鄭秀英，呂杰強，蔡珠華，李強，潘升華

（1.溫州醫(yī)學(xué)院附屬第三醫(yī)院 婦產(chǎn)科，浙江 溫州 325200；2.溫州醫(yī)學(xué)院附屬第二醫(yī)院 婦產(chǎn)科，浙江 溫州 325027）

子宮內(nèi)膜增生癥是婦科常見病，它的發(fā)生與子宮內(nèi)膜受雌激素持續(xù)刺激而無孕酮拮抗有關(guān)，常發(fā)生于絕經(jīng)過渡期女性，其突出的臨床癥狀為月經(jīng)異常，常表現(xiàn)為無排卵性功能失調(diào)性子宮出血，并有子宮內(nèi)膜癌變傾向。傳統(tǒng)的治療方法是口服人工合成的孕激素，但是孕激素治療用藥時間長，常常出現(xiàn)不良反應(yīng)，患者耐受性和依從性差，停藥后容易復(fù)發(fā)，導(dǎo)致不少病例選擇子宮內(nèi)膜去除術(shù)甚至全子宮切除術(shù)。而子宮切除術(shù)不適合有生育要求的婦女。國外嘗試將曼月樂（左炔諾孕酮宮內(nèi)緩釋系統(tǒng)，LNG-IUS）用于子宮內(nèi)膜病變的治療，取得較好的效果，國內(nèi)亦有報道[1]。我院從2004年起用曼月樂治療子宮內(nèi)膜增生癥，取得較好療效，現(xiàn)報告如下。

1 資料和方法

1.1 研究對象 選擇我院2008年1月-2010年2月因不規(guī)則陰道出血在婦科門診就診的患者共40例，年齡28～55歲，平均（40.74±6.67）歲，體質(zhì)量（46.49±2.45）kg，體質(zhì)量指數(shù)（BMI）為（22.0±1.5）kg/m2。40例均經(jīng)病理診斷為子宮內(nèi)膜增生，其中子宮內(nèi)膜簡單性增生20例，復(fù)雜性增生20例，2例為不孕患者。放置曼月樂前3個月均未接受過內(nèi)分泌治療，并排除乳腺疾病、凝血功能異常及其他婦科合并癥，無內(nèi)外科嚴重并發(fā)癥及置宮內(nèi)節(jié)育器（IUD）禁忌證。

1.2 試劑 抗Ki-67兔多克隆抗體H-300（貨號：SC-15402），抗Bax兔多克隆抗體P-19（貨號：SC-526），抗Bcl-2兔多克隆抗體C-21（貨號：SC-783），抗孕激素受體（PR）兔多克隆抗體C-19（貨號：SC-538），以上試劑均購自Santa Cruz公司?？勾萍に厥荏w（ER）兔單克隆抗體（貨號：ab16660，abcam公司），HRP標(biāo)記的羊抗兔二抗（solarbio公司），免疫組化試劑盒購自上海西唐生物技術(shù)公司。

1.3 方法

1.3.1 曼月樂放置：經(jīng)充分咨詢，患者知情選擇并簽署同意書。在放置曼月樂前均行陰道超聲、宮腔鏡檢查及診斷性刮宮術(shù)。40例患者均在月經(jīng)周期的4～7 d由同一名醫(yī)生放置，置環(huán)順利。

1.3.2 隨訪及觀察指標(biāo)：分別于放置曼月樂后第3個月、第6個月、第12個月月經(jīng)周期的卵泡期隨診，觀察陰道流血情況及性激素水平。月經(jīng)評分采用月經(jīng)失血圖（pictorial blood loss assessment chart，PBAC）法[2]，每月評分超過100視為月經(jīng)量＞80 mL，可診斷為月經(jīng)量過多。性激素測定：選擇卵泡期抽取靜脈血10 mL，采用放射免疫法測定血清中卵泡刺激素（FSH）、黃體生成素（LH）、雌二醇水平（E2）。

