王為男， 伍招娣

(1.南華大學(xué)附一醫(yī)院婦產(chǎn)科，湖南 衡陽421008;2.中南大學(xué)湘雅醫(yī)院婦產(chǎn)科，湖南長(zhǎng)沙421001)

早期自然流產(chǎn)(early spontaneous abortion，ESA)是臨床常見的妊娠并發(fā)癥之一，占全部自然流產(chǎn)的80%以上.ESA病因復(fù)雜，涉及遺傳、解剖、內(nèi)分泌、感染及免疫等方面，常為多種因素共同作用所致，發(fā)病機(jī)制尚未完全明確.本文運(yùn)用體視學(xué)方法測(cè)定ESA患者絨毛血管的體視學(xué)密度參數(shù)，定量反映絨毛血管在三維空間數(shù)量和形態(tài)的變化，旨在探討絨毛血管生成狀況與ESA發(fā)生發(fā)展的相關(guān)性.

1 臨床資料

選取2011年1月至11月在中南大學(xué)湘雅醫(yī)院婦產(chǎn)科門診及住院部診治的患者符合條件者45例.流產(chǎn)的診斷標(biāo)準(zhǔn)參照樂杰主編的第7版《婦產(chǎn)科學(xué)》，分為流產(chǎn)組(A組、B組)和正常早孕組.各組年齡、孕周、孕次及孕囊平均直徑比較無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P＞0.05).

2 分組

2.1 研究組

ESA患者30例，根據(jù)B超檢查結(jié)果分為兩組:

流產(chǎn)A組15例:B超確診為宮內(nèi)早孕活胎，有陰道流血、腹痛等先兆流產(chǎn)臨床表現(xiàn)，放棄保胎要求行人工流產(chǎn)術(shù)終止妊娠者.

流產(chǎn)B組15例:B超確診為胚胎停止發(fā)育，有或無陰道流血、腹痛等先兆流產(chǎn)臨床表現(xiàn)，絨毛膜絨毛染色體核型分析無異常者.

2.2 對(duì)照組

正常早孕婦女15例:B超確診為宮內(nèi)早孕活胎，無先兆流產(chǎn)臨床表現(xiàn)，自愿要求行人工流產(chǎn)術(shù)終止妊娠者.

3 實(shí)驗(yàn)方法

收集各組患者手術(shù)吸刮所得絨毛組織進(jìn)行免疫組化SP法染色，光鏡下觀察絨毛組織CD34陽性細(xì)胞，利用全自動(dòng)病理圖像分析儀及體視學(xué)圖像分析軟件對(duì)切片進(jìn)行分析，每例標(biāo)本隨機(jī)取5張切片，每張切片隨機(jī)取10個(gè)視場(chǎng)，在光鏡下(400×)分析視場(chǎng)內(nèi)所有CD34陽性部位，參照系為絨毛組織，測(cè)定參照系內(nèi)血管數(shù)目、周長(zhǎng)、截面面積及參照系面積，并通過體視學(xué)計(jì)算公式分別計(jì)算血管體視學(xué)密度參數(shù)[1]:Lv、Sv、Vv.

4 結(jié)果

4.1 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

采用SPSS 15.0軟件分析和處理數(shù)據(jù)，體視學(xué)密度參數(shù)用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差(±s)表示，多樣本均數(shù)比較采用單因素方差分析(one-way ANOVA)及LSD-t檢驗(yàn)，以α=0.05為檢驗(yàn)水準(zhǔn)，P＜0.05為有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義.

4.2 絨毛組織CD34表達(dá)及血管形態(tài)

CD34特異性標(biāo)記血管內(nèi)皮細(xì)胞，陽性細(xì)胞胞膜及胞漿被染成棕黃色，CD34陽性細(xì)胞聚集形成管腔處為血管，未形成管腔處可能為血管芽.正常早孕組絨毛間質(zhì)中央及周邊可見較多血管分布，以有管腔的血管居多，血管擴(kuò)張，管腔內(nèi)可見血細(xì)胞;流產(chǎn)A組絨毛間質(zhì)內(nèi)血管數(shù)量減少，仍以有管腔的血管居多，血管明顯擴(kuò)張，管腔內(nèi)可見較多血細(xì)胞;流產(chǎn)B組絨毛間質(zhì)內(nèi)血管數(shù)量明顯減少，有管腔的血管數(shù)量少，管腔狹小，少數(shù)血管破裂，血細(xì)胞外溢.

