幫助。自護模式強調(diào)護理的最終目標(biāo)是恢復(fù)和增強人體的自護能力，其理論核心是自護不足，有自殺行為的患者就因為心理的自我管理、自我調(diào)節(jié)發(fā)生障礙，即自護不足，才導(dǎo)致了情緒低落，行為障礙，從而導(dǎo)致采取極端行為一自殺，為了幫助患者管理情緒，保持平衡心態(tài)，消除自殺念頭和行為，就需要護士提供心理的援助、情緒的照顧和支持，從而提高患者的心理自護能力。因此，奧瑞姆的自護模式為護士對有自殺行為患者的護理供了良好的理論依據(jù)。

3.2 奧瑞姆自護模式的三個層級護理為護士對有自殺行為的患者提供了良好的心理護理服務(wù)模式 奧瑞姆的自護模式將護理系統(tǒng)分為完全心理補償系統(tǒng)、部分心理補償系統(tǒng)與支持教育系統(tǒng)。各護理系統(tǒng)的適用范圍、護士和患者在各系統(tǒng)中所擔(dān)負(fù)的職責(zé)不同。完全補償系統(tǒng)：是患者完全喪失心理自護能力或自護能力絕對受限，不能擔(dān)負(fù)自我照顧的責(zé)任，需要護士進行全面的幫助與照顧，以滿足患者認(rèn)知、情緒、意志與行為的調(diào)節(jié)。部分心理補償系統(tǒng)是患者有能力完成部分心理調(diào)節(jié)自護需要，但部分心理管理、心理調(diào)節(jié)需要依靠護士來完成。支持教育系統(tǒng)是指患者能夠自巳滿足心理調(diào)節(jié)、心理管理與心理照顧，但必須在護士提供心理咨詢、指導(dǎo)和健康教育下才能完成。

3.3 根據(jù)奧瑞姆護理系統(tǒng)的護理活動，明確本研究護士的護理活動內(nèi)容 奧瑞姆護理系統(tǒng)中護士所進行的護理活動主要包括：先要明確患者是否需要幫助并確定如何幫助；其次在護理過程中及時反應(yīng)并滿足患者的自護需要；還要根據(jù)患者自護能力設(shè)計自護系統(tǒng)。在本研究中，通過評估患者的心理自護能力，分別采取了三個護理系統(tǒng)進行心理護理，在給予完全心理護理補償系統(tǒng)中，護士分別給予了認(rèn)知療法、幫助客觀的評價自我、幫助找出存在的問題、幫助找到負(fù)性自動思維等方法，幫助認(rèn)識自已由于認(rèn)知的偏差，導(dǎo)致自我評價的降低，從而帶來負(fù)性的思考方式，最終使患者的情緒低落，從而導(dǎo)致自殺行為發(fā)生的不良情感。在部分心理補償系統(tǒng)中，護士給予了：教會患者管理焦慮的方法，以更好的應(yīng)對應(yīng)激、幫助患者學(xué)習(xí)以問題解決法，處理壓力情景、幫助患者運用社會支持系統(tǒng)應(yīng)對應(yīng)激。在支持教育心理護理系統(tǒng)中，護士的工作主要為：調(diào)動患者的主觀能動性，做到主動“心理自護”、幫助掌握處理應(yīng)邀與壓力的方式與方法、引導(dǎo)和幫助家屬與朋友發(fā)揮支持保護系統(tǒng)的作用等。

3.4 奧瑞姆自護模式對有自殺行為的患者的心理護理值得臨床進一步推廣 本研究結(jié)果顯示：患者在自護模式護理前，SCL-90各因子分值與中國常模比較，在各項目中差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05，P＜0.01，P＜0.001)，說明采取自殺行為患者在自護模式心理護理前存在嚴(yán)重的不良心境狀態(tài)。采取過激自殺行為患者在自護模式心理護理后，SCL-90各因子除軀體化因子差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0.05)，其余因子較護理前明顯降低(P＜0.05，P＜0.01，P＜0.001)，表示經(jīng)過自護模式理論心理護理后，患者的心理健康狀態(tài)明顯好轉(zhuǎn)，許多癥狀得到改善，患者的人際敏感、抑郁、焦慮、敵對、恐怖、偏執(zhí)等情緒大大改善。因此，奧瑞姆的自護模式對有自殺行為的患者的心理護理有良好的指導(dǎo)與推動作用，值得廣大護理人員進一步提倡與推廣。

[1]陳志坤.臨床心理護理指導(dǎo)[M].北京:科學(xué)技術(shù)文獻出版社,2001:178-180.

[2]李凌江.精神科護理學(xué)[M].北京:人民衛(wèi)生出版社,2006:164-166.

[3]黃 麗,羅 健.腫瘤心理治療[M].北京:人民衛(wèi)生出版社,2000:118-133.

[4]王金愛.臨床實用精神科護理學(xué)[M].長沙:湖南科技出版社,2010:311-325.