龐洪波 韋 濤 陳宗勝 李雪芹 談世東

安徽蕪湖市第二人民醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科 蕪湖 241000

時(shí)間窗內(nèi)的動(dòng)脈溶栓治療因其溶通率高而備受關(guān)注，其能顯著改善患者功能轉(zhuǎn)歸，是治療急性腦梗死最有希望和最有效的方法之一［1］。我科近期對(duì)頸內(nèi)動(dòng)脈系統(tǒng)腦梗死2例患者進(jìn)行動(dòng)脈溶栓治療，取得較滿意的療效，現(xiàn)報(bào)告及分析如下。

1 臨床資料

例1，男，53歲，因左側(cè)肢體活動(dòng)不靈6 h而于2011－11－07－11：00收入院?；颊哂诋?dāng)天早晨5時(shí)許醒后發(fā)現(xiàn)左側(cè)肢體乏力，起床后站立、行走無(wú)力，左手持物易脫落，口齒不清，癥狀持續(xù)存在，一直末緩解，約7時(shí)左右感左側(cè)肢體無(wú)力現(xiàn)象加重，急由家人送往我院就診。既往有高血壓史約5 a，一直服藥，無(wú)糖尿病及心臟病史，無(wú)煙酒嗜好。當(dāng)時(shí)到門診時(shí)間為8∶30，約9∶11頭顱CT檢查；結(jié)果示：右側(cè)基底節(jié)區(qū)及側(cè)腦室旁腔梗，無(wú)出血性病灶，無(wú)與左側(cè)肢體相對(duì)應(yīng)的低密度影（責(zé)任病灶）。入病房約11時(shí)許；入院檢查：抬入病房，BP：116／80 mmhg，神清，口角右偏，左鼻唇溝變淺，伸舌左偏，左上下肢肌力3級(jí)，右側(cè)肢體肌力5級(jí)，NI HSS評(píng)分10分。

考慮已超過(guò)靜脈溶栓4.5 h時(shí)間窗，在家屬?gòu)?qiáng)烈要求下，同意并簽字后，給予行動(dòng)脈溶栓術(shù)；術(shù)前準(zhǔn)備，與導(dǎo)管室聯(lián)系，進(jìn)介入手術(shù)室，上臺(tái)消毒、穿刺、置鞘、將5F造影導(dǎo)管送至右頸總動(dòng)脈造影，整個(gè)過(guò)程約0.5 h；發(fā)現(xiàn)右頸內(nèi)動(dòng)脈近端完全閉塞（圖1），再將導(dǎo)管送入右頸內(nèi)動(dòng)脈近端；接微量泵，泵入20 U尿激酶（用生理鹽水稀釋至20 mL），1 U／min持續(xù)滴注（圖2），20 min后再次造影，原閉塞頸內(nèi)動(dòng)脈完全開(kāi)通（圖3），當(dāng)時(shí)患者左上、下肢肌力即恢復(fù)至5級(jí)，NI HSS評(píng)分3分，回病房后繼續(xù)給予抗血小板、抗自由基、他汀類藥物、改善微循環(huán)等治療，24 h后給予抗血小板；入院第4天頭顱MRI＋DWI示：右側(cè)頂葉多發(fā)散在高信號(hào)，表現(xiàn)為分水嶺性腦梗死。患者臨床癥狀良好，左側(cè)肢體肌力一直為5級(jí)，NI HSS評(píng)分0分，入院15 d后出院。

例2，男，61歲，反復(fù)發(fā)作右側(cè)肢體麻木、乏力2 h余而于2011－12－04入院。曾患“左側(cè)腦梗死”，遺留右側(cè)肢體無(wú)力現(xiàn)象，但生活能自理，近1年來(lái)多次出現(xiàn)一過(guò)性右側(cè)肢體麻木、無(wú)力及口角歪斜現(xiàn)象，每次持續(xù)10余分鐘后緩解，近10余天發(fā)作頻繁。