4.3 絨毛血管體視學(xué)密度參數(shù)的比較

流產(chǎn)A組Lv與正常早孕組比較顯著降低(P＜0.05)，流產(chǎn)A組Sv、Vv與正常早孕組比較差異無顯著性(P ＞0.05);流產(chǎn) B 組 Lv、Sv、Vv與正常早孕組、流產(chǎn)A組比較均顯著降低(P＜0.05).見表1.

表1 各組絨毛血管Lv、Sv、Vv比較(±s)Tab.1 Compare Lv、Sv、Vv of chorionic villus respectively(±s)

表1 各組絨毛血管Lv、Sv、Vv比較(±s)Tab.1 Compare Lv、Sv、Vv of chorionic villus respectively(±s)

*采用單因素方差分析及LSD-t檢驗(yàn).a:流產(chǎn)A組vs正常早孕組P＜0.05;b:流產(chǎn)B組vs正常早孕組 P＜0.05;c:流產(chǎn) A組vs流產(chǎn)B組P＜0.05

組 別 例數(shù)/例長(zhǎng)度密度Lv/m(μm/μm3)表面積密度Sv/m(μm2/μm3)體積密度Vv 10－2正常早孕組＜0.001 ＜0.001 ＜0.001 15 518 ±102 414 ±172 4.10 ±2.19流產(chǎn) A 組 15 389±80a 419±124 4.21±2.36流產(chǎn) B 組 15 210±35bc 235±118bc 2.48±2.09bc F 107.783 33.840 10.288 P*

5 討論

胎盤絨毛血管發(fā)育及其網(wǎng)絡(luò)構(gòu)建是胎兒與母體進(jìn)行物質(zhì)交換的保證，與胎兒的生長(zhǎng)及存活關(guān)系密切.絨毛血管最初發(fā)生于受精后第21天，胎盤雛形形成于受精后第28天(妊娠第6周)，胎盤結(jié)構(gòu)的成熟與功能的完善則完成于妊娠12周以后.從胎盤形成到成熟的過程中，如果絨毛血管發(fā)育不良，將直接影響胚胎營(yíng)養(yǎng)的供給及代謝產(chǎn)物的排出，使胚胎難以存活，導(dǎo)致流產(chǎn)[2]，臨床上這段時(shí)間自然流產(chǎn)發(fā)生較為頻繁.

絨毛新生血管在間質(zhì)內(nèi)原位分化、形成后，仍不成熟、不穩(wěn)定，具有很大的可塑性和高滲透性，需經(jīng)過廣泛而持續(xù)的改造，才能適應(yīng)胎兒生長(zhǎng)發(fā)育的需求[3].形態(tài)學(xué)研究顯示，在妊娠早期，絨毛血管網(wǎng)的形成以分支樣血管生成為特征，通過血管側(cè)向出芽及填充式血管生成等方式，形成形態(tài)多樣的血管.由于分支樣血管生成產(chǎn)生了大量并聯(lián)排列的血管，使血管的節(jié)段長(zhǎng)度和總血流阻力都降到最低，形成富于分支、低血流阻力的血管[4]，血管總表面積和體積也增大，意味著胎兒血與母血的交換面積增大，血流量增多，使母胎之間跨膜轉(zhuǎn)運(yùn)物質(zhì)更多，從而滿足胎兒生長(zhǎng)發(fā)育不斷增加的代謝需求.

體視學(xué)(Stereology)是由二維結(jié)構(gòu)信息定量推導(dǎo)三維結(jié)構(gòu)信息的科學(xué)，可以通過三維和定量的形態(tài)學(xué)觀測(cè)去揭示或闡明功能改變的本質(zhì)[1]，現(xiàn)已應(yīng)用于生物醫(yī)學(xué)研究中.體視學(xué)密度參數(shù)是指單位包容空間(體積)中所含結(jié)構(gòu)成分(X相，如血管)的長(zhǎng)度、表面積、體積等的大小或多少，其基本特點(diǎn)是以三維空間為基礎(chǔ)來衡量結(jié)構(gòu)成分的數(shù)量特征.本研究采用體視學(xué)密度參數(shù)中的長(zhǎng)度密度(Length Density，Lv，單位包容空間中X相所占的長(zhǎng)度)、表面積密度(Surface Density，Sv，單位包容空間中X相所占的表面積)和體積密度(Volumn Density，Vv，單位包容空間中X相所占的體積)來描述絨毛血管生成狀況.相對(duì)于二維平面密度(如微血管密度MVD)，體視學(xué)密度參數(shù)可以從三維水平揭示絨毛血管的空間數(shù)量和結(jié)構(gòu)，更準(zhǔn)確的反映胚胎及胎兒的血氧供給情況.

