吳文娟，張銀英

（中山市人民醫(yī)院外科監(jiān)護(hù)室，廣東 中山 528403）

Narcotrend與Ramsay在機(jī)械通氣患者鎮(zhèn)靜中的相關(guān)性研究

吳文娟，張銀英

（中山市人民醫(yī)院外科監(jiān)護(hù)室，廣東 中山 528403）

目的 探討Narcotrend麻醉/腦電意識深度監(jiān)測系統(tǒng)在丙泊酚靶控輸注（TCI）下對ICU機(jī)械通氣患者鎮(zhèn)靜深度數(shù)字化監(jiān)測的可行性。方法選取20例ICU呼吸機(jī)機(jī)械通氣同時(shí)進(jìn)行丙泊酚靶控輸注鎮(zhèn)靜患者，應(yīng)用Narcotrend進(jìn)行監(jiān)測。靶控濃度（Ct）從0.5 ug/ml開始遞增，達(dá)到滿意鎮(zhèn)靜深度為止，觀察NTI、Ramsay評分。結(jié)果丙泊酚滴定法靶控輸注鎮(zhèn)靜時(shí)NTI隨著Ct遞增而遞減，Ramsay評分隨著Ct遞增而遞增，NTI與Ramsay呈負(fù)相關(guān)，相關(guān)系數(shù)r為-0.887；NTI與Ct呈負(fù)相關(guān)，相關(guān)系數(shù)r為-0.756；Ramsay評分與Ct呈正相關(guān)，相關(guān)系數(shù)r為0.735（P＜0.01）。結(jié)論Narcotrend在機(jī)械通氣患者丙泊酚TCI鎮(zhèn)靜深度評估中具有較好的相關(guān)性和可控性，可以對丙泊酚TCI鎮(zhèn)靜實(shí)現(xiàn)數(shù)字化監(jiān)測。

Narcotrend；Ramsay；靶控輸注；鎮(zhèn)靜；ICU

ICU患者理想的鎮(zhèn)靜水平是既能保證患者安靜入睡又容易被喚醒[1]，然而傳統(tǒng)的ICU鎮(zhèn)靜評分標(biāo)準(zhǔn)為Ramsay評分，它是一種主觀判斷的評分標(biāo)準(zhǔn)，不適用于使用肌松藥的患者，而Narcotrend是一種新型的麻醉意識監(jiān)測指數(shù)，數(shù)據(jù)分級完善，不受主觀判斷影響，當(dāng)患者使用肌松藥時(shí)可替代Ramsay評分作為鎮(zhèn)靜深度檢測的標(biāo)準(zhǔn)。目前關(guān)于Narcotrend在ICU的臨床應(yīng)用的報(bào)道較少，本研究擬將Narcotrend應(yīng)用于ICU機(jī)械通氣患者丙泊酚TCI鎮(zhèn)靜的監(jiān)測，分析NTI (Narcotrend麻醉/腦電意識深度監(jiān)測系統(tǒng)計(jì)算出的一個(gè)參數(shù))與Ramsay評分的相關(guān)性，探討Narcotrend在丙泊酚靶控輸注(TCI)下ICU機(jī)械通氣患者鎮(zhèn)靜深度數(shù)字化監(jiān)測的可行性及有效性。

1 資料與方法

1.1 一般資料 2012年1～3月，選擇18～65歲轉(zhuǎn)入ICU需要持續(xù)呼吸機(jī)機(jī)械通氣治療(＞48 h)的患者20例(主動脈腔內(nèi)隔絕術(shù)后8例，重癥胰腺炎5例，多發(fā)傷4例，重癥肺炎3例)，其中男12例，女8例，排除癲癇病史及聽力異常、腦電圖異常、精神疾病、藥物或酒精依賴史、肝腎功能衰絕患者。

1.2 研究方法 患者轉(zhuǎn)入ICU后，用酒精及磨砂膏對前額皮膚清潔、脫脂，按照要求放置3個(gè)Narcotrend專用電極，確保皮膚電阻低于6 kΩ，各電機(jī)電阻差值小于3.5 kΩ，數(shù)據(jù)穩(wěn)定后開始進(jìn)行丙泊酚分步TCI鎮(zhèn)靜，靶控濃度(Ct)從0.5 μg/ml開始，每次遞增梯度為0.5 μg/ml，然后進(jìn)行微調(diào)，每次幅度為0.1 μg/ml，維持Ramsay評分3～4，NTI目標(biāo)值80～60。每次改變濃度后平衡15 min觀察NTI、Ramsay評分，根據(jù)NTI調(diào)整靶控濃度，動態(tài)觀察24 h，每天早上7：00～7：30停藥。采集多個(gè)時(shí)間點(diǎn)的數(shù)據(jù)，進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。

1.3 Ramsay評分 標(biāo)準(zhǔn)：1分：清醒，煩躁不安；2分：清醒，平靜合作，定向力好；3分：嗜睡，對指令有反應(yīng)；4分：入睡，對外界呼喚反應(yīng)敏捷(輕扣眉間反應(yīng)敏捷)；5分：入睡，對呼喚反應(yīng)遲鈍(輕扣眉間反應(yīng)遲鈍)；6分：深睡，對呼喚無反應(yīng)(對刺激無反應(yīng))。

