劉玉東

河南商丘市第四人民醫(yī)院內(nèi)科 商丘 476000

進展性腦梗死是指缺血性卒中發(fā)病1周內(nèi)神經(jīng)功能缺損癥狀逐漸進展或呈階梯式加重。進展性卒中具有癥狀比較重，原因多，常規(guī)治療手段效果差，難于預(yù)防，死亡和致殘率均較高等特點。所以，我們于2010－2011年進行了小劑量尿激酶聯(lián)合肝素治療，效果顯著，現(xiàn)報道如下。

1 資料和方法

1．1 病例選擇 入院患者63例，均符合1995年全國第4屆腦血管會議制度的診斷標準［1］，而且具備下列條件：（1）頭顱CT或MRI檢查確診為腦梗死，除外顱內(nèi)出血；（2）發(fā)病24h內(nèi)入院；（3）從發(fā)病至開始使用小劑量尿激酶聯(lián)合肝素治療時間24h以上；（4）非小動脈閉塞性腦梗死；（5）非大面積梗死灶者；（6）血壓＜185／110mmHg；（7）無出血體質(zhì)和出血性疾病史；（8）半年內(nèi)無消化道潰瘍史，無手術(shù)史；（9）出血時間、凝血時間、凝血酶原時間、活化部分凝血活酶時間及纖維蛋白原定量，血小板計數(shù)均正常；（10）常規(guī)治療不能控制病情進展。臨床表現(xiàn)：主要為偏癱（肌力0～Ⅲ級）58例，輕度意識障礙2例，面舌癱35例，伴言語障礙18例，延髓性麻痹3例。梗死部位：基底節(jié)區(qū)48例，腦干3例，小腦2例，腦葉梗死10例。從發(fā)病至開始應(yīng)用小劑量尿激酶聯(lián)合肝素治療時間為24h至3～5d，平均96h；男39例，女24例；年齡39～70歲，平均56．78歲。按就診先后隨機分為觀察組（小劑量尿激酶聯(lián)合肝素治療32例）、對照組（常規(guī)治療組31例），2組在患者年齡、性別、梗死面積、梗死部位、既往史、治療前神經(jīng)功能缺損程度評分、從發(fā)病到開始小劑量尿激酶治療時間等方面，差異均無統(tǒng)計學意義（P＞0．05）。

1．2 方法 2組均采用常規(guī)治療（調(diào)控血壓、控制血糖、降脂，改善微循環(huán)、活血化瘀藥物，神經(jīng)營養(yǎng)劑、維持水、電解質(zhì)平衡，抗血小板治療腸溶阿司匹林50mg，每晚1次及其他對癥處理）。觀察組在此基礎(chǔ)上停用活血化瘀類藥物（停用尿激酶及肝素后再應(yīng)用），生理鹽水200mL加用尿激酶20萬U，靜滴2h，1次／d，3～5d，尿激酶滴完12h后應(yīng)用低分子肝素鈣5000U，皮下注射，1次／d，10～14d，用尿激酶治療時，每日上午測1次，BT、CT、PT、APTT、PLT、FIB、D－二聚體含量，并注意觀察不良反應(yīng)。見表1。

表1 治療組BT、CT、PT、APTT、PLT、FIB、D－二聚體含量變化表 （±s）

表1 治療組BT、CT、PT、APTT、PLT、FIB、D－二聚體含量變化表 （±s）

時間 n BT（min）CT（min）PT（S）APTT（S）PLT（x109／L）FIB（g／L）D－二聚體含量（ng／mL）治療前 16 5．8±3．0 8．0±3．6 11．4±2．0 36．6±5．0 210±47．5 3．7±1．1 345±62治療后1d16 6．0±2．8 8．7±3．1 11．7±2．1 37．9±4．8 200±35．1 3．6±1．0 334±61治療后2d16 6．1±2．6 9．2±3．0 11．8±2．0 41．1±3．8 198±37．6 3．2±1．1 321±56治療后3d16 6．6±2．5 9．7±2．7 12．8±2．2 43．0±3．6 197±36．7 3．0±1．1 318±45治療后4d16 7．0±2．4 10．8±2．7 12．5±2．0 43．8±3．7 196±35．8 3．1±1．2 311±43治療后5d16 7．2±2．5 11．6±2．7 12．3±2．2 44．0±3．8 192±35．4 3．0±1．0 308±45

