賈冬梅

(中國中醫(yī)科學(xué)院西苑醫(yī)院，北京市海淀區(qū)西苑操場1號腎病科，100091)

IgA腎病是我國最常見的原發(fā)性腎小球疾病之一，臨床及病理表現(xiàn)多樣，以血尿最為常見，可伴有不同程度的蛋白尿、高血壓及腎功能損害，屬中醫(yī)學(xué)“尿血”“水腫”“虛損”等范疇。IgA腎病中相當(dāng)一部分患者是在上呼吸道感染或胃腸道、泌尿系統(tǒng)感染后發(fā)病或復(fù)發(fā)，出現(xiàn)風(fēng)熱壅盛或腸胃、下焦?jié)駸岬茸C，繼而表現(xiàn)為熱傷血絡(luò)，迫血妄行，而見肉眼血尿，時間多在24～72h之內(nèi)。筆者根據(jù)IgA腎病的發(fā)病熱點(diǎn)，認(rèn)為“熱毒”是引起IgA腎病急性加重的重要因素，亦是導(dǎo)致IgA腎病纏綿難愈的重要原因，茲淺述如下。

1 熱毒的含義

1.1 毒邪的含義 毒，本義指毒草，《說文解字》載“毒，厚也，害人之草”。《辭源》中解釋有三:一為惡也，害也;二為痛也，苦也;三為物之能害人者。中醫(yī)學(xué)中的“毒”主要有三方面的含義，一是指病證，如丹毒、疔毒、瘡毒等;二是泛指藥物的毒性、偏性及峻烈之性;三是指某些特殊的致病因素，如某些具有強(qiáng)烈傳染性的特殊病因，又稱疫癘之氣、疫毒;或是有毒性作用的特殊病因，比如蟲蛇毒、食物中毒;亦或是泛指膠結(jié)難解、復(fù)雜多變、危害較大的病邪，即一般所謂的毒邪。只有邪氣偏盛，或蘊(yùn)藏蓄積，郁久頑惡才能稱之為毒邪。如《內(nèi)經(jīng)》認(rèn)為偏盛之氣為毒，《金匱要略心典》云“毒，邪氣蘊(yùn)結(jié)不解之謂”。趙智強(qiáng)教授認(rèn)為，大凡內(nèi)外致病因素，當(dāng)其致病性很強(qiáng)，對機(jī)體危害嚴(yán)重時，便成為毒邪［1］。毒邪致病具有發(fā)病急，傳變迅速，證候危重，易侵及內(nèi)臟，病程遷延，纏綿難愈的特點(diǎn)［2］。如《朱氏集驗(yàn)方》云:“已毒即歸于臟?！?/p>

1.2 熱毒的含義 熱毒是毒邪的一種，其屬性偏熱，既有火熱之邪傷津耗氣，生風(fēng)動血的特性，又有毒邪危害較大，難以治愈的特性。熱毒多為機(jī)體內(nèi)外因素導(dǎo)致陽熱之氣過于亢盛，蘊(yùn)結(jié)不解所致。因毒邪郁久多有蘊(yùn)熱，熱極又可化毒，故在毒邪致病中熱毒最為常見?！冻煞奖阕x》云:“毒者，火邪之盛也?！崩钸\(yùn)倫亦認(rèn)為從毒邪致病的表現(xiàn)來看，其證多屬火屬熱，邪變?yōu)槎?，多從火化，表現(xiàn)為熱毒之象［3］。IgA腎病急性發(fā)作時或見發(fā)熱咳嗽，咽喉腫痛，或見小便頻數(shù)，熱澀疼痛，或見腹痛下瀉，且病邪循經(jīng)入里，損傷腎絡(luò)，出現(xiàn)尿血。筆者認(rèn)為，上述諸證雖具體表現(xiàn)不同，但熱毒內(nèi)盛是其共同點(diǎn)。