1.4 觀察指標(biāo)及方法 以靶控輸注前的NTI、Ramsay作為基礎(chǔ)值，從靶控濃度0.5 μg/ml開始逐漸提高靶控濃度，每次提高濃度平衡15 min后記錄Ct、NTI及Ramsay評分，觀察24 h，采集不同時(shí)間點(diǎn)的Ct、NTI及Ramsay評分。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采用SPSS13.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)處理，計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，Ramsay評分1～6之間NTI均值比較采用t檢驗(yàn)，Ramsay評分與Ct，NTI與Ct以及Ramsay評分與NTI之間行相關(guān)性分析(Spearman)。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

丙泊酚分步靶控輸注時(shí)NTI隨著Ct增加而下降，Ramsay隨著Ct增加而增加；Ramsay評分與NTI值呈負(fù)相關(guān)，相關(guān)系數(shù)r為-0.887(P＜0.01，見圖1)；NTI與Ct呈負(fù)相關(guān)，相關(guān)系數(shù)r為-7.56(P＜0.01，見圖2)；Ramsay評分與ct呈正相關(guān)，相關(guān)系數(shù)r為0.735 (P＜0.01，見圖3)。見表1。

表1 不同Ramsay評分下NTI觀察結(jié)果

表1 不同Ramsay評分下NTI觀察結(jié)果

?

圖1 NTI與Ramsay的相關(guān)分析散點(diǎn)圖

圖2 NTI與Ct的相關(guān)分析散點(diǎn)圖

圖3 Ramsay與Ct的相關(guān)分析散點(diǎn)圖

3 討論

ICU收治的機(jī)械通氣患者應(yīng)用鎮(zhèn)靜藥物可以降低氧耗量和能量消耗，改善通氣和降低氣壓傷危險(xiǎn)，減少焦慮，促進(jìn)睡眠，人機(jī)同步，減少呼吸機(jī)治療時(shí)的人機(jī)對抗。但是由于患者所患的疾病、意識狀況、對藥物反應(yīng)的不同，決定了對鎮(zhèn)靜藥物需要的劑量和鎮(zhèn)靜水平的不同。理想的ICU鎮(zhèn)靜應(yīng)該是可控性良好的，容易入睡又容易喚醒，具有良好的鎮(zhèn)靜評價(jià)系統(tǒng)。Ramsay鎮(zhèn)靜評分標(biāo)準(zhǔn)已經(jīng)廣泛應(yīng)用于ICU患者鎮(zhèn)靜深度的評價(jià)，是目前世界上使用最廣的標(biāo)準(zhǔn)[2]，然而Ramsay是一種主觀的評價(jià)系統(tǒng)，對于焦慮及過度鎮(zhèn)靜的患者，Ramsay評分標(biāo)準(zhǔn)無法使用于鎮(zhèn)靜評分。當(dāng)Ramsay評分為6分的時(shí)候，不能區(qū)分更加深度的鎮(zhèn)靜水平。焦慮躁動和過度鎮(zhèn)靜是ICU患者經(jīng)常遇到的問題，鎮(zhèn)靜過淺患者容易煩躁、譫妄，容易導(dǎo)致非計(jì)劃性拔管、人機(jī)不能同步、低氧血癥等；鎮(zhèn)靜過深容易影響呼吸功能，甚至并發(fā)呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎，延長ICU停留時(shí)間，不利于患者的病情恢復(fù)，增加住院費(fèi)用。臨床上需要更加準(zhǔn)確直觀的對鎮(zhèn)靜深度進(jìn)行監(jiān)測的系統(tǒng)，以便及時(shí)調(diào)整藥物泵入速度。

靶控輸注(TCI)的給藥方式根據(jù)患者的體重、年齡制定出個(gè)體的給藥方案，從而可以更加平穩(wěn)的控制血藥濃度，避免持續(xù)給藥輸注方式的血藥濃度波動及藥物的蓄積，從而獲得穩(wěn)定的鎮(zhèn)靜深度。有研究證實(shí)靶控輸注丙泊酚可以減少使用總量[3]，而通過滴定法逐步提高靶控濃度可以獲得理想的鎮(zhèn)靜血藥濃度，從而獲得理想的鎮(zhèn)靜深度。

本研究NTI與Ramsay評分有良好的相關(guān)性，Ramsay評分為2～4時(shí)，NTI在88～60，因而認(rèn)為NTI低于60時(shí)，患者處于過度鎮(zhèn)靜。結(jié)果顯示，當(dāng)Ramsay評分為6的時(shí)候，患者已經(jīng)處于過度鎮(zhèn)靜的狀態(tài)，Narcotrend可以更加直觀的提示患者過度鎮(zhèn)靜的程度。

