彭燕蓁 張 瑋 段 華

(首都醫(yī)科大學附屬北京婦產醫(yī)院婦科微創(chuàng)中心，北京 100006)

保留子宮動脈上行支的子宮體大部分切除術是近年來開展的治療子宮良性疾病的保守性手術方式，因其能有效保護卵巢的血液供應及功能，維護盆底結構的完整性及支持力，維持了因術后仍有周期性少量月經所帶來的患者良好心理感覺，故臨床應用越來越廣泛。但因其需要保留子宮肌層1～2 cm，故存在術后疾病復發(fā)的可能性［1］，尤其對于子宮腺肌癥患者，因病灶彌漫性生長，是否會存在術后復發(fā)率更高?本研究選擇2007年1月～2009年8月在我院婦科微創(chuàng)中心行保留子宮動脈上行支的子宮體大部分切除術，隨訪資料完整，經術后病理證實為子宮腺肌癥的41例為研究對象，對其手術療效及術后復發(fā)情況進行分析，現報道如下。

1 臨床資料與方法

1.1 一般資料

本組41例，年齡32～45歲，(39.3±4.6)歲。1例未孕;40例孕1～10次，平均3.2次。產0～2次，平均1.1次。術前均有進行性加重性痛經，痛經評分為(7.2±2.3)分;24例有月經量過多癥狀，圖示出血評分(pictorial blood loss assessment chart，PBLAC)為(230.2 ±69.6)分;血紅蛋白82 ～137 g/L，(114.3 ±22.7)g/L，其中36 例血紅蛋白 ＜110 g/L;10例合并盆腔子宮內膜異位癥。

病例選擇標準:年齡＜45歲，無生育要求，有保留子宮愿望，術前TCT檢查及診刮除外宮頸及子宮內膜惡性病變。

1.2 方法

常規(guī)開腹，在闊韌帶無血管處打洞，于子宮峽部置入橡皮止血帶阻斷子宮動脈血供，30 min開放1次。于子宮角部內側U形切除子宮體至子宮峽部，盡量切除病變組織，保留雙側子宮動脈上行支及子宮兩側壁寬約1.5～2 cm，厚約0.5 cm肌層組織，1-0愛惜康可吸收線間斷8字縫合子宮前后壁肌層，再平行行褥式縫合漿肌層，以形成“小子宮”，兩側輸卵管及卵巢固定于“宮底”部兩側，基本保持了子宮及其附件的正常位置及形態(tài)(圖1)。

圖1 保留子宮動脈上行支子宮體大部分切除術

1.3 隨訪及療效判斷標準

術后1、6個月定期門診復查、電話詢問，6個月以后通過門診、電話隨訪，并填寫問卷表。隨訪內容包括:月經周期、經量、痛經程度，術后3～6個月復查B超了解子宮大小及肌層情況。痛經程度判斷:采用疼痛0～10分線性視覺模擬評分法(visual analog scale，VAS)［2］(0 分代表無痛，1 分代表最輕微的疼痛，10分代表最嚴重的疼痛)進行疼痛評分，記錄病人手術前后疼痛在標尺上的位置。根據評分將疼痛分為4度:0分為無痛;1～3分為輕度痛;3～5分為中度痛;5～8分為重度痛;8～10分為極度痛。月經量判斷:月經量評分采用PBLAC法，根據Higham等［3］的標準，每月 PBLAC評分超過100分認為月經量＞80 ml，可診斷為月經過多。子宮體積:接橢圓體公式計算(0.52×長徑×前后徑×橫徑)。子宮腺肌癥的復發(fā)標準［4］:痛經緩解1年以上，再次出現癥狀，除外其他疾病所致。

2 結果

2.1 手術情況

手術時間70 ～135 min，(86.2 ±14.4)min;術中出血50 ～500 ml，(169 ±95.5)ml;術后排氣時間19～32 h，(21 ±9)h;術后病率 4.9%(2/41);術后住院時間4～7 d，(5±1)d。

2.2 手術療效

術后4例有正常月經量;30例月經量明顯減少，經期持續(xù)1～3 d，其中4例月經周期延長，只有陰道點滴出血;7例出現閉經。術后PBLAC評分(32.4 ±9.7)分，與術前(230.2 ±69.6)分比較差異有顯著性(t=42.163，P=0.000)。41 例術前均有進行性加重痛經癥狀，痛經程度評分為(7.2±2.3)分，術后3個月痛經程度評分(1.2土0.8)分，術前后比較有顯著性差異(t=26.754，P=0.000)。

2.3 復發(fā)及相關因素

6例痛經緩解1年以上，再次出現痛經癥狀，復發(fā)率14.6%(6/41)，復發(fā)時間為術后1～2年。術后復發(fā)率與年齡、術前子宮大小、病程及是否合并子宮內膜異位癥無關，見表1。

