李橋軍 華 東 張 斌 席建明

河南中醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院康復(fù)中心 鄭州 450000

行走是許多偏癱患者患病之后最為迫切的需求，所以許多患者一旦病情穩(wěn)定以后，不論是否具備步行的能力，家屬或患者就急于步行訓(xùn)練；結(jié)果是患者是獲得了步行能力，但是這種步行是一種異常的步態(tài) ，其中膝關(guān)節(jié)控制障礙就是比較常見一種異常步態(tài)。

1 資料與方法

1．1 臨床資料 2010－11－2012－02我院康復(fù)科住院腦卒中患者40例，均符合1995年中華醫(yī)學(xué)會第4屆全國腦血管學(xué)術(shù)會議修訂的“各類腦血管疾病診斷要點(diǎn)”［1］擬定，患者經(jīng)頭部CT或MRI檢查支持診斷。隨機(jī)分成治療組（n＝20）和對照組（n＝20），2組患者臨床資料差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0．05），見表1。

表1 2組治療前一般資料比較

1．2 治療方法 2組患者均行常規(guī)神經(jīng)內(nèi)科藥物治療和常規(guī)康復(fù)訓(xùn)練，包括針灸、理療、運(yùn)動療法等，運(yùn)動療法40min／次，5次／周，治療4周。治療組在此基礎(chǔ)上增加膝關(guān)節(jié)控制訓(xùn)練15min／次，1次／d。訓(xùn)練方法：（1）仰臥位屈髖屈膝控制訓(xùn)練；（2）俯臥位屈膝訓(xùn)練；（3）坐位下屈膝訓(xùn)練；（4）患肢負(fù)重下膝關(guān)節(jié)控制訓(xùn)練；（5）抽屜式階梯上膝關(guān)節(jié)控制訓(xùn)練；（6）面向墻立位下交替屈膝訓(xùn)練；（7）膝關(guān)節(jié)微曲位控制下步行訓(xùn)練。

1．3 評定方法 2組患者均在康復(fù)治療前和治療4周后，采用Fugl－Meyer運(yùn)動量表（FMA－L）評定下肢運(yùn)動功能［2］。功能性步行分級（functional ambulation category，F(xiàn)AC）評定步行能力［4］。患側(cè)下肢負(fù)重能力的評定采用保持身體直立情況下患肢踩體質(zhì)量計(jì)時的重量（kg）數(shù)，并根據(jù)體質(zhì)量計(jì)算出負(fù)重百分比。所有評定均由同一個治療師完成。

表2 2組患者治療前后各項(xiàng)觀察指標(biāo)評分比較

1．4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析 實(shí)驗(yàn)數(shù)據(jù)應(yīng)用SPSS 13．0進(jìn)行t檢驗(yàn)，P＜0．05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2組患者經(jīng)治療后Fugl－Meyer運(yùn)動功能評分；步行能力；患肢負(fù)重能力與治療前比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0．05），但治療組Fugl－Meyer運(yùn)動功能評分、步行能力、患肢負(fù)能力改善明顯優(yōu)于對照組（P＜0．05）。見表2

3 討論

偏癱患者的獨(dú)立行走一般需要滿足三個最基本的條件：站位平衡、患肢負(fù)重、下肢的分離運(yùn)動。許多患者認(rèn)為一旦獲得了站位平衡和患肢邁步運(yùn)動就應(yīng)該馬上開始行走，從而忽略了患肢負(fù)重這樣一個重要的步行條件。此時患者雖然獲得了一定的步行能力，但這種步行能力的平衡及負(fù)重絕大部分來自健側(cè)肢體的代償，而一旦健側(cè)下肢進(jìn)入擺動相時，患者的重心靠后，患者會因?yàn)榛贾荒茇?fù)重或負(fù)重能差而出現(xiàn)膝塌陷，又或者采用膝關(guān)節(jié)過伸來支撐體質(zhì)量。這種步態(tài)一方面是容易摔倒，另一方面膝關(guān)節(jié)長期的骨性支撐會對膝關(guān)節(jié)造成慢性損傷，所以強(qiáng)化患膝的控制就顯得尤為重要。

步態(tài)的穩(wěn)定需要患側(cè)下肢足夠的負(fù)重和控制力［4］。雖然有報(bào)告，60%～70%的腦卒中患者在康復(fù)出院時已經(jīng)重獲獨(dú)立步行功能，但也有證據(jù)指出只有15%的患者2a后在室外行走。這些患者比較突出的問題是患肢的負(fù)重能力以及膝關(guān)節(jié)的控制能力均較差，步行時支撐相不穩(wěn)、擺動相延遲，遇到不同路況時應(yīng)急調(diào)整能力差而出現(xiàn)摔倒。

腦卒中后異常步態(tài)的訓(xùn)練，要想減少健側(cè)和患側(cè)步幅差、提高步態(tài)對稱性，應(yīng)強(qiáng)化患肢控制能力及正常運(yùn)動模式，同時還要加強(qiáng)患肢的負(fù)重［5］及膝關(guān)節(jié)的控制訓(xùn)練。腦卒中患者患肢負(fù)重差在膝關(guān)節(jié)的表現(xiàn)主要有以下幾個方面：（1）坐站轉(zhuǎn)換時由于脛骨不能有效前移且膝關(guān)節(jié)伸的力量差，不能有效站起。（2）站位時由于患肢力弱或膝關(guān)節(jié)0～15°的控制能力差而出現(xiàn)膝過伸。（3）步行的支撐相早期由于膝關(guān)節(jié)和踝關(guān)節(jié)的控制能力差，使膝過伸。（4）步行的擺動相時由于屈膝運(yùn)動弱而影響下肢邁步，出現(xiàn)骨盆上提代償。本研究針對以上問題制定了一套強(qiáng)化膝關(guān)節(jié)控制的訓(xùn)練方法，經(jīng)過4周的強(qiáng)化訓(xùn)練，治療組的運(yùn)動功能評分、步行能力、患肢負(fù)能力改善明顯優(yōu)于對照組。說明在常規(guī)康復(fù)訓(xùn)練的基礎(chǔ)上增加對膝關(guān)節(jié)的控制訓(xùn)練能有效的提高偏癱患者下肢步行能力。

本研究通過各種體位、各個時候、各種方法對膝關(guān)節(jié)強(qiáng)化訓(xùn)練，對偏癱患者患肢負(fù)重能力、膝關(guān)節(jié)的控制能力、步行的穩(wěn)定性都有明顯的改善。有效提高了偏癱患者的步行能力。

［1］全國第4屆腦血管病學(xué)術(shù)會議 ．各類腦血管疾病診斷要點(diǎn)［J］．中華神經(jīng)科雜志，1996，29（6）：379．

［2］王玉龍 ．康復(fù)評定［M］．北京：人民衛(wèi)生出版社，2000：175－183．

［3］繆鴻石，南登昆，吳宗耀，等 ．康復(fù)醫(yī)學(xué)理論與實(shí)踐［M］．上海：上海科學(xué)技術(shù)出版社，2000：244－245．

［4］金挺劍，葉祥明，林堅(jiān)，等 ．強(qiáng)化患側(cè)下肢負(fù)重訓(xùn)練對腦卒中患者平衡與功能性步態(tài)能力的影響［J］．中國康復(fù)醫(yī)學(xué)雜志，2009，24（11）：995－998．

［5］候來永，謝欲曉，孫啟良 ．腦卒中患者偏癱步態(tài)矯正訓(xùn)練的臨床療效分析［J］．中國康復(fù)醫(yī)學(xué)雜志，2007，22（2）：155－157．