1.3.3 免疫組化染色：曼月樂放置后12個月再次于卵泡期行宮腔鏡檢查并行診斷性刮宮，同時取子宮內(nèi)膜送病理檢查及行免疫組化法測定。

染色方法：子宮內(nèi)膜組織采用10%甲醛固定，石蠟包埋。將組織切片放在60 ℃恒溫箱中烘烤30 min后進行脫蠟、水化處理，采用鏈霉親和素-生物素（SP）法分別對ER、PR、Ki-67與Bcl-2、Bax進行免疫組化半定量分析。ER、PR、Bcl-2、Bax采用0.01 mol/L檸檬酸鹽緩沖液pH 6.0進行抗原修復(fù)，Ki-67采用0.01 mol/L EDTA緩沖液pH 8.0進行抗原修復(fù)。

結(jié)果判定：采用雙盲法，每張切片觀察5個高倍鏡視野（×400），每個視野觀察200個細胞，取其平均值即為每張切片的觀察結(jié)果。ER、PR、Ki-67陽性表達為細胞核呈黃色或棕黃色著色，Bcl-2、Bax陽性表達為細胞質(zhì)呈黃色或棕黃色著色。根據(jù)細胞染色密度及強度分為4個等級：0=陽性細胞＜10%或不染色；1=陽性細胞10%～30%，淺黃色；2=陽性細胞31%～70%，深黃色；3=陽性細胞＞70%，棕色或深棕色。免疫組化結(jié)果采用簡單積分法進行半定量分析，即將陽性細胞數(shù)百分比和著色強度兩項評分的乘積進行統(tǒng)計學(xué)分析[3]。

1.4 統(tǒng)計學(xué)處理方法 用SPSS13.0軟件進行統(tǒng)計，計量資料采用t檢驗，均數(shù)以±s表示。

2 結(jié)果

2.1 月經(jīng)量PBAC評分、性激素的改變 40例均按期隨訪，無曼月樂下移情況。40例患者均在置曼月樂后第1個月月經(jīng)量即開始減少，放置前月經(jīng)PBAC評分為210.1±44.96，放置第3個月、第6個月及第12個月月經(jīng)PBAC評分分別為51.08±12.03、21.83±10.06及8.25±2.99，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.01）。放置曼月樂后所有患者的性激素水平（LH、FSH、E2）測定結(jié)果均在正常范圍之內(nèi)。

2.2 子宮內(nèi)膜病理學(xué)改變 宮腔鏡下觀察增生過長的子宮內(nèi)膜鏡下表現(xiàn)為子宮內(nèi)膜局灶性或普遍性增厚、水腫，伴有息肉樣改變或息肉形成，有時內(nèi)膜極度肥厚呈腦回樣改變。置環(huán)12個月觀察，所有病例子宮內(nèi)膜增生過長全部消失，間質(zhì)呈現(xiàn)明顯的蛻膜樣變，子宮內(nèi)膜保持菲薄狀態(tài)。20例診斷為單純性增生患者，有13例內(nèi)膜呈蛻膜樣改變，5例呈分泌期內(nèi)膜，2例未能刮到內(nèi)膜。20例診斷為復(fù)雜性增生過長的患者，14例內(nèi)膜呈蛻膜樣改變，4例呈分泌期內(nèi)膜，其余2例無明顯內(nèi)膜組織刮出。

2.3 子宮內(nèi)膜免疫組化染色結(jié)果 使用曼月樂12個月后，子宮內(nèi)膜組織ER、PR、Ki-67表達較使用前明顯降低；Bcl-2腺體中表達明顯下降，間質(zhì)中表達明顯升高，Bax表達較使用前明顯增高（P＜0.01），詳見表1及圖1-5。

2.4 不良反應(yīng)情況 多數(shù)患者表現(xiàn)為不規(guī)則陰道少量流血，5例繼發(fā)閉經(jīng)，3例出現(xiàn)乳房脹痛，1例出現(xiàn)下腹不適感，2個月后消失。研究過程中未發(fā)現(xiàn)其他明顯不適。

