朱明剛 周天寒 張安富

(1重慶市合川區(qū)中醫(yī)院，401520;2重慶市江津區(qū)中醫(yī)院全國名老中醫(yī)工作室)

夏斌，重慶潼南人，三代業(yè)醫(yī)之后，成都中醫(yī)藥大學中醫(yī)學本科畢業(yè)?，F(xiàn)為重慶市名中醫(yī)、合川區(qū)名中醫(yī)、主任中醫(yī)師，從醫(yī)47年，學驗俱豐。茲就夏氏學術思想淺析于后，以饗讀者。

1 廣聞博采，強記要言，全科人才，精通一隅

中醫(yī)學是中國傳統(tǒng)文化的重要組成部分，繼承和發(fā)展中醫(yī)學術，歷來備受人們關注。繼承和發(fā)展一舊一新，相得益彰。在繼承的前提下發(fā)展才有方向性和前瞻性，在發(fā)展的水平上回顧繼承才有延伸性和創(chuàng)新性。中醫(yī)學的繼承，重點在總結臨床經(jīng)驗和整理歷代醫(yī)家著述［1］。夏氏自幼酷愛中醫(yī)，少小之時便苦讀經(jīng)典，立志繼承家學。稍長即侍診于其父及祖父案側，耳濡目染，盡得其傳。1964年操業(yè)臨證，求醫(yī)者日增，仍博覽群書，涉獵古今，自修西醫(yī)，以求中西匯通。爾后通過中醫(yī)?？聘叩冉逃詫W考試，再后以優(yōu)異成績畢業(yè)于成都中醫(yī)藥大學，對《傷寒論》《金匱要略》造詣尤深。嘗謂歷數(shù)古今，但凡于中醫(yī)學有成就者，無不精通經(jīng)典著作及歷代名醫(yī)學說。然而學有深淺，絕難全能，光陰荏苒，生命短暫。有鑒于此，他認為重點選讀，尋章摘句也并非一無是處，主張習醫(yī)業(yè)醫(yī)者，可在弄通教材內(nèi)容的基礎上熟記適量重要經(jīng)典，向中醫(yī)學專業(yè)一個方向深入鉆研［2］，不斷追加知識，完成量變到質(zhì)變的飛躍，為中醫(yī)學的發(fā)展提升儲備能量。夏氏以身作則，終使自己躋身于廣聞博采，強記要言，全科人才，精通一隅之列。這種認識與實踐，未嘗不是別開生面的繼承和發(fā)展中醫(yī)學的又一可行途徑。

2 率先辨病，病后辨證，癥位關系定病，性象關系定證

中醫(yī)學使用到科技發(fā)明應用周期和知識半衰期縮短的21世紀，與西醫(yī)比較，中醫(yī)基礎理論限于宏觀，臨床診斷過于粗糙，治療手段相對原始。就臨床診斷而言，夏氏認為除運用中醫(yī)傳統(tǒng)診法外，還須配合西醫(yī)診察手段，中西聯(lián)袂，取長補短，率先辨病，病后辨證。診斷之中既要有中醫(yī)病名，又要有西醫(yī)病名。西醫(yī)病名大眾化、規(guī)范化，人們普遍接受;中醫(yī)病名重點突出，接近實質(zhì)，便于醫(yī)生仔細推理［3］。

根據(jù)癥狀和病位關系認識疾病，進而為疾病命名，夏氏將其稱作“癥位關系定病”。例如懸飲，《金匱要略·痰飲咳嗽病脈證并治》說:“飲后水流在脅下，咳唾引痛，謂之懸飲?！蔽麽t(yī)根據(jù)咳嗽胸痛，胸脅積液，診斷該病為滲出性胸膜炎。中醫(yī)根據(jù)水流在脅下，咳唾引痛，診斷該病為懸飲。除懸飲外，僅在《金匱要略》一書，此類病名及屬于該病范疇者，如心悸或心律失常;心下痞或非萎縮性胃炎、萎縮性胃炎;肺脹或慢性支氣管炎、肺氣腫等50種病，都是根據(jù)癥狀與病位關系辨別和命名的疾病。

