劉 慧 謝 明

南華大學附屬第一醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科，湖南衡陽 421001

腦梗死后出血轉(zhuǎn)化危險因素的相關性研究

劉 慧 謝 明

南華大學附屬第一醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科，湖南衡陽 421001

目的探討腦梗死后出血轉(zhuǎn)化與腦微出血及其他危險因素的相關性方法回顧性分析2009年10月～2011年12月，本院492例腦梗死患者的臨床資料，將其分為HT組（62例）和非HT組（430例），分析兩組中腦微出血（CMB）、抗凝治療、高血壓、大面積的梗死、年齡、吸煙、酗酒等指標是否有差異，從而確定HT與CMB等危險因素的相關性結果統(tǒng)計分析采用χ2檢驗，結果顯示梗死后出血轉(zhuǎn)化與CMB、高血壓、大面積梗死、溶栓抗凝治療有一定的相關性，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）,而與另外幾項危險因素：年齡、吸煙、酗酒HT組與非HT組間沒有較大差別，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）結論CMB、高血壓、大面積梗死、溶栓抗凝治療可能是梗死后出血轉(zhuǎn)化的危險因素。[關鍵詞]腦梗死；出血轉(zhuǎn)化；危險因素；相關性研究

腦梗死出血性轉(zhuǎn)化（hemorrhagic transformation，HT）是指急性腦梗死后在腦梗死區(qū)內(nèi)繼發(fā)性腦出血[1]，是腦梗死急性期常見并發(fā)癥，其出血程度從少量點狀出血到腦實質(zhì)血腫不等。目前認為腦梗死后出血性轉(zhuǎn)化主要的發(fā)病機制是由于血-腦屏障的破壞及缺血-再灌注損傷[2]，從治療方法來講，溶栓治療至今被認為是急性腦梗死的有效治療方法，但溶栓可能導致缺血-再灌注損傷，從而增加腦梗死后出血轉(zhuǎn)化的風險，一旦HT發(fā)生就有可能導致腦梗死患者病情惡化，影響治療效果及預后，增加病死率。但對于合并腦微出血（cerebralmicrobleed，CMB）的急性腦梗死患者而言，溶栓治療是否會增加HT的風險，目前國內(nèi)外尚無統(tǒng)一定論。因此，腦梗死后出血轉(zhuǎn)化與腦微出血及其他危險因素的相關性研究已引起國內(nèi)外學者的廣泛重視，本文對2009年10月～2011年12月，本院住院的492例腦梗死患者的臨床資料進行回顧性分析，探討腦梗死后出血轉(zhuǎn)化的相關危險因素。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇本院2009年10月～2011年12月住院腦梗死患者492例，其中，男 291例，女 201例，年齡 57.2～79.5歲，平均67.8歲。根據(jù)是否發(fā)生更死后出血轉(zhuǎn)化將所有病例分為HT組和非HT組，HT組患者62例，年齡68.6～79.5歲，檢出時間 2～12 d；非 HT 組患者 430例，年齡 57.2～78.0歲。

1.2 入選與排除標準

所有入選者均符合全國第四屆腦血管病學術會議制定的診斷標準，且發(fā)病10 d內(nèi)經(jīng)頭顱MRI或CT證實；發(fā)病在15 d以內(nèi)。排除標準：排除嚴重肝腎功能不良或有明顯凝血功能異常的患者，排除腦出血并經(jīng)過影像學檢查核實的患者。

1.3 方法

1.3.1 治療方法

腦梗死患者一經(jīng)MRI或CT確診為腦梗死后出血轉(zhuǎn)化，立即停止使用抗血小板聚集、溶纖、擴血管等溶栓藥物，同時密切監(jiān)測血壓、血糖，以及各項生命體征，并根據(jù)個體化治療原則，給予不同患者適當?shù)膶ΠY治療。

1.3.2 研究方法

1.3.2.1 危險因素定義 年齡（＞60歲）；CMB（在MRI檢查時表現(xiàn)為T2加權相，尤其是梯度回波T24加 （gradient-echoT2+weighted，GRE.T2 J2 直徑介于 2～10 mm、小灶、圓形、斑點狀的低信號或信號缺失）；吸煙史 （吸煙＞5支/d，時間2年以上）；高血壓（>180/100 mm Hg，1mm Hg=0.133 kPa 或服用降壓藥）；飲酒史（長期飲用白酒，持續(xù)5年以上）；梗死面積：根據(jù)影像學檢查分為大、中、小3個層次，小梗死面積為（≤1.5cm2）、中梗死面積（1.6～3.0 cm2并累及1個解剖部位的小血管供血區(qū)）、大梗死面積（＞3 cm2，并累及2個及以上解剖部位的大血管主干供血區(qū)），其中將大面積梗死視為危險因素；治療方法：經(jīng)過肝素、華法林行抗凝治療或尿激酶等行溶栓治療。

1.3.2.2 分組 根據(jù)是否出現(xiàn)梗死后出血轉(zhuǎn)化將所有病例分為HT組和非HT組，并比較兩組患者CMB、年齡、吸煙、酗酒、24 h平均血壓、血糖、梗死面積、入院后溶栓、抗血小板治療等危險因素與梗死后轉(zhuǎn)化間差異是否有統(tǒng)計學意義。