表1 ER、PR、Bcl-2、Bax、Ki-67免疫組化分析結(jié)果（n=40，±s）

表1 ER、PR、Bcl-2、Bax、Ki-67免疫組化分析結(jié)果（n=40，±s）

指標(biāo)ER PR Ki-67 Bax Bcl-2腺體間質(zhì)6.10±2.14 5.23±1.69 6.64±1.90 0.33±0.48 0.23±0.43 0.26±0.44 0.36±0.49 7.08±1.92 17.01 17.99 20.24 21.57＜0.01＜0.01＜0.01＜0.01 4.92±1.34 0.79±1.10 0.43±0.50 3.36±1.74 19.85 8.67＜0.01＜0.01治療前 治療后t P

圖1 子宮內(nèi)膜ER表達情況（SP，×400）

圖2 子宮內(nèi)膜PR表達情況（SP，×400）

圖3 子宮內(nèi)膜ki-67表達情況（SP，×400）

圖4 子宮內(nèi)膜Bax表達情況（SP，×400）

圖5 子宮內(nèi)膜Bcl-2表達情況（SP，×400）

3 討論

子宮內(nèi)膜增生癥與子宮內(nèi)膜癌密切相關(guān)，其危險性與是否存在不典型增生及其嚴重程度有關(guān)[4]，因此正確的診斷子宮內(nèi)膜增生癥，并選擇最佳的治療方法是至關(guān)重要的。孕激素已被用來作為單純性和復(fù)雜性子宮內(nèi)膜增生癥的標(biāo)準(zhǔn)治療[5]。傳統(tǒng)的孕激素治療對單純性、復(fù)雜性子宮內(nèi)膜增生癥治療較好，但服藥時間長，且有體質(zhì)量增加、影響肝腎功能等不良反應(yīng)，患者的耐受性及依從性差。

近年來，曼月樂的非避孕作用受到越來越多的關(guān)注，已廣泛用于治療月經(jīng)過多、子宮內(nèi)膜異位癥等。曼月樂是治療子宮內(nèi)膜增生癥的高效方法，可更準(zhǔn)確地應(yīng)用于病變器官，增加局部藥物濃度，其藥物濃度是從腺體到基底層遞減；可減少藥物用量，藥物起效快而直接；使患者避免每日服用大量藥物的麻煩，提高生活質(zhì)量和依從性。本研究采用曼月樂治療子宮內(nèi)膜增生癥，月經(jīng)量過多癥狀明顯改善，子宮內(nèi)膜明顯變薄，置環(huán)前后無性激素改變，說明該方法有效且安全。

有研究表明曼月樂治療子宮內(nèi)膜增生癥有效[6]，但作用機制研究相對較少，目前研究較多的主要是ER、PR。雌激素能刺激子宮內(nèi)膜ER、PR合成，促進內(nèi)膜的生長。孕激素通過抑制ER的表達和促進ER蛋白的降解，使ER含量下降，調(diào)控由雌激素介導(dǎo)的子宮內(nèi)膜細胞的增殖，同時促進細胞分化，對子宮內(nèi)膜增生起抑制作用。曼月樂為一T形塑料支架的節(jié)育系統(tǒng)，縱臂為含總量52 mg左訣諾孕酮（LNG）的儲蓄庫，可每24h穩(wěn)定釋放LNG 20μg，持續(xù)釋放5年。研究發(fā)現(xiàn)，曼月樂可使增生的子宮內(nèi)膜出現(xiàn)內(nèi)膜腺體萎縮及間質(zhì)蛻膜樣變[7]。Vereide等[8]發(fā)現(xiàn)：曼月樂能使子宮內(nèi)膜過度增生逆轉(zhuǎn)，且抑制ER、PR表達。本研究發(fā)現(xiàn)放置曼月樂后子宮內(nèi)膜間質(zhì)蛻膜變，內(nèi)膜ER、PR明顯下調(diào)，與文獻報道相符。