中醫(yī)學的精髓是辨證論治。證是性質(zhì)與現(xiàn)象的集群;性質(zhì)即病與證的屬性;現(xiàn)象系體征、癥狀和舌脈的外在表現(xiàn)。根據(jù)性質(zhì)和現(xiàn)象關系認識疾病的證候，夏氏將其稱作“性象關系定證”。例如《金略要略·痰飲咳嗽病脈證并治》說:“假令瘦人，臍下有悸，吐涎沫而癲眩，此水也，五苓散主之?！备鶕?jù)涎沫及水屬陰、屬寒、屬里，其人素盛今瘦屬虛的性質(zhì);結合臍下動悸、吐涎沫、頭暈目眩等外在現(xiàn)象，于是辨認此證為痰飲病的下焦水逆，氣化不利;治療始用溫陽化氣，利水滲濕的五苓散。

夏氏強調(diào)，辨證不僅僅是辨明證候類型，還應辨明證候的病變機理。證候是病因病理與機體組織相互作用的病變結果，病機中包含病因，病因中滲透病機，病因病機充填于證候。證候病機一體化，能夠為醫(yī)者提供最恰當?shù)闹畏斑x擇最有效的方藥。

3 問診為主，舌診為輔，關鍵癥為綱，必然癥為目

問診在中醫(yī)診法的地位和作用無與倫比，就象張景岳所說，乃“診治之要領，臨證之首務”［4］。夏氏認為疾病之所以發(fā)生發(fā)展，不外邪盛正衰，陰陽失調(diào);疾病的治療原則，不外協(xié)調(diào)陰陽，補偏救弊。協(xié)調(diào)陰陽要具體落實到寒熱上，補偏救弊要補不足損有余，因此問診應當側重現(xiàn)在癥的寒熱虛實。寒熱不僅僅是患者身體的畏寒發(fā)熱，還包括癥狀表現(xiàn)問診所得的寒象和熱象。虛實不僅僅是證候的屬虛屬實，還包括癥狀表現(xiàn)問診所得的虛象和實象。反對把問寒熱局限于問身體的畏寒發(fā)熱，把虛實性質(zhì)的辨別看著與問診無關。證之臨床，虛實確可問而知之。比如《金匱要略·腹?jié)M寒疝宿食病脈證治》說“腹?jié)M時減，復如故，此為寒，當與溫藥”“腹?jié)M不減，減不足言，當須下之，宜大承氣湯”。腹?jié)M既可以是看得見的體征，又可以是患者的自覺癥狀，前者屬脾胃虛寒，運化失司;后者屬胃腸實熱，腑氣不通。如不詢問渴與不渴、腹?jié)M程度、腹?jié)M時間、腹?jié)M兼癥、二便情況、矢氣多寡，僅憑望聞切診，則很難辨別其證屬虛實，屬寒屬熱。

舌乃心之苗竅，脾之外候，五臟六腑通過經(jīng)絡、經(jīng)筋直接或間接與舌聯(lián)系?，F(xiàn)代實驗研究表明，舌能敏捷地反映人體血液循環(huán)系統(tǒng)、神經(jīng)-體液調(diào)節(jié)系統(tǒng)功能狀態(tài)。舌苔為胃氣挾邪氣熏蒸之垢，病情輕重、病勢進退、炎癥性質(zhì)，腺體分泌、消化吸收、部分水電解質(zhì)情況，皆可察之而得，因此舌診是辨病辨證的重要依據(jù)。夏氏認為舌診的重點應放在舌質(zhì)和舌苔兩個方面，側重區(qū)分舌象的寒熱、虛實屬性，為辨證論治展現(xiàn)最有價值的診斷依據(jù)。

關鍵癥是一組能夠揭示疾病證候本質(zhì)的臨床表現(xiàn);必然癥是疾病證候在病變階段一定要凸顯的病變征象。關鍵癥存在于必然癥中，必然癥包含一定數(shù)量的關鍵癥。找到必然癥，就認識了疾病;找到關鍵癥，就辨明了證候。夏氏舉痢疾為例:腹痛腹瀉、里急后重、下利赤白是必然癥。濕熱痢的關鍵癥除必然癥外，更有肛門灼熱，小便短赤;疫毒痢的關鍵癥除必然癥外，更有發(fā)病急驟，狀熱煩躁;寒濕痢的關鍵癥除必然癥外，更有頭身重困，赤少白多;虛寒痢的關鍵癥除必然癥外，更有下利稀薄，神疲肢冷;休息痢的關鍵癥除必然癥外，更有時發(fā)時止，終年不愈［5］。

