劉 莉

（南京醫(yī)科大學(xué)附屬江蘇省口腔醫(yī)院麻醉科，南京 210029）

全身麻醉通常需要行經(jīng)口或經(jīng)鼻氣管插管，困難氣管插管的發(fā)生率為2%～3%，特別是口腔手術(shù)困難氣管插管的發(fā)生率更高[1]。因此，對(duì)經(jīng)口明視氣管插管難以順利進(jìn)行的患者，須行清醒氣管插管。清醒氣管插管不僅需要有完善的黏膜表面麻醉，而且更要求患者充分鎮(zhèn)靜、全身肌肉放松，這樣插管容易成功，也可以避免患者術(shù)后不愉快的回憶[2]。清醒氣管插管患者行表面麻醉聯(lián)合小劑量麻醉藥物是保證插管成功、預(yù)防氣道并發(fā)癥的有效方法。麻醉藥物右旋美托咪定是ɑ2受體激動(dòng)劑，具有鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛、抗焦慮及抗交感興奮的作用，且對(duì)呼吸系統(tǒng)的抑制輕微，可以用于清醒氣管插管[3]。本研究旨在觀察右旋美托咪定用于經(jīng)鼻盲探氣管插管的效果，為臨床右旋美托咪定的應(yīng)用提供參考。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象

選擇2011年1月至2012年2月在南京醫(yī)科大學(xué)附屬江蘇省口腔醫(yī)院擇期行口腔頜面外科手術(shù)全身麻醉的患者32例，男17例，女15例，年齡20～57（46±0.5）歲，身高 158～176（168±1.5）cm，體質(zhì)量 43～78（64±4）kg，ASAⅠ—Ⅱ級(jí)。 其中頭后仰活動(dòng)受限3例，張口受限20例，喉結(jié)過高7例，肥胖且頸粗短2例。將32例患者按隨機(jī)數(shù)字表法分為咪達(dá)唑侖復(fù)合芬太尼組 （A組）和右美托咪定組（B組），每組16例。2組年齡、性別、體質(zhì)量及身高等方面比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＞0.05）。

1.2 方法

1.2.1 麻醉方法

患者入手術(shù)室后，開放外周靜脈，局部麻醉下行左側(cè)橈動(dòng)脈穿刺置管監(jiān)測平均動(dòng)脈壓（MAP）。A組給予咪唑安定（江蘇恩華藥業(yè)股份有限公司，批號(hào)：20110302）0.05 mg·kg-1、芬太尼（宜昌人福藥業(yè)有限公司，批號(hào)：100305）1 μg·kg-1靜脈注射；B 組給予右旋美托咪定 （江蘇恒瑞醫(yī)藥股份有限公司，批號(hào)：10110434）1 μg·kg-110 min 內(nèi)靜脈注射，使患者達(dá)到意識(shí)淡漠、反應(yīng)遲鈍，但對(duì)命令性指令仍能作出正確反應(yīng)，并保持自主呼吸的狀態(tài)。術(shù)中常規(guī)進(jìn)行BP、HR、RR、SpO2的監(jiān)測。將2%利多卡因約2 mL在呼氣末、吸氣始經(jīng)環(huán)甲膜注入氣管內(nèi)，囑患者用力咳嗽，使局部麻醉藥在氣管內(nèi)盡量擴(kuò)散；采用1%丁卡因和麻黃堿對(duì)雙側(cè)鼻道進(jìn)行表面麻醉和收斂；采用2%的利多卡因噴霧咽喉部2～3次。

1.2.2 經(jīng)鼻盲探氣管插管

麻醉后采用盲探氣管插管裝置（上海市第九人民醫(yī)院麻醉科主任朱也森教授研制）經(jīng)鼻實(shí)施盲探氣管插管?；颊哳^部下墊一薄枕，操作者位于患者頭端。用石蠟油潤滑食管氣管引導(dǎo)管和光索，把食管氣管引導(dǎo)管經(jīng)鼻腔插入口咽腔，此時(shí)在導(dǎo)管上端可聽到氣流聲，繼續(xù)插入導(dǎo)管，直至導(dǎo)管進(jìn)入食道聽不到氣流聲，然后緩慢退管，微調(diào)導(dǎo)管的深度和左右方向直至管口聞及最強(qiáng)氣流聲，此時(shí)可認(rèn)為導(dǎo)管導(dǎo)氣孔正對(duì)準(zhǔn)聲門，固定導(dǎo)管位置，置入光索，當(dāng)光索頭端通過導(dǎo)管導(dǎo)氣孔時(shí)，在頸前部可見一明亮光點(diǎn)，調(diào)整光索位置，使光點(diǎn)居頸部正中，然后將光索向下推進(jìn)。若光點(diǎn)無阻力的沿著頸部正中向下移動(dòng)，則說明光索已進(jìn)入氣管；如光點(diǎn)在頸部正中并能向下推進(jìn)，但光點(diǎn)變暗，甚至看不到光點(diǎn)，則提示光索進(jìn)入食道，應(yīng)退出光索，調(diào)整光索或（和）食管氣管引導(dǎo)管的位置，直至光索進(jìn)入氣管。光索進(jìn)入氣管后，患者可出現(xiàn)輕微嗆咳，此時(shí)一手固定光索，一手拔去食管氣管引導(dǎo)管留置光索作氣管插管引導(dǎo)管芯，順勢插入氣管導(dǎo)管。插管完畢。