本研究發(fā)現(xiàn)流產(chǎn)A組絨毛血管Lv低于正常早孕組，Sv和Vv與正常早孕組比較無顯著性差異，提示該組絨毛血管在單位體積的絨毛中所占的長(zhǎng)度縮短，而所占的表面積和體積無變化，血管呈現(xiàn)短而粗的形態(tài).由此推測(cè)其絨毛血管的分支樣血管生成減少，血管發(fā)生代償性擴(kuò)張，尚能維持胚胎的血液供應(yīng)，胚胎得以存活.因此臨床上先兆流產(chǎn)患者在胚胎存活時(shí)，通過積極的保胎治療，絨毛血管生成有可能恢復(fù)正常，使妊娠得以繼續(xù).如果絨毛血管生成異常緩慢發(fā)展，胎兒以減慢生長(zhǎng)速率來適應(yīng)低于正常的營(yíng)養(yǎng)供應(yīng)，則可能發(fā)展為胎兒生長(zhǎng)受限等不良妊娠結(jié)局.Huisman MA等發(fā)現(xiàn)孕晚期發(fā)生妊娠期高血壓疾病或胎兒生長(zhǎng)受限的孕婦，在孕早期活檢的絨毛膜絨毛中已出現(xiàn)血管數(shù)量減少，絨毛血管化異常[5]，說明孕早期的絨毛血管生成異常可能影響胎兒以后的生長(zhǎng)發(fā)育過程.

如果絨毛血管生成進(jìn)一步減少，血管擴(kuò)張失代償，將使絨毛血管 Lv、Sv、Vv都降低(流產(chǎn) B 組)，即血管長(zhǎng)度縮短，表面積和體積都縮小.光鏡觀察還發(fā)現(xiàn)流產(chǎn)B組絨毛間質(zhì)內(nèi)有管腔的血管數(shù)量少，且管腔狹小，說明其絨毛血管生成數(shù)量嚴(yán)重不足，血管分支少，且有管腔的功能性血管減少，使胎兒血與母血之間的物質(zhì)交換面積減少，血流量下降，胚胎失去營(yíng)養(yǎng)支持，停止發(fā)育，從而發(fā)生流產(chǎn).Hakvoort RA等運(yùn)用CD34免疫組化、人工計(jì)數(shù)方法，對(duì)早孕絨毛膜絨毛的血管化進(jìn)行組織學(xué)分類，發(fā)現(xiàn)胚胎死亡病例絨毛血管系統(tǒng)存在輕度至重度發(fā)育不全，絨毛內(nèi)血管數(shù)量明顯減少，且有管腔的血管數(shù)量減少[6].這與本研究結(jié)果一致.

我們研究發(fā)現(xiàn)，流產(chǎn)組從胚胎或胎兒存活到死亡，絨毛血管首先在三維空間內(nèi)長(zhǎng)度縮短，然后發(fā)展為血管表面積和體積縮小，血管網(wǎng)形態(tài)和結(jié)構(gòu)發(fā)生異常，使胎兒—胎盤單位灌注不足，胚胎或胎兒缺血缺氧，以致停止發(fā)育而死亡，從而導(dǎo)致流產(chǎn)發(fā)生.由此，我們認(rèn)為絨毛血管生成異常可能參與了早期自然流產(chǎn)的發(fā)生發(fā)展過程.如何對(duì)胎盤血管生成過程進(jìn)行調(diào)控，可能預(yù)防和治療一部分自然流產(chǎn)患者，還需要進(jìn)一步的體內(nèi)、外實(shí)驗(yàn)研究.

[1] 申 洪，沈忠英.實(shí)用生物體視學(xué)技術(shù)(第一版)[M].廣州:中山大學(xué)出版社，1991.

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[6] Hakvoort RA，Lisman BA，Boer K，et al.Histological classification of chorionic villous vascularization in early pregnancy.[J].Human Reproduction 2006，21(5):1291-1294.