目前研究大都傾向于用腦電雙頻指數(shù)(BIS)這一指標(biāo)來替代Ramsay作為ICU鎮(zhèn)靜程度的評價(jià)，有研究表明：BIS指數(shù)是一種較好的客觀評價(jià)患者鎮(zhèn)靜深度的指標(biāo)[4]，然而BIS的一次性電極價(jià)格高昂，大大增加患者的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，且電極擺放有特殊要求，因此很難大批量推廣。而Narcotrend可以使用普通的心電極片和重復(fù)消毒的針式電極，成本幾乎可以忽略不計(jì)，而且電極位置不受限制。與BIS比較，BIS的數(shù)據(jù)反應(yīng)時(shí)間延遲為1～2 min，不能及時(shí)反映患者鎮(zhèn)靜深度的變化[5]，Narcotrend的計(jì)算時(shí)間僅為1 s，能夠快速反映患者鎮(zhèn)靜深度的變化；BIS值與肌電活動顯著相關(guān)，ICU的患者可能因肌電活動對BIS的影響降低了BIS值對患者真實(shí)鎮(zhèn)靜深度的判斷，而Narcotrend能更有效去除肌電活動的干擾[6]，因此我們認(rèn)為，Narcotrend在ICU用于鎮(zhèn)靜深度的評價(jià)比BIS更加優(yōu)越，值得推廣。

綜上所述，Narcotrend的分級在評價(jià)機(jī)械通氣患者丙泊酚靶控輸注鎮(zhèn)靜深度時(shí)具有良好的相關(guān)性、可控性，應(yīng)用Narcotrend作為鎮(zhèn)靜深度評價(jià)標(biāo)準(zhǔn)后可實(shí)現(xiàn)數(shù)字化的鎮(zhèn)靜監(jiān)控，更加準(zhǔn)確客觀地反映了機(jī)械通氣患者的鎮(zhèn)靜深度，減少過度鎮(zhèn)靜和非計(jì)劃拔管，大大減少護(hù)理的工作量，具有良好的臨床應(yīng)用前景。然而應(yīng)用Narcotrend作為鎮(zhèn)靜監(jiān)測是否能夠縮短機(jī)械通氣時(shí)間、改善患者預(yù)后、減少ICU停留時(shí)間，仍需要更大的樣本研究證實(shí)。

[1]賈 巍,陸翠玲.ICU機(jī)械通氣患者應(yīng)用鎮(zhèn)靜治療的安全護(hù)理[J].護(hù)理學(xué)雜志,2010,25(7):27-28.

[2]Ramsay MA,Savege TM,Simpson BR,et al.Controlled sedation with alphaxalone-alphadolone[J].1974,2(5920):656-659.

[3]Aitkenhead AR.Analgesia and sedation in intensive care[J].Br J Anaesth,1989,63(2):196-206.

[4]黃 絮,李 剛.腦電雙頻指數(shù)監(jiān)測在機(jī)械通氣患者鎮(zhèn)靜深度評價(jià)中的價(jià)值[J].中日友好醫(yī)院學(xué)報(bào),2010,24(3):145-147.

[5]馬朋林,趙金柱,蘇瑾文,等.腦電雙頻指數(shù)與鎮(zhèn)靜-躁動評分評價(jià)機(jī)械通氣患者鎮(zhèn)靜程度可靠性的比較研究[J].中國危重病急救醫(yī)學(xué),2006,18(6):323-326.

[6]李尚福,袁寶龍,黃文起,等.麻醉深度監(jiān)測儀Narcotrend臨床應(yīng)用及研究進(jìn)展[J].國際麻醉學(xué)與復(fù)蘇雜志,2009,30(6):565-568.

Correlation analysis of Narcotrend index and Ramsay during TCI of propofol in patients with mechanical ventilation.

WU Wen-juan,ZHANG Yin-ying.

Department of Intensive Care Unit,People's Hospital of Zhongshan City, Zhongshan 528403,Guangdong,CHINA

ObjectiveTo investigate the feasibility of using Narcotrend for digital monitoring the TCI of propofol for patients with mechanical ventilation in ICU.MethodsTwenty patients with mechanical ventilation in ICU were enrolled in this study.Propofol was administered by Grasby 3500 TCI system.The target concentration(Ct) of propofol was increased step by step with 0.5 μg/ml as the initial concentration until satisfactory sedation was achieved.The Narcotrend index was recorded and Ramsay sedation score was measured each time we changed Ct of 15 minutes.ResultsNarcotrend index decreased and Ramsay increased as the target effect-site concentration(Ct)of propofol increased step by step.There was a significant correlation between Narcotrend index and Ramsay,Narcotrend index and Ct,Ramsay and Ct(P＜0.01).ConclusionNarcotrend may be used for digital monitoring the TCI of propofol in patients with mechanical ventilation in ICU.

Narcotrend index(NTI);Ramsay;Target controlled infusion(TCI);Sedation;ICU

R605.97

A

1003—6350（2012）20—096—03

10.3969/j.issn.1003-6350.2012.20.042

2012-04-22)

吳文娟(1976—)，女，廣東省中山市人，,主管護(hù)師，本科。