表1 子宮腺肌癥術后復發(fā)有關因素分析

3 討論

3.1 子宮腺肌癥的治療現狀

子宮腺肌癥是子宮內膜腺體及間質侵入子宮肌層伴有平滑肌增生的良性疾病，多發(fā)生于30～50歲女性。常見臨床癥狀為痛經、月經量增多、不育。近年來，隨著剖宮產率的增高及宮腔手術的增多，此病的患病率逐漸增高［5］。子宮腺肌癥的常用治療方法有藥物治療及手術治療［6］，藥物治療有口服避孕藥，孕激素，孕三烯酮，促性腺激素釋放激素類似物(GnRH-a)等，多用于年輕有生育愿望的患者，近期療效明顯，但只是暫時性緩解癥狀，停藥1個月經周期后，多數患者癥狀體征復發(fā)［7］。手術治療有保守性手術及子宮(次)全切除術，既往保守性手術包括子宮腺肌瘤切除術，宮腔鏡子宮內膜切除術，腹腔鏡子宮動脈阻斷術等。因子宮腺肌病灶呈彌漫性增長，手術難以全部切除，所以仍面臨術后復發(fā)問題，蔣紅葉等［8］報道子宮腺肌瘤切除術后復發(fā)率為16.9%。宮腔鏡子宮內膜切除術治療子宮腺肌癥的術后復發(fā)率為24%［9］，因為此術式只能最大限度切除靠近子宮內膜的病灶，對于侵入較深者則效果不佳，且術中由于子宮肌層暴露于宮腔后因膨宮作用，飄落的子宮內膜可能侵入肌層造成醫(yī)源性子宮腺肌病。全子宮切除術能徹底治愈子宮腺肌癥，但術后卵巢功能減退，盆底結構改變均影響患者生活質量，尤其年輕患者更希望在治療疾病同時，能夠保留子宮。

子宮體大部分切除術是近年來開展的治療絕經前婦女良性疾病的保守性手術。與全子宮切除術比較，在手術時間、出血量、術后排氣時間等方面無顯著差異，術后子宮動脈上行支保留完好，血流良好，激素水平與術前相比無明顯降低，術后性生活質量的降低及圍絕經期癥狀的發(fā)生均顯著低于對照組［1，10］。子宮體大部分切除術既往多用于治療子宮肌瘤，其理論基礎為90%以上的子宮肌瘤發(fā)生于子宮體，故術后療效好，復發(fā)率低［11］，近年來，也有關于該術式治療子宮腺肌癥的報道［12］，本研究顯示術后患者的痛經及月經過多癥狀均得到明顯緩解。

3.2 子宮體大部分切除術治療子宮腺肌癥療效的有關因素分析

子宮體大部分切除術治療子宮腺肌癥是否存在較高的術后復發(fā)率，一直是臨床醫(yī)生所關心的問題。本組術后復發(fā)率14.6%(6/41)，復發(fā)的原因可能是子宮腺肌癥病灶為彌漫性增長，切除大部分子宮體后，仍有少量病灶殘留。但因手術切除了大部分子宮內膜，可有效地阻止內膜組織進一步侵入肌層形成新的病灶，可能是術后復發(fā)率不高的原因之一。既往認為年齡越輕的患者，因卵巢功能狀態(tài)越好，可能會導致術后復發(fā)率更高，但本研究顯示復發(fā)與患者的年齡無關。保留子宮兩側壁能最大限度地切除已存在的腺肌病灶，而術后“在位內膜”的大部分切除，阻斷了子宮腺肌癥發(fā)病的源頭，因此，卵巢功能的狀態(tài)不是影響術后復發(fā)的因素。牟慧芳等［13］認為合并盆腔子宮內膜異位癥會影響術后的效果及增加復發(fā)率，因此，術前仔細徹底的排除非常重要。本研究結果顯示合并盆腔子宮內膜異位癥不是影響術后復發(fā)的因素，因此，此術式同樣適用于合并盆腔子宮內膜異位癥患者。術前子宮體積的大小也不是影響術后復發(fā)率的因素，手術時徹底切除子宮腺肌癥病灶，使保留的肌層內殘留病灶數目降至最低，才是預防術后復發(fā)的關鍵。

綜上所述，子宮體大部分切除術治療子宮腺肌癥有較好的臨床效果，術后復發(fā)率較低，我們認為患者年齡、術前子宮體積大小、病程及是否合并子宮內膜異位癥均不是實施此手術的限制因素，但作為治療子宮肌腺病的一種新的術式，其效果及適應證還需要大樣本的前瞻性臨床研究。

1 吳 菲，李光儀.保留子宮血管的子宮切除術的研究進展.中國微創(chuàng)外科雜志，2009，9:165 －167.

2 Huskisson EC.Measurement of pain.Lancet，1974，2:1127 －1131.

3 Higham JM，OBrien PMS，Shaw RW.Assessment of menstrual blood loss using a pictorial chart.Br J Obstetr Gynecol，1990，97(7):734－739.

4 韓 丹，馮力民.子宮內膜剝除術治療子宮腺肌病預后相關因素分析.武警醫(yī)學，2010，21(1):40 －42.

5 Kumakiri J，Takeuchi H，Miyamoto H，et al.An advanced flexible laparoscope with wide optic angle for observing diaphragmatic lesions associated with eatamenial pneumothorax.Fertil Steril，2008，90(4):1200－1204.

6 周應芳，白文佩.子宮腺肌癥診斷及治療研究進展.中華婦產科雜志，2006，42(2):142 －143.

7 彭 超，周應芳.子宮腺肌病的藥物治療.實用婦產科雜志，2006，22(1):8 －10.

8 蔣紅葉，姚書忠，陳淑琴，等.子宮腺肌癥病灶切除術治療子宮腺肌病59例臨床分析.腹腔鏡外科雜志，2011，16(10):788－790.

9 王世進，華彩紅，王艷敏，等.子宮腺肌癥TCRE術后聯(lián)合孕激素治療的臨床研究.醫(yī)學信息手術學分冊，2006，19(3):34－36.

10 王金娟，張 瑋.不同子宮切除術式對中青年女性卵巢功能影響的研究.北京醫(yī)學，2008，30(2):96 －99.

11 劉新民.子宮良性病變的新型手術——保留子宮內膜及子宮動脈上行支的手術.中國醫(yī)刊，2004，39(11):4－5.

12 張文英，王曉萍，李 萍.子宮大部分切除術治療子宮腺肌癥的臨床研究.中國現代醫(yī)生，2010，48(3):32 －36.

13 牟慧芳，王 萍，張同霞.子宮體大部分切除術治療子宮肌腺病效果觀察.中國實用臨床醫(yī)學，2008，2:51－52.