1．3 療效判定 治療14d按1995年全國第4屆腦血管病會議修訂的神經(jīng)功能缺損程度評分標準［2］，對患者神經(jīng)功能進行評分并判定療效。臨床療效為：（1）基本治愈：功能缺損程度評分減少91%～100%，病殘程度0級；（2）顯著進步：功能缺損程度評分減少46%～90%，病殘程度1～3級；（3）進步：功能缺損程度評分減少18%～45%；（4）無變化：功能缺損程度評分減少或增加在17%以內(nèi)；（5）惡化：功能缺損程度評分增加18%以上；（6）死亡。

1．4 統(tǒng)計學方法 所有數(shù)據(jù)均采用SPSS 13．0軟件進行統(tǒng)計分析，計量資料以（±s）形式表示。2組間的比較計量資料用t檢查，計數(shù)資料用χ2檢驗，P＜0．05差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2．1 臨床療效 經(jīng)χ2檢驗，P＜0．01差異有統(tǒng)計學意義，觀察組療效明顯優(yōu)于對照組。小劑量尿激酶聯(lián)合肝素治療進展性腦梗死療效顯著（P＜0．01），見表2。

表2 2組患者臨床療效比較 （n）

2．2 不良反應(yīng) 治療組約3例出現(xiàn)注射部位輕微皮下瘀斑，均未進一步處理，余未見嘔血、便血等其他不良反應(yīng)。對照組未見不良反應(yīng)。

3 討論

腦梗死組織周邊半暗帶可逆是缺血性卒中現(xiàn)代治療的基礎(chǔ)，超早期溶栓是治療急性腦梗死的最佳方法，若6h內(nèi)無禁忌證溶栓治療，效果較好，但發(fā)病12h后的腦梗死，若用大劑量尿激酶治療，則容易導致腦出血。因此我們對于發(fā)?。?2h進展性腦梗死試用小劑量尿激酶靜滴聯(lián)合12h后低分子肝素皮下注射抗凝治療，經(jīng)過觀察，療效顯著。使用小劑量尿激酶，既溶解部分血栓，增加側(cè)支循環(huán)，改善梗死區(qū)及其周圍缺血半暗帶血液供應(yīng)，從而縮小梗死面積，促進神經(jīng)細胞功能恢復(fù)，降低致殘率，避免大劑量尿激酶治療易引起出血的危險，又控制了疾病進展。低分子肝素鈣是普通肝素酶解或化學降解的產(chǎn)物，具有明顯抗xa因子活性作用，有抑制血栓形成作用，對凝血及纖溶系統(tǒng)影響較小，治療劑量下出血幾率較小，1次／d，且在溶栓治療12h后，聯(lián)合治療，不但改善血液高凝狀態(tài)，抑制血栓擴展，促進血栓溶解及血管再通，改善微循環(huán)和增加局部血流量搶救缺血半暗帶，從而改善神經(jīng)功能障礙，提高療效，卻未發(fā)現(xiàn)增加出血和血小板減少等不良反應(yīng)。由于例數(shù)較少，觀察時間較短，有待進一步觀察積累。

［1］全國第4屆腦血管病學術(shù)會議 ．各類腦血管病診斷要點［J］．中華神經(jīng)內(nèi)科雜志，1996，29（6）：379．

［2］全國第4屆腦血管病學術(shù)會議 ．腦卒中患者臨床神經(jīng)功能缺損程度評分標準［J］．中華神經(jīng)內(nèi)科雜志，1996，29（6）：381．