1.3 觀察項(xiàng)目

觀察2組患者入室時(shí)（T0）、盲探氣管插管操作過程中最大值（T1）和氣管導(dǎo)管置入即刻（T2）MAP和HR的變化，記錄整個(gè)操作過程中躁動(dòng)、嗆咳、呼吸抑制、心動(dòng)過速、心動(dòng)過緩的發(fā)生情況及血壓變化。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2 結(jié)果

2組患者均氣管插管成功，插管時(shí)間為10～40(15±5)min。B組T1、T2時(shí)的 MAP及HR均低于A組（均 P＜0.05），T0時(shí) MAP及 HR與 A組比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＞0.05）。見表1。B組整個(gè)操作過程中躁動(dòng)、嗆咳、呼吸抑制、心動(dòng)過速、高血壓發(fā)生率較A組顯著降低，心動(dòng)過緩發(fā)生率較A組顯著升高（均 P＜0.05）。 見表 2。

表1 2組患者各時(shí)點(diǎn)MAP和HR變化的比較 ±s

表1 2組患者各時(shí)點(diǎn)MAP和HR變化的比較 ±s

*P＜0.05與A組比較。

指標(biāo) 組別 n T0 T1 T2 MAP A 組 16 11.6±0.5 10.7±0.4 11.1±0.5 p/kPa B 組 16 11.5±0.9 9.3±0.8* 9.5±0.9*HR A 組 16 75.0±5.0 70.0±5.0 77.0±5.0 f/（次·min-1） B 組 16 74.0±8.0 62.0±4.0* 63.0±3.0*

表2 2組患者不良反應(yīng)發(fā)生情況的比較

3 討論

完善的鎮(zhèn)靜、充分的表面麻醉及潤滑導(dǎo)管等是盲探氣管插管中處理的關(guān)鍵，能減輕患者的恐懼不適，降低氣道和循環(huán)的反應(yīng)。而完善的鎮(zhèn)靜就需要尋找一種或幾種藥物聯(lián)合應(yīng)用來達(dá)到使患者在盲探氣管插管過程中安靜、無痛及心血管系統(tǒng)穩(wěn)定，且能耐受氣管導(dǎo)管插管帶來的不適，并能很好地配合醫(yī)師完成氣管插管過程。

新型高選擇性α2腎上腺能受體激動(dòng)劑右旋美托咪定，具有鎮(zhèn)靜、抗焦慮、鎮(zhèn)痛、抗交感、降低應(yīng)激反應(yīng)及穩(wěn)定血流動(dòng)力學(xué)的作用，對(duì)呼吸影響輕微，與其他鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛藥物聯(lián)合應(yīng)用具有良好的協(xié)同性，能明顯減少其他鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)靜藥物的用量，用于全身麻醉的手術(shù)患者氣管插管和機(jī)械通氣時(shí)的鎮(zhèn)靜作用具有獨(dú)特的優(yōu)勢[4]。本研究結(jié)果顯示：B組在抑制患者的躁動(dòng)、嗆咳、心動(dòng)過速、高血壓等方面較咪唑安定組有較強(qiáng)的優(yōu)勢，但心動(dòng)過緩的發(fā)生率較高，這與文獻(xiàn)[5-8]的研究一致。本研究的B組中有1例患者發(fā)生較嚴(yán)重的心動(dòng)過緩，心率曾一度降至43次·min-1，這提示大家，對(duì)于心率較慢的患者應(yīng)用時(shí)要特別小心，最好是不用。

綜上所述，右旋美托咪定有很好的鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛、抗焦慮及抑制交感活動(dòng)的作用，且無明顯的呼吸抑制，是一種很好的應(yīng)用于盲探氣管插管的藥物。

[1] 宋吉貴,古妙寧,袁雨龍,等.纖維插管鏡在困難氣管插管中的應(yīng)用[J].中華麻醉學(xué)雜志,2001,21（1）:39.

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