葉 青，侯 曉，張福霞，蔚方燕

(山東中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院婦科，濟(jì)南 250011)

子宮腺肌病發(fā)病相關(guān)因素及中醫(yī)證候探討*

葉 青，侯 曉，張福霞，蔚方燕

(山東中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院婦科，濟(jì)南 250011)

目的:探討子宮腺肌病發(fā)病相關(guān)因素、中醫(yī)證候分布及易感體制。方法:對(duì)2007～2010年在我院就診的子宮腺肌病患者350例及健康女性350例的臨床資料進(jìn)行回顧性分析。結(jié)果:本調(diào)查提示子宮腺肌病好發(fā)于30歲～44歲婦女占78%;宮腔操作史、經(jīng)期長(zhǎng)短、避孕措施、妊娠次數(shù)、原發(fā)性痛經(jīng)史、職業(yè)分布及情志變化等是子宮腺肌病發(fā)病的危險(xiǎn)因素;氣滯血瘀證是子宮腺肌病最普遍最多見(jiàn)的中醫(yī)證候;以瘀血質(zhì)最多占子宮腺肌病調(diào)查人數(shù)的34．7%。結(jié)論:當(dāng)前開(kāi)展子宮腺肌病發(fā)病相關(guān)因素、中醫(yī)證候分布特點(diǎn)的流調(diào)工作對(duì)指導(dǎo)臨床有一定實(shí)際意義。

子宮腺肌病;發(fā)病相關(guān)因素;證候分布;體質(zhì)因素

子宮腺肌病(adenomyosis，AD)是指子宮內(nèi)膜腺體和間質(zhì)存在于子宮肌層中，伴隨周圍肌層細(xì)胞的代償性肥大和增生［1］。子宮腺肌病多發(fā)于生育期女性，且近年來(lái)有明顯上升趨勢(shì)，成為婦科的多發(fā)病和常見(jiàn)病，嚴(yán)重影響婦女的生殖與健康。本研究旨在探索子宮腺肌病發(fā)病相關(guān)因素、中醫(yī)證候分布規(guī)律、體質(zhì)因素，以期為建立相對(duì)客觀性、適用性的證候診斷標(biāo)準(zhǔn)奠定基礎(chǔ)，以指導(dǎo)子宮腺肌病的中醫(yī)藥臨床治療。

1 資料與方法

1．1 一般資料

病例組來(lái)源于2007年3月至2010年3月在山東中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院婦科門診就診的子宮腺肌病患者350例。對(duì)照組主要來(lái)源于陪同患者就診的女性親屬或朋友共350例。

1．2 入選標(biāo)準(zhǔn)

西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn):參照中華人民共和國(guó)衛(wèi)生部頒布的《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則》(1993年版)［2］、《婦產(chǎn)科學(xué)》［3］并結(jié)合子宮腺肌病臨床擬定。

1．3 中醫(yī)辨證標(biāo)準(zhǔn)

參照新世紀(jì)教材《中醫(yī)婦科學(xué)》［4］及《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則》［5］中《中藥新藥治療盆腔子宮內(nèi)膜異位癥的臨床研究指導(dǎo)原則》，查閱相關(guān)文獻(xiàn)、古醫(yī)籍并結(jié)合臨床擬定。

1．4 納入標(biāo)準(zhǔn)

(1)病例組納入標(biāo)準(zhǔn):符合子宮腺肌病西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)者;(2)對(duì)照組納入標(biāo)準(zhǔn):按照病例-對(duì)照原則［6］，對(duì)照組選擇與患者同地區(qū)、同民族、同種族的健康婦女;(3)無(wú)認(rèn)知及智力障礙;(4)知情同意且自愿參與該調(diào)查并能如實(shí)回答調(diào)查問(wèn)卷者。

1．5 排除標(biāo)準(zhǔn)