2 IgA腎病中熱毒的生成

2.1 內(nèi)生熱毒 情志內(nèi)傷、飲食失度、勞逸失調(diào)等原因?qū)е屡K腑功能紊亂，氣血陰陽失調(diào)可致火熱毒邪由內(nèi)而生。IgA腎病多發(fā)于青少年，青年人工作、生活壓力大，因社會或自身因素，常有情志不遂，五志過極，可致心肝火旺，郁久成毒;或飲食習(xí)慣不良，平素嗜食膏粱厚味、醇酒肥甘、辛辣腥膩之品，致脾虛失運(yùn)，水濕內(nèi)停，濕邪郁久化熱，蓄積成毒;又如稟賦不足或后天勞損，肝腎虧虛，可致陰虛火旺，熱毒內(nèi)生;久病不愈，濁瘀內(nèi)阻，日久亦可郁而化熱等。內(nèi)生熱毒產(chǎn)生的基礎(chǔ)是臟腑、氣血功能失調(diào)，而火熱毒邪內(nèi)伏，氣血暗耗，又進(jìn)一步損傷正氣，終致邪盛正虛，或遇外感引動，則內(nèi)損臟腑，灼傷血脈，發(fā)為血尿。

2.2 外感熱毒 外感熱毒可來源于六淫之邪。王秉衡《重訂廣溫?zé)嵴摗吩?“風(fēng)寒燥濕，悉能化火?！鄙畚谋虻纫嗾J(rèn)為六淫致病輕重有別，邪盛化火即可成毒［4］。IgA腎病患者正氣本虛，如聶莉芳教授認(rèn)為IgA腎病的主因是先天或后天因素耗傷正氣，致使脾腎虛損，并通過大樣本證候分析發(fā)現(xiàn)IgA腎病的中醫(yī)證候中氣陰兩虛證最多見［5-6］。正氣既虛，衛(wèi)外不固，易受六淫之邪侵襲。外邪轉(zhuǎn)化為熱毒有兩種方式:一是隨體質(zhì)易感性而轉(zhuǎn)化，即《醫(yī)宗金鑒·訂正傷寒論注》所言:“蓋以人之形有厚薄，氣有盛衰，臟有寒熱，所受之邪，每從其人之臟氣而化，故生病各異也?！比缢伢w陽盛，或陰虛火旺，甚或熱毒內(nèi)蘊(yùn)，均可致所受病邪從陽化熱，或與熱邪相合，形成熱毒熾盛之證，導(dǎo)致絡(luò)傷血溢，而見尿血。二是正氣虛弱，無力祛邪外出，致六淫邪氣內(nèi)停留滯，蘊(yùn)結(jié)日久不解，變生熱毒。如《諸病源候論·毒瘡候》有“此由風(fēng)氣相博，變成熱毒”的記載;寒邪郁閉陽氣日久亦可化熱成毒，如尤在涇所言“熱為寒郁，氣不得伸，久則寒亦化熱”;濕性重濁黏滯，不僅可郁而化熱生毒，更能形成濕熱膠結(jié)難解之勢。

3 IgA腎病中熱毒的致病機(jī)理

熱毒致病的前提是正氣虛損?！秲?nèi)經(jīng)》謂“正氣存內(nèi)，邪不可干”“邪之所湊，其氣必虛”，指出疾病產(chǎn)生與否的先決條件是正氣的強(qiáng)弱。中醫(yī)學(xué)之正氣，包含了人體的正常功能活動和對外界環(huán)境的適應(yīng)能力、抗病能力及康復(fù)能力。正常生理情況下，機(jī)體能通過營衛(wèi)、氣血、津液及臟腑經(jīng)絡(luò)的功能活動以維持自身的陰陽平衡，從而避免毒邪的侵害。無論內(nèi)生熱毒還是外感熱毒，其致病的基礎(chǔ)是臟腑、氣血功能紊亂，陰陽平衡失調(diào)，即正氣不足。黃紅東通過實(shí)驗(yàn)研究認(rèn)為，IgA腎病的發(fā)病機(jī)制與扁桃體免疫反應(yīng)有關(guān)，但一些慢性扁桃體炎患者沒有腎臟病變，提示有某種因素維持機(jī)體免疫和耐受之間的穩(wěn)定;而某些慢性扁桃體炎患者同時患有IgA腎病，推測是這種穩(wěn)定被打破［7］。這與中醫(yī)認(rèn)為的正氣不足的理論是一致的。