圖1 右頸內(nèi)動(dòng)脈近端完全閉塞

圖2 溶栓中

圖3 溶栓后當(dāng)時(shí) 血管完全再通

有“高血壓病、冠心病、腦梗死”史，有煙酒嗜好。入院檢查：神清，腦神經(jīng)（－），右上、下肢肌力4級(jí)，左上、下肢肌力5級(jí)；入院診斷：TIA，左側(cè)多發(fā)性腦梗死（陳舊性）；入院當(dāng)天頭顱 MRI＋DWI示（2011－12－04）：“胼胝體偏左側(cè)，左基底節(jié)、左頂葉多發(fā)軟化灶”。入院后給予抗血小板、他汀、改善微循環(huán)等治療，第2天上午T9∶00再次出現(xiàn)右側(cè)肢體活動(dòng)不靈，肌力下降為3級(jí)，伴口角歪斜，且持續(xù)約2 h余未見(jiàn)緩解，NIHSS評(píng)分14分。征得家屬同意后，于當(dāng)天中午T12∶00予動(dòng)脈溶栓；左頸總動(dòng)脈造影顯示左頸內(nèi)動(dòng)脈起始處狹窄90%以上，遠(yuǎn)端血流未見(jiàn)顯影（圖4），導(dǎo)管置于頸內(nèi)動(dòng)脈開(kāi)口處，30 min內(nèi)泵入尿激酶30 U（圖5）。再次造影遠(yuǎn)端血流再通不佳，右側(cè)頸內(nèi)動(dòng)脈血流向?qū)?cè)代償（圖6），但右頸內(nèi)動(dòng)脈狹窄達(dá)95%，遠(yuǎn)端有血流供應(yīng)。溶栓結(jié)束后，繼續(xù)給予抗自由基、改善微循環(huán)等治療；當(dāng)天傍晚5時(shí)許患者右側(cè)肢體活動(dòng)又恢復(fù)至入院時(shí)水平，但反應(yīng)較遲鈍，檢查：右上、下肢肌力4級(jí)，NIHSS評(píng)分5分。入院第5天頭顱MRI＋DWI示：左側(cè)額頂及側(cè)腦室旁多發(fā)高信號(hào)，表現(xiàn)為分水嶺梗死征像。1周后（2011－12－13）準(zhǔn)備行右頸內(nèi)動(dòng)脈支架置入術(shù)時(shí)，發(fā)現(xiàn)左側(cè)閉塞血管再通，但血流不暢（圖7），即予以左側(cè)頸內(nèi)動(dòng)脈成型及支架置入術(shù)，術(shù)后左側(cè)頸內(nèi)動(dòng)脈系血流恢復(fù)正常（圖7、圖8），再行右側(cè)頸內(nèi)動(dòng)脈成型及支架置入術(shù)。整個(gè)過(guò)程順利，術(shù)后雙抗治療，右側(cè)肢體肌力一直4級(jí)，未再TIA發(fā)作，于2011－12－20出院。