4 疑難攻痰瘀，證治妙在和

疑難病即辨證論治皆非易事的病，習慣上呼之為疑難雜癥?！肮植《嗵怠薄熬貌∪虢j”，故疑難雜癥與痰飲和瘀血關系密切［6］。夏氏認為痰飲在心腦血管疾病中，往往入心竄腦，瘀滯血脈，痹阻經(jīng)絡。舌診對痰飲的辨認十分重要，尤其是昏迷患者，但凡舌苔厚膩，無論何種苔色，多屬痰飲致病或兼有痰證飲證致病。

瘀血在疑難雜癥中多與氣、痰、熱相合致病。血瘀氣滯、痰瘀互結，瘀熱相搏等證，臨床均極常見。辨認瘀血的關鍵癥十分重要。例如瘀血在心，其關鍵癥是心悸怔忡，胸滿心痛，唇青舌紫，脈律不齊;瘀血在胃腸，其關鍵癥是脘腹刺痛，癥積包塊，嘔血便血。若能抓住瘀血關鍵癥，著重從瘀論治，諸多疑難雜癥，可收桴鼓之效。

例:某，男，41歲，因車禍外傷神志不清于2009年10月12日入院，開顱止血術后12天，邀請夏氏會診。證見神志迷蒙，強呼偶有知覺，半身不遂，口眼?斜，牙關緊閉，呃逆連聲，喉間痰鳴，自汗淋漓，胃液紫暗(胃管)，大便秘結，小便色黃(導尿)。舌淡紅，苔白黃中灰厚膩，脈左弦右澀。中醫(yī)辨病為昏迷、偏癱;西醫(yī)辨病為外傷性腦出血術后;辨證屬氣虛血瘀，痰迷心竅，腑氣不通。前三診皆予滌痰湯加減益氣化瘀，滌痰開竅，通腑降逆。西醫(yī)予對癥、支持治療。四診時病至21天，神志轉清，口眼?斜，言語謇澀，半身不遂。辨證屬元氣大虛，痰瘀阻絡，改補陽還五湯合二陳湯加減益氣活血，化痰通絡。輔以中醫(yī)理療，拔胃管尿管，停支持對癥。自此以后，中藥或以白芥子、絲瓜絡易二陳湯;或以續(xù)斷、骨碎補易桃仁、紅花;桑寄生、木瓜、烏梢蛇隨證出入，住院治療3個月病愈出院，隨訪至今，思維敏捷，言語清晰，活動自如。

疾病很少由單一的病因形成，常以多層次受累，兼夾錯雜，表現(xiàn)復雜的證候出現(xiàn)。《素問·至真要大論》說“謹察陰陽所在而調(diào)之，以平為期”，足見臨證之要，以和為貴。夏氏根據(jù)疾病的這些特點及治療原則，常予熱之寒之，補法攻法融入調(diào)和，總以先安未受邪之地，以平為期。他特別推崇《廣溫瘟論》戴北山“寒熱并用之謂和;補瀉合劑之謂和;表里雙解之謂和;平其亢厲之謂和［7］”的學術思想，每每效法，務使機體陰平陽秘，內(nèi)環(huán)境相對穩(wěn)定。

例如外感咳嗽，由于人體稟賦不同，感邪性質(zhì)各異，病邪轉化有別，夏氏指出在習慣上的風寒、風熱、風燥三證之外，還有寒熱錯雜證候存在，并且為臨床最常見［8］。寒熱錯雜咳嗽多見于氣候失常之際，先受風寒又感風熱，或先受風熱又感風寒;素體陽盛外感風寒，或素體陰盛外感風熱，以致寒熱錯雜，侵襲肺系，肺失宣降，其氣上逆，于是發(fā)為咳嗽。臨床有寒熱各半者;寒重于熱者;熱重于寒者。寒熱各半的咳嗽，以祛風散寒，宣肺泄熱的金沸草散合麻杏甘石湯加減治療;寒多熱少的咳嗽，以宣肺散寒，降氣清熱的厚樸麻黃湯加減治療;熱多寒少的咳嗽，以疏風清熱，宣肺散寒的桑菊飲合麻杏甘石湯、止嗽散加減治療。

5 總結經(jīng)驗，重視古方，臨床研究，悅意創(chuàng)新

大多數(shù)杰出的醫(yī)生都有自己的特長。所謂特長，即所在專業(yè)某些思維形式、理論知識、診療方法、操作技術等高人一籌之處。這些強項，往往孕育著新的思維模式，新的理論知識，新的診療技術，新的治療手段，是推動中醫(yī)藥不斷進步的動力之一。夏氏善于總結經(jīng)驗，發(fā)現(xiàn)良方，必定反復求證，臨床研究，不乏悅意創(chuàng)新，故醫(yī)術精湛，特長頗多。