1.4 統(tǒng)計學處理

采用SPSS 12.00統(tǒng)計軟件對數(shù)據(jù)進行分析，計數(shù)資料用百分率表示，組間比較采用χ2檢驗，P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

通過卡方檢驗比較梗死后出血轉(zhuǎn)化組和非出血轉(zhuǎn)化組間各項危險因素，結果顯示梗死后出血轉(zhuǎn)化與CMB、血壓、大面積梗死、溶栓治療、抗凝治療有一定的相關性，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），而與另外幾項危險因素：年齡、吸煙、酗酒HT組與非HT組間，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。具體見表1。

3 討論

出血性轉(zhuǎn)化是急性腦梗死的常見并發(fā)癥，以前由于診斷技術滯后，較多HT的確診都是待尸檢病理診斷，然而近年來隨著影像學技術的不斷發(fā)展，CT或MRI普及應用，腦梗死后出血轉(zhuǎn)化的臨床診斷率得到了大大提高。在保持血管壁完整性方面血-腦屏障和細胞外基質(zhì)（基底層）具有顯著的作用[3]，然而伴隨著血-腦屏障通透性增高以及完整性的破壞，血液或血細胞從血管壁滲出，從而引起出血性轉(zhuǎn)化的發(fā)生，這是出血性轉(zhuǎn)化發(fā)生的重要機制。

在本研究中所列出的危險因素與腦梗死出血轉(zhuǎn)化間的相關性不一，其中，CMB與梗死面積與HT的相關性最大。CMB的發(fā)生機制尚未明確，其主要病理改變?yōu)槟X小血管周圍含鐵血黃素或吞噬有含鐵血黃素的單核細胞沉積，影像學檢查表現(xiàn)為直徑2～5 mm的圓形或橢圓形信號丟失區(qū)域，周圍無水腫，可揭示顱內(nèi)微小血管病變的范圍和嚴重程度，過去有研究報道CMB是腦梗死患者發(fā)病后發(fā)生出血轉(zhuǎn)化及溶栓后出現(xiàn)出血并發(fā)癥的主要危險因素[4]，本研究結果也支持以上觀點。有報道大面積腦梗死是梗死后出血最危險的因素之一，大面積梗死的患者較小面積梗死患者而言HT的發(fā)生率是其12倍[5]。大面積梗死導致出血轉(zhuǎn)化的機制可能是由于大面積腦梗死后出現(xiàn)較大面積的腦水腫，會對周圍毛細血管產(chǎn)生壓迫作用，當恢復再灌注時，由于側支循環(huán)開放，可引起血管破裂，導致梗死灶內(nèi)點片狀的出血。由于HT的檢測一般是在1周以內(nèi)通過影像學檢查，所以只要出現(xiàn)大面積梗死的患者，在治療時都應該謹慎使用溶栓藥物，本研究結果也顯示了溶栓藥物也可能是導致HT一個危險因素，同時不論有無臨床癥狀的加重，都必須于發(fā)病1周左右復查頭部CT或MRI，以排除HT的發(fā)生。溶栓是否是HT發(fā)生的危險因素，目前尚無統(tǒng)一定論，但有報道在靜脈溶栓后3個月內(nèi)，發(fā)生出血轉(zhuǎn)化的概率明顯增加[6]。的發(fā)生同時在本研究結果中顯示年齡、吸煙、酗酒與HT的發(fā)生沒有明顯的相關性，可能主要原因也是研究對象為腦梗死患者基本都是老年人，大多生活習慣都歸于比較健康，所以HT組與非HT組間沒有太大差別。

表1 相關因素與HT的關系[n（%）]

總之，對于腦梗死患者來說，溶栓、抗凝、降脂等治療是目前缺血性腦血管病的標準化治療和主要的二級預防措施，而這些因素都有可能是導致腦梗死后出血轉(zhuǎn)化的危險因素，因此尋找預測出血風險的指標對于選擇有效的治療方法，提高腦梗死患者的臨床治療效果，避免其他并發(fā)癥的發(fā)生具有極其重要的意義。

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Correlative study of risk factors for hemorrhagic transformation after cerebral infarction

LIU HuiXIE Ming

Department of Neurology,the First Hospital Affiliated to Nanhua University,Hengyang 421001,China

ObjectiveTo investigate the relationship between hemorrhagic transformation(HT)after acute ischemic infarction and cerebral micro bleeds(CMB)or other related risk factors.MethodsFour hundred and ninety-two cases with acute infarction from October 2009 to December2011 in our hospital were divided into HT and non-HT groups,The differences of CMB,anticoagulant therapy,hypertension,a large area of infarction,age,smoking,alcoholism and other indicators were analysed in both groups,so that the correlation between these risk factors with HT could be determined.ResultsX-test results showed that the HT group was correlation with the CMB,high pressure,a large area of infarction,thrombolytic and anticoagulant therapy(P＜0.05),while there was little differences between the HT group and the non-HT group in the following indicators:age,smoking,alcoholism (P＞0.05).ConclusionCMB,high pressure,a large area of infarction,thrombolytic anticoagulant therapy are possible risk factors of HT after acute ischemic infarction.

Cute ischemic infarction;Hemorrhage transformation(HT);Risk factor;Orrelative study

R743

A

1674-4721（2012）10（c）-0053-02

2012-07-04 本文編輯：林利利）