(1)不符合納入標(biāo)準(zhǔn)者;(2)妊娠或哺乳期等特殊生理時(shí)期婦女;(3)患有精神疾病不能對(duì)自身狀況進(jìn)行評(píng)價(jià)者;(4)合并嚴(yán)重的心腦血管、內(nèi)分泌系統(tǒng)等原發(fā)性疾病者;(5)臨床病例資料不全者;(6)依從性差不愿配合調(diào)查者。凡符合上述1項(xiàng)即排除。

1．6 方法

對(duì)以上700例均進(jìn)行回顧性調(diào)查分析，詳細(xì)記錄各項(xiàng)臨床資料并填寫統(tǒng)一調(diào)查表。調(diào)查表分為病例組及對(duì)照組，其內(nèi)容包括一般情況、既往月經(jīng)與生殖活動(dòng)、患病情況、既往個(gè)人史、中醫(yī)辨證分型及體質(zhì)類型判定表。

1．7 數(shù)據(jù)錄入及統(tǒng)計(jì)分析

對(duì)調(diào)查資料進(jìn)行分類并建立Excel數(shù)據(jù)庫(kù)，將數(shù)據(jù)庫(kù)轉(zhuǎn)入SPSS16．0軟件包進(jìn)行數(shù)據(jù)的管理和統(tǒng)計(jì)。對(duì)于子宮腺肌病發(fā)病相關(guān)因素的統(tǒng)計(jì)，采用Logistic回歸分析，以確定子宮腺肌病發(fā)病的危險(xiǎn)因素和保護(hù)因素;對(duì)子宮腺肌病中醫(yī)證候的統(tǒng)計(jì)，是以子宮腺肌病患者的癥狀作為自變量進(jìn)行樣本聚類分析，并歸納中醫(yī)證候;將中醫(yī)體質(zhì)類型在2組中所占比例進(jìn)行分析，行卡方檢驗(yàn)，總結(jié)子宮腺肌病發(fā)病的易感體質(zhì)。

2 結(jié)果

2．1 子宮腺肌病發(fā)病相關(guān)因素

表1顯示，采用 Logistic回歸分析，因變量 Y為是否患子宮腺肌病(0=未患子宮腺肌病，1=患子宮腺肌病)，月經(jīng)情況、職業(yè)、宮腔操作史、流產(chǎn)次數(shù)、避孕方式、妊娠次數(shù)、生活壓力為自變量，納入Binary Logistic回歸模型，采用Forward Stepwise法進(jìn)行Logistic回歸分析。

研究發(fā)現(xiàn)，子宮腺肌病的發(fā)病相關(guān)因素有職業(yè)分布、月經(jīng)周期、經(jīng)期、經(jīng)量、原發(fā)性痛經(jīng)病史、妊娠次數(shù)、避孕方式、宮腔操作史、子宮肌瘤病史及情志異常等。宮腔操作史、經(jīng)期長(zhǎng)短、避孕措施、妊娠次數(shù)、原發(fā)性痛經(jīng)史、職業(yè)分布、子宮肌瘤、乳腺增生、經(jīng)量以及情志變化 OR值均 ＞1，說(shuō)明這10個(gè)因素是子宮腺肌病的危險(xiǎn)因素;而月經(jīng)后期(含閉經(jīng))的OR值＜1，說(shuō)明是子宮腺肌病的保護(hù)因素。

表1 子宮腺肌病患病相關(guān)因素的Logistic回歸分析結(jié)果

2．2 證候分布研究

表2顯示，通過(guò)對(duì)子宮腺肌病患者進(jìn)行診察，探求其中醫(yī)證候分布特點(diǎn)，為子宮腺肌病辨證的規(guī)范化提供依據(jù)。將病例組350例患者的癥狀為變量進(jìn)行0、1變換處理，使不同的變量具有相同的量綱，輸入SPSS16．0軟件包建立數(shù)據(jù)包，選用樣本聚類分析進(jìn)行分析。