圖4 左頸內(nèi)動(dòng)脈遠(yuǎn)端基本閉塞

圖5 溶栓中

圖6 溶栓后當(dāng)時(shí)效果不明顯

圖7 1周后造影已有前向血流

圖8 球囊擴(kuò)張

圖9 支架置入術(shù)后前向血流明顯

2 討論

歐洲急性卒中協(xié)作研究（ESASS－3）顯示［2］，在發(fā)病4.5 h內(nèi)使用r－t PA靜脈溶栓能使患者獲益，雖然靜脈溶栓已獲得循證醫(yī)學(xué)證實(shí)，但對(duì)于大血管閉塞（如頸動(dòng)脈）、動(dòng)脈分叉處（頸內(nèi)動(dòng)脈末端）靜脈溶通率很低［3］，另外，在大血管高度狹窄的基礎(chǔ)上出現(xiàn)血栓形成，靜脈溶栓也不適合，因無(wú)法處理狹窄的血管。動(dòng)脈溶栓可使局部溶栓劑濃度增高，特別是微導(dǎo)管送入血栓內(nèi)部進(jìn)行接觸性溶栓更容易使血栓溶解，再通率較高，通過(guò)隨時(shí)造影，可直接了解閉塞血管再通情況以及顱內(nèi)側(cè)支循環(huán)建立情況，血管狹窄可即時(shí)行支架置入術(shù)，同時(shí)，動(dòng)脈溶栓時(shí)間窗可延長(zhǎng)至發(fā)病6 h或更長(zhǎng)，給許多患者贏得了時(shí)間。本2例患者均為頸內(nèi)動(dòng)脈分叉處大動(dòng)脈完全閉塞，均于閉塞近端泵入溶栓劑，未使用微導(dǎo)管進(jìn)入血栓內(nèi)部，但病例1僅使用20 U尿激酶頸內(nèi)動(dòng)脈即完全開(kāi)通，當(dāng)時(shí)臨床癥狀完全緩解，病例2使用30 U尿激酶閉塞血管未當(dāng)時(shí)開(kāi)通，但溶栓5 h后部分再通（根據(jù)臨床癥狀緩解及7 d后血管造影判斷），說(shuō)明動(dòng)脈溶栓對(duì)大動(dòng)脈閉塞病變有明顯效果，這是因?yàn)榫植砍掷m(xù)注入溶栓劑能使血栓周圍血液內(nèi)的纖溶酶原不斷轉(zhuǎn)化為纖溶酶，增加局部纖溶酶濃度，不斷與血栓直接接觸促使新鮮血栓溶解，雖未進(jìn)入血栓內(nèi)注藥，也能取得較好的溶通較果在再通閉塞血管方面可能較靜脈溶栓更有效［4］，這是靜脈溶栓不能比擬的；從病例2可推測(cè)，血管溶通不一定表現(xiàn)在當(dāng)時(shí)，也可在溶栓后數(shù)小時(shí)顯現(xiàn)。本例雖溶通但伴血管高度狹窄，前向血流稀少，故后行血管成型及支架置入術(shù)，郊果良好，在這種情況下也明顯優(yōu)于靜脈溶栓，另外，雖2例后來(lái)復(fù)查頭顱MRI＋DWI均示血管閉塞側(cè)大腦半球散在小的梗死灶，但2例患者無(wú)明顯臨床癥狀，肢體肌力均恢復(fù)至發(fā)病前水平，說(shuō)明早期血管再通和再灌注是缺血的腦組織得到保護(hù)和恢復(fù)功能的解剖學(xué)基礎(chǔ)，若不及時(shí)溶栓再通，可能會(huì)造成更大范圍的梗死灶，且造成不可逆的后遺癥狀，故血管再通率與臨床療效呈正相關(guān)［4］。由于動(dòng)脈溶栓局部溶栓藥劑量較小，故出血并發(fā)癥相對(duì)較少，2例患者均未發(fā)生顱內(nèi)及全身出血現(xiàn)象，這方面也較靜脈溶栓安全。

［1］Ah med Ashrafi SK，Suhail Z，Kha mbaty Y.Postembolization infarction in juvenile nasopharyngeal angiofibro ma［J］.J Coll Physicians Sur g Pak，2011，21（2）：115－116.

［2］Hacke W，Kaste M，Bluh mki E，et al.Thro mbolysis with alteplase 3 t o 4.5 hours after acute ischemic stroke［J］.N Engl J Med，2008，359：1 317－1 329.

［3］中華醫(yī)學(xué)會(huì)神經(jīng)病學(xué)分會(huì)腦血管病學(xué)組缺血性腦血管病血管內(nèi)介入診療指南撰寫組 .中國(guó)缺血性腦血管病血管內(nèi)介入診療指南［J］.中華神經(jīng)科雜志，2011，44：862－868.

［4］趙鵬，張希中，崔紅凱 .動(dòng)脈溶栓治療急性腦梗死44例臨床分析［J］.中國(guó)實(shí)用神經(jīng)疾病雜志，2010，13（3）：33－34.

［5］Davis SM，Donnan GA.Basilar arterty thrombosis：recanalization is key［J］.stroke，2006，37（9）：2440.