徐勇士 龍運志 陳露 凌曉明

復(fù)雜性肝內(nèi)膽管結(jié)石是臨床上常見的一種肝膽疾病，當(dāng)前很多研究發(fā)現(xiàn)，纖維膽道鏡在復(fù)雜性肝內(nèi)膽管結(jié)石的治療中可以降低殘石率，解除膽管狹窄，因此在臨床上被越來越多的一線工作者應(yīng)用并推廣。現(xiàn)將我院利用纖維膽道鏡治療68例復(fù)雜性肝內(nèi)膽管結(jié)石患者的臨床經(jīng)驗簡述報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 男45例，女23例，年齡為19～46歲，平均35.5歲。均有不同程度的右上腹部疼痛、發(fā)熱、寒戰(zhàn)等癥狀，26例同時伴有黃疸。所有患者術(shù)前均完善了B超、CT等相關(guān)檢查確診為肝內(nèi)膽管結(jié)石，部分患者還行MRI進一步確診。其中單純左肝內(nèi)膽管結(jié)石31例，右肝內(nèi)膽管結(jié)石18，左右肝內(nèi)膽管均有結(jié)石10例，合并膽管狹窄9例，合并肝外膽管結(jié)石20例。

1.2 方法 完善術(shù)前準(zhǔn)備后，行傳統(tǒng)的開腹膽總管切開術(shù)，用傳統(tǒng)取石器械盡可能的取盡結(jié)石，再由膽總管切口處放入纖維膽道鏡行探查術(shù)，主要探查肝內(nèi)膽管內(nèi)結(jié)石的位置、數(shù)目以及膽管狹窄的位置和程度。為了探查清楚，降低殘石率和復(fù)發(fā)率，術(shù)中往往是邊探查邊取石邊擴張狹窄部位。取石法:常規(guī)的主要有導(dǎo)向鉗夾法、石籃法、活檢鉗鉗碎法等，首先是在膽管鏡直視下確定結(jié)石位置，估計大小，用取石鉗順著膽管走形伸入管內(nèi)直接取石，對于稍大的結(jié)石可以先用取石鉗夾碎再取出。對于位于二級及以上的膽管結(jié)石，膽管本身就較窄，常常又合并膽管狹窄，取石鉗通常無法伸入，可先行膽管擴張再取石。膽管擴張方法較多，可以利用纖維膽道鏡本身去擴張，也可以用活檢鉗擴張或撕破引起狹窄的黏膜等。待膽管狹窄解除后，使用石籃、活檢鉗等取石，也可以多種取石法聯(lián)合應(yīng)用。對于探查發(fā)現(xiàn)中、重度肝內(nèi)膽管段狀狹窄、末端膽管廣泛結(jié)石或肝萎縮者及對肝內(nèi)膽管腫物行病理檢查提示惡變者(膽管癌)可行肝葉或肝段切除術(shù)[1]。對Oddi括約肌收縮功能好，無I、Ⅱ級膽管狹窄的肝內(nèi)膽管結(jié)石，取石后行T管外引流術(shù);對肝門部膽管狹窄廣泛切開而無法修復(fù)、Oddi括約肌開口狹窄和開口關(guān)閉不全以及合并膽管組織惡變者，行膽腸內(nèi)引流術(shù)[2]。

術(shù)后6～8周行“T”管膽道造影或B超檢查，對于發(fā)現(xiàn)有結(jié)石殘留的患者，再行纖維膽道鏡探查取石，此時無需再次開腹，從T管瘺道置入膽道鏡即可。再次取石多采用石籃法，取石后注意仍需經(jīng)過瘺道放入與前次相同型號的引流管引流，保持引流通暢。

1.3 統(tǒng)計學(xué)方法 本次實驗數(shù)據(jù)采用SPSS 12.0軟件進行統(tǒng)計學(xué)分析，其中計量資料對比采用t檢驗，計數(shù)資料對比采用卡方檢驗，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

傳統(tǒng)取石組:切開膽總管用傳統(tǒng)取石器取石，未置入膽道鏡前。

術(shù)中行膽道鏡組:在傳統(tǒng)取石基礎(chǔ)上置入膽道鏡探查取石。

術(shù)后再行膽道鏡取石組:術(shù)后6～8周行T管造影發(fā)現(xiàn)有殘石，再行膽道鏡下探查取石。

表1 殘石率對比表(例，%)

3 結(jié)論

復(fù)雜性肝內(nèi)膽管結(jié)石是臨床上常見的一種肝膽疾病，但由于其牽涉到三級膽管，結(jié)石分布廣泛，往往又合并膽管狹窄，而成為臨床上一大難題。目前治療以手術(shù)為主，但既往傳統(tǒng)手術(shù)方式-單純膽囊切除加膽總管切開取石術(shù)手術(shù)局限性大，不僅無法處理二級及以上的膽管結(jié)石，而且對于合并的膽管狹窄也束手無策，最終造成殘石率、復(fù)發(fā)率高。如復(fù)發(fā)需再次手術(shù)，一方面給患者帶來更大的身體和心理創(chuàng)傷，另一方面手術(shù)的風(fēng)險和復(fù)雜性隨之升高，容易引起并發(fā)癥甚至死亡。隨著科技的進步，纖維膽道鏡的應(yīng)用逐漸取代了傳統(tǒng)手術(shù)方式，并取得了不錯的效果。本實驗中術(shù)中行膽道鏡取石的取石率明顯高于傳統(tǒng)取石方式，并且術(shù)后殘石患者再行鏡下取石最終殘石率僅為5.88%。在肝內(nèi)膽管結(jié)石患者中，還發(fā)現(xiàn)很多都伴有膽管狹窄，因此治療的關(guān)鍵就不再是完全取盡結(jié)石，而是解除膽管狹窄以便建立通暢的引流渠道，這樣才能從根本上降低殘石率。術(shù)中行纖維膽道鏡取石治療的優(yōu)勢在于方便醫(yī)生選擇正確的手術(shù)方式，可使大部分患者既能根治病因，又能簡化手術(shù)達到微創(chuàng)效果，特別是在降低手術(shù)殘石率方面，有著獨特的療效。另外術(shù)后纖維膽道鏡治療對降低肝內(nèi)膽管結(jié)石最終殘石率和提高遠期療效有極為重要的意義，對術(shù)前和術(shù)中未能徹底治療的病例，可有效彌補手術(shù)治療的不足[3]。

[1]周任，等.纖維膽道鏡在治療肝內(nèi)膽管結(jié)石中的應(yīng)用.中國內(nèi)鏡雜志，2008，14(5):533-536．

[2]李紹強，賴佳明，梁力建，等.膽腸吻合術(shù)在治療肝膽管結(jié)石中的作用.中華肝膽外科雜志，2004，l0:739-742．

[3]趙滿國，等.纖維膽道鏡治療肝內(nèi)膽管結(jié)石126例臨床分析.衛(wèi)生職業(yè)教育，2009，27(16):145-146．