表2 聚類后證候分布

由上表可知，氣滯血瘀證較多見(jiàn)占30．00%，其次為腎虛血瘀證占17.43%，熱蘊(yùn)血瘀證占16.86%，氣虛血瘀證占 13.71%，痰瘀互結(jié)證占12.00%，寒凝血瘀證占10.00%。

2.3 體質(zhì)因素研究

研究表明［7～9］，王琦等編制的中醫(yī)體質(zhì)量表可以有效地判別不同的中醫(yī)體質(zhì)類型，具有較好的區(qū)分效度和再現(xiàn)性。在該體質(zhì)量表的基礎(chǔ)上形成的《中醫(yī)體質(zhì)分類判定標(biāo)準(zhǔn)》已成為中華中醫(yī)藥學(xué)會(huì)標(biāo)準(zhǔn)，得到廣泛應(yīng)用。本研究所用《體質(zhì)類型判定表》正是據(jù)其而制定。

本次調(diào)查結(jié)果顯示，子宮腺肌病組以瘀血質(zhì)最多，占子宮腺肌病調(diào)查人數(shù)的34.7%，其次為氣郁質(zhì)占17.3%，氣虛質(zhì)15.3%，濕熱質(zhì)9.3%。

2.4 患病年齡

＜25歲7例占2.00%，25歲 ～29歲30例占8.67%，30歲 ～34歲75例占21.33%，35歲 ～39歲119例占34.00%，40歲 ～44歲79例占22.67%，45歲～49歲33例占9.33%，50歲以上7例。平均年齡為36.79歲，其中發(fā)病年齡最小者為23歲，年齡最大者為54歲，高發(fā)年齡段是30歲 ～44歲，該年齡段病例數(shù)占病例組總數(shù)的78.00%。

表3 組間體質(zhì)類型占有率比較

2.5 飲食

2組調(diào)查對(duì)象在飲食方面比較，均以無(wú)特殊飲食偏好為主，病例組占42.57%，對(duì)照組占52.57%;病例組飲食偏辣者49例，多于對(duì)照組22例，組間比較P＜0.05，有顯著性差異;病例組飲食偏生冷者39例明顯多于對(duì)照組14例，組間比較 P＜0.01，有非常顯著性差異;而飲食偏甜者病例組(7.14.0%)明顯少于對(duì)照組(14.57%)，2組比較 P＜0.01，有非常顯著性差異。

3 討論

3．1 子宮腺肌病發(fā)病相關(guān)因素

本調(diào)查通過(guò)對(duì)可能影響子宮腺肌病發(fā)病的相關(guān)因素進(jìn)行研究，發(fā)現(xiàn)宮腔操作次數(shù)多、妊娠次數(shù)多、IUD避孕、有原發(fā)性痛經(jīng)及子宮肌瘤史、乳腺增生、經(jīng)量多、經(jīng)期延長(zhǎng)、情志改變及從事腦力勞動(dòng)與子宮腺肌病發(fā)病呈正相關(guān)，是該病發(fā)病的危險(xiǎn)因素，月經(jīng)后期及閉經(jīng)者為保護(hù)性因素。這可能與多次妊娠、宮腔手術(shù)及宮內(nèi)節(jié)育器使用不當(dāng)造成子宮內(nèi)膜及淺肌層的損傷，使正常子宮內(nèi)膜向子宮肌層生長(zhǎng)有關(guān)。目前普遍認(rèn)為，高雌激素水平誘發(fā)子宮腺肌病的機(jī)制，可能是通過(guò)它引起的高催乳素途徑，或與雌激素刺激子宮內(nèi)膜過(guò)度生長(zhǎng)有關(guān)。本次調(diào)查結(jié)果顯示，有子宮肌瘤史、經(jīng)量多、經(jīng)期延長(zhǎng)是子宮腺肌病發(fā)病的危險(xiǎn)因素，證實(shí)了上述觀點(diǎn)。因此，積極治療原發(fā)性痛經(jīng)及月經(jīng)異常，采取合理避孕措施，避免不必要的宮腔操作，調(diào)暢情志等都有利于防止該病的發(fā)生。