Ki-67是抗增殖核蛋白的單克隆抗體，是一類與細胞周期相關(guān)的增生細胞核抗原，可準(zhǔn)確地反映細胞增生活性。鄧珊等[9]測定了子宮內(nèi)膜異位癥患者放置曼月樂前后內(nèi)膜間質(zhì)Ki-67的表達變化，并通過透射電鏡觀察放置曼月樂后子宮內(nèi)膜細胞的超微結(jié)構(gòu)，證實曼月樂可以通過抑制在位內(nèi)膜細胞的增殖并促進其凋亡，在誘導(dǎo)內(nèi)膜形態(tài)萎縮的同時，使內(nèi)膜的功能亦處于低落的狀態(tài)。本研究發(fā)現(xiàn)Ki-67表達較使用前明顯降低，證實了曼月樂可以抑制Ki-67的表達，減低細胞的增殖作用。

Bcl-2具有半胱天冬酶活性，可抑制凋亡，促使細胞分化和內(nèi)膜增生。與Bcl-2抗凋亡的作用相反，Bax促進細胞凋亡，當(dāng)二者形成異二聚體Bcl-2/Bax，Bax能夠通過抑制Bcl-2促進細胞凋亡。有人斷言，細胞凋亡的增加與Bcl-2蛋白表達的下降相關(guān)，是曼月樂導(dǎo)致子宮內(nèi)膜發(fā)生萎縮性變化的潛在的分子機制[3]。本研究結(jié)果顯示，Bcl-2腺體細胞中表達顯著下降，而Bax表達升高，亦證實了曼月樂治療子宮內(nèi)膜增生癥的機制部分是通過誘導(dǎo)子宮內(nèi)膜細胞凋亡來實現(xiàn)的。

總之，本研究證實了曼月樂能抑制內(nèi)膜的增殖并誘導(dǎo)細胞凋亡，是治療子宮內(nèi)膜增生癥的一種較為有效且安全的方法，具有臨床應(yīng)用價值。

[1] 李瑜,滕芳,傅士龍,等.左炔諾孕酮宮內(nèi)緩釋系統(tǒng)治療子宮內(nèi)膜病變的臨床觀察[J].實用婦產(chǎn)科雜志,2010,26(10):749-751.

[2] Higham JM,O’Brien PMS,Shaw RW.Assessment of menstrul blood loss using a pictorial chart[J].Br J Obstetr Gynecol,1990,97(7):734.

[3] Orbo A,Arnes M,Pettersen I, et a1.Down-regulated progesterone receptor A and B coinciding with successful treatment of endometrial hyperplasia by the levonorgestrel impregnated intrauterine system[J]. Acta Obstet Gynecol Scand,2010,89(11):1438-1446.

[4] Mutter G,Zaino R,Baak J,et a1.Benign endometrial hyperplasia sequence and endometfial intraepithelial neoplasia[J].Gynecol Pathol,2007,26(2):103-114.

[5] Vereide AB, Arnes M, Straume B, et a1.Nuclear morphometric changes and therapy monitoring in patients with endometrial hyperplasia: a study comparing effects of intrauterine levonorgestrel and systemic medroxyprogesterone[J].Gynecol Oncol,2003,91:526-533.

[6] Gallos ID,Shehmar M,Thangaratinam S,et al. Oral progestogens vs levonorgestrel-releasing intrauterine system for endometrial hyperplasia: a systematic review and metaanalysis[J]. Am J Obstet Gynecol,2010,203(6):547.e1-e10.

[7] Qi X,Zhao W,Duan Y,et al. Successful pregnancy following insertion of a levonorgestrel-releasing intrauterine system in two infertile patients with complex atypical endometrial hyperplasia[J]. Gynecol Obstet Invest,2008,65(4):266-288.

[8] Vereide AB,Kaino T,Sager G,et a1.Effect of levonorgestrl IUD and oral medroxyprogesterone acetate on glandular and stromal progesterone receptors(PRA and PRB),and estrogen receptors(ER-A and E-RB)in human endometrial hyperplasia[J].Gynecol Oncol,2006,101(2):214-223.

[9] 鄧珊,郎景和.曼月樂對子宮內(nèi)膜異位癥患者在位內(nèi)膜增殖與凋亡的影響[J].生殖與避孕,2006,26(10):589-601.