慢性咳喘，氣和痰為必備條件，脾肺腎是相關臟器。夏氏研究發(fā)現(xiàn)，該病以多虛多熱，本虛標實最為常見，自擬香味人參蛤蚧散調(diào)治之［9］。人參蛤蚧散由人參、蛤蚧、茯苓、桑白皮、杏仁、知母、貝母、沉香、五味子、海螵蛸、黃芪、白術、防風、甘草組成，標本同治，寒涼雜投，補瀉合用，宣斂兼施，共奏益氣補虛，止咳定喘之功。多服久服，能根治部分咳喘，改善和健全呼吸系統(tǒng)功能。凡慢性支氣管炎、肺氣腫、支氣管哮喘、支氣管擴張、肺結核等證屬肺脾腎虛，肺氣上逆者，無論病情偏寒偏熱都可使用，是調(diào)治咳喘的有效方劑。

夏氏發(fā)現(xiàn)胃脘痛多以肝氣犯胃，瘀熱阻絡出現(xiàn)于臨床，自擬鈴子左金疏肝散治療［10］。其方由柴胡、香附、枳殼、川芎、白芍、黃連、吳茱萸、延胡索、川楝子、郁金、丹參、甘草組成，有升有降，有清有溫，酸甘相成，攻補雜投，共奏清肝理氣，化瘀和胃之功，用治證屬肝氣犯胃，瘀熱阻絡之非萎縮性胃炎、萎縮性胃炎、膽囊炎、膽囊及膽管結石、膽囊切除術后綜合征、水腫型胰腺炎等病，隨證加減，療效肯定。

鼻竇炎是頭痛的常見原因，夏氏認為循經(jīng)辨證和審證求因是論治本病的主要方法［11］。他指出上頜竇炎病機為膽胃熱盛，風毒入絡;應予黃連解毒湯合犀角升麻湯加減瀉火解毒，祛風通絡;上額竇炎病機為胃火上炎，風毒閉竅;應予清胃散合蒼耳子散加減清胃瀉火，祛風通竅;蝶竇炎病機為風寒化熱，阻絡閉竅;應予柴葛解肌湯合菊花茶調(diào)散加減祛風清熱，舒經(jīng)利竅;篩竇炎為肝經(jīng)風火濕熱，循經(jīng)上擾清竅;應予龍膽瀉肝湯合吳茱萸湯加減清肝瀉火，利濕降濁。

小兒腹瀉，臨床以脾胃虛寒，食滯胃腸多見。夏氏指出在治療上要注意溫脾胃，利溫邪，消食滯，攻補兼施。經(jīng)無數(shù)例患兒臨床驗證，用楂曲胃苓湯加減合口服補液鹽治療［12］，有扶正祛邪，虛實兩顧之要妙。此種療法簡便實用，療效確切。對輕度失水無須補液，中度失水不宜、不愿補液，靜脈穿刺有困難，腸道內(nèi)菌群失調(diào)者，最為適宜。

綜上所述，夏氏壽世活人，德醫(yī)雙馨。在治學方面，主張習醫(yī)業(yè)醫(yī)者，應力求廣聞博采，強記要言，全科人才，精通一隅。在診斷方面，指出須用中醫(yī)傳統(tǒng)診法結合西醫(yī)診察手段，以問診為主，舌診為輔，關鍵癥為綱，必然癥為目，率先辨病，病后辨證。根據(jù)癥狀與病位關系認病，性質(zhì)與現(xiàn)象關系認證。在治法方面，提出疑難雜癥以攻痰逐瘀為先，其余病證，多宜效法戴北山之“和”，側重協(xié)調(diào)，以平為期，務使機體陰平陽秘，內(nèi)環(huán)境相對穩(wěn)定。在臨床科研方面，既重視古方篩選，又悅意創(chuàng)新驗方。對慢性咳喘、胃脘痛、鼻竇炎、小兒腹瀉等病的理論及臨床研究均有建樹，所創(chuàng)新方與治法，療效肯定，影響深遠。夏氏這些實用而新穎的學術思想，對后之習醫(yī)業(yè)醫(yī)者，或許有所啟迪。

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