3．2 中醫(yī)證候分布

通過(guò)臨床調(diào)查研究可看出，血瘀貫穿于子宮腺肌病發(fā)病始終，瘀血阻滯沖任、胞宮是本病的基本病機(jī)。本研究調(diào)查發(fā)現(xiàn)，氣滯血瘀證患者共105例占總數(shù)的30%，是子宮腺肌病最普遍最多見(jiàn)的中醫(yī)證候。病史中的流產(chǎn)、清宮、診刮等宮腔手術(shù)損傷脈絡(luò)，則是離經(jīng)之血客于胞宮、胞絡(luò)，導(dǎo)致血瘀的常見(jiàn)原因，而患者素性抑郁或經(jīng)期情志不舒，則是致肝氣郁結(jié)、氣滯血瘀的直接原因。同時(shí)，氣滯血瘀久乃郁而化熱，可導(dǎo)致熱蘊(yùn)血瘀證。日久正氣耗傷，可致氣虛兼證的出現(xiàn)。若氣虛及陽(yáng)、陽(yáng)虛寒凝，可出現(xiàn)氣滯血瘀兼陽(yáng)虛寒凝的病理變化。氣滯則津液輸布不利，水濕不化，聚濕為痰，可有氣滯痰阻血瘀的病理變化。因此，氣滯血瘀證又是其他類型血瘀證的基礎(chǔ)。離經(jīng)之血蓄積于胞宮，或兼氣滯，或血瘀日久化熱，血瘀、氣滯、痰濕之間互為影響，終致膠結(jié)不解、瘀結(jié)日久而發(fā)為本病。病情纏綿日久難愈，耗傷氣血，氣虛運(yùn)血無(wú)力，又可進(jìn)一步加重血瘀。

總之，從疾病的發(fā)展過(guò)程來(lái)看，血瘀病機(jī)貫穿于始終，伴見(jiàn)其他多種證候，而臨床中各個(gè)證候之間是相互聯(lián)系的，隨著病情的進(jìn)展，彼此間可相互影響、相互轉(zhuǎn)化。瘀血一旦形成，反果為因，形成惡性循環(huán)，導(dǎo)致諸多癥狀的出現(xiàn)。

3．3 易感體質(zhì)

筆者經(jīng)過(guò)多年臨床觀察研究認(rèn)為，血瘀氣滯、痰郁互結(jié)、兼夾氣虛為本病的主要病機(jī)，血瘀、氣滯、痰濕之間互為影響，終致膠結(jié)不解，瘀結(jié)日久而為本病。中醫(yī)學(xué)認(rèn)為“陰平陽(yáng)秘，精神乃治”，說(shuō)明正常體質(zhì)處于陰陽(yáng)消長(zhǎng)的動(dòng)態(tài)平衡，是健康的標(biāo)志。若先天稟賦不足、生理機(jī)能衰退或后天因素的影響，不同個(gè)體的陰陽(yáng)有所偏虧偏亢，這種生理狀態(tài)下體質(zhì)的陰陽(yáng)偏頗，加之致病因素的刺激，易致疾病的發(fā)生。在本次調(diào)查中，病例組以瘀血質(zhì)最多，占子宮腺肌病調(diào)查人數(shù)的34．7%，且多數(shù)患者曾有人流或?qū)m腔手術(shù)史，這些手術(shù)操作可直接傷及胞宮、胞絡(luò)，導(dǎo)致胞宮、沖任氣血不暢，滯而為瘀。另外在調(diào)查中發(fā)現(xiàn)，子宮腺肌病患者中有經(jīng)期性交、經(jīng)期劇烈運(yùn)動(dòng)等經(jīng)期不當(dāng)行為居多，這些經(jīng)期不當(dāng)行為均可導(dǎo)致“離經(jīng)之血”停而為瘀，漸成瘀血體質(zhì)。有的患者因?yàn)榧膊《l(fā)生體質(zhì)的改變，而由于特殊體質(zhì)的作用，又會(huì)對(duì)疾病的傳變和疾病的治療產(chǎn)生相應(yīng)的影響［10］。中醫(yī)體質(zhì)學(xué)認(rèn)為體質(zhì)具有可調(diào)性，故可通過(guò)調(diào)整體質(zhì)偏頗來(lái)預(yù)防子宮腺肌病的發(fā)生，并指導(dǎo)臨床辨證論治，具有重要的醫(yī)學(xué)價(jià)值。

3．4 發(fā)病年齡

在本次調(diào)查中，發(fā)病年齡最小者為23歲，平均年齡為36．79歲;高發(fā)年齡段是30歲 ～44歲，該年齡段病例數(shù)占病例組總數(shù)的 78．00%。魏芳［11］在對(duì)經(jīng)手術(shù)及病理確認(rèn)的345例子宮腺肌病(瘤)進(jìn)行臨床分析發(fā)現(xiàn)，其年齡分布為25歲～67歲，以40歲～49歲為高發(fā)占57．7%。提示子宮腺肌病發(fā)病呈年輕化趨勢(shì)，這可能與現(xiàn)代婦女醫(yī)療保健意識(shí)的加強(qiáng)、對(duì)疼痛比較敏感、及時(shí)求醫(yī)并增加發(fā)現(xiàn)子宮腺肌病的機(jī)會(huì)有關(guān)，也可能與人工流產(chǎn)、宮腔鏡等宮腔手術(shù)的廣泛實(shí)施有關(guān)。

3．5 飲食

本次調(diào)查中，嗜食辛辣食物患者的構(gòu)成(14.00%)高于對(duì)照組(6．29%)，這可能與經(jīng)期辛辣飲食刺激子宮收縮、增加經(jīng)血倒流機(jī)會(huì)有關(guān);喜食生冷者病例組為39例，高于對(duì)照組的14例，差異有非常顯著性，考慮長(zhǎng)期飲食不節(jié)、貪食生冷食物、寒性收引凝滯、阻礙氣機(jī)、血受寒則凝，經(jīng)脈氣血為寒邪所凝閉阻滯、泣而不行，久而成瘀，從而促進(jìn)了子宮腺肌病的發(fā)生;喜食甜食患者的構(gòu)成明顯低于對(duì)照組，可認(rèn)為適當(dāng)進(jìn)食甜食能夠舒暢情志，對(duì)子宮腺肌病的發(fā)生具有保護(hù)作用。但飲食失節(jié)、嗜食甘膩之品，易致脾胃受損、脾失健運(yùn)、聚濕生痰、阻于經(jīng)脈，血滯成瘀，故不提倡過(guò)度嗜食甜膩之品。

以上調(diào)查結(jié)果顯示，宮腔操作史、避孕方式、職業(yè)分布、原發(fā)性痛經(jīng)病史、妊娠次數(shù)等是子宮腺肌病發(fā)病的相關(guān)因素;氣滯血瘀證是子宮腺肌病最普遍最多見(jiàn)的中醫(yī)證候;瘀血質(zhì)是子宮腺肌病的首要易感體質(zhì)，30歲～44歲是本病的高發(fā)年齡段，飲食長(zhǎng)期偏辣及生冷是子宮腺肌病發(fā)病的危險(xiǎn)因素。以上調(diào)查結(jié)果為闡明子宮腺肌病的病因、制定相應(yīng)的干預(yù)措施提供了科學(xué)的理論依據(jù)，對(duì)該病的防治有重要的參考價(jià)值。

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R271．9

A

1006-3250(2012)02-0139-03

山東省科技攻關(guān)計(jì)劃項(xiàng)目(2009GG10002067)

葉 青，山東中醫(yī)藥大學(xué)，從事中醫(yī)臨床與研究。

2011-07-24