內(nèi)生、外感熱毒往往同時存在，互相影響，造成IgA腎病的急性加重。熱毒內(nèi)蘊(yùn)，耗氣傷陰，更傷正氣，可使IgA腎病患者更易受到外邪侵襲，且感邪后，易從陽化熱，使熱毒之勢更甚。外感六淫之邪，羈留不去，一方面可化生熱毒，另一方面，又可引動內(nèi)生熱毒而發(fā)病。熱毒因其產(chǎn)生原因、生成部位的不同，可兼夾風(fēng)濕燥火痰瘀諸邪，呈現(xiàn)風(fēng)火相煽、濕熱膠結(jié)之勢，或擾于上焦，或襲于中下二焦，或發(fā)于皮膚，更深入血分，灼傷腎絡(luò)，迫血下行，出現(xiàn)尿血，甚者可見尿色紅赤。

熱毒內(nèi)伏，是IgA腎病纏綿反復(fù)的重要原因。熱毒形成之后，其發(fā)病狀況亦取決于正邪斗爭的趨勢，若正氣無力祛邪外出，或熱毒無力繼續(xù)積聚，正邪斗爭微弱，則熱毒可潛伏于內(nèi)，暫不發(fā)病。此種情況多見于IgA腎病暫時被控制之后，正氣已虛，而余毒未清。此外，熱毒既成，最易深入臟腑血絡(luò)，更常與濕濁痰瘀互結(jié)，亦是其頑惡難解的原因之一。臨床常見患者或有扁桃體腫大的體征，但無自覺癥狀。若遇外感、勞累等誘因，致使正邪交爭加劇，則引起病情復(fù)發(fā)或加重。長此以往，則正氣日漸虧虛，疾病遷延難愈。

4 熱毒致病的臨床及現(xiàn)代醫(yī)學(xué)佐證

筆者臨床觀察62例IgA腎病患者，發(fā)現(xiàn)其中因頻發(fā)上呼吸道感染而反復(fù)加重者20例，有慢性胃腸炎表現(xiàn)者7例，有慢性尿路感染表現(xiàn)者2例，有皮膚感染表現(xiàn)者1例。在易于發(fā)生上呼吸道感染的患者中，13例患者長期存在扁桃體腫大的體征。說明IgA腎病患者不僅可因?yàn)楦鞣N感染而誘發(fā)或加重，且部分患者有慢性感染病灶存在，導(dǎo)致了疾病的遷延難愈。何靈芝等觀察120例IgA腎病患者發(fā)現(xiàn)，因各種誘因引起IgA腎病急性發(fā)作者占1/3，共40例，其中上呼吸道感染22例，占全部誘因的55%，另有妊娠3例，疲勞7例，腸道感染者4例，海鮮過敏者1例，腰部扭傷1例，前列腺術(shù)后1例，足癬1例?？梢姼腥九cIgA腎病的急性發(fā)作關(guān)系密切，其中又以上呼吸道感染為甚［8］。

目前認(rèn)為IgA腎病是循環(huán)免疫復(fù)合物、多聚IgA等大分子聚合物介導(dǎo)的腎小球疾病;亦有研究認(rèn)為存在自體抗原致病的可能?；颊呙庖呶蓙y的機(jī)制可以是黏膜免疫屏障的減弱，或機(jī)體對免疫復(fù)合物的的清除能力減低，亦可為IgA產(chǎn)生的調(diào)節(jié)紊亂。細(xì)胞因子及炎癥介質(zhì)亦參與了腎小球的損傷［9］。筆者認(rèn)為，現(xiàn)代醫(yī)學(xué)研究所描述的免疫致病環(huán)節(jié)與熱毒致病十分相似。機(jī)體免疫清除和免疫調(diào)節(jié)功能紊亂可以看作是臟腑氣血功能失調(diào)，外源性抗原刺激機(jī)體產(chǎn)生抗體則相當(dāng)于外感六淫之邪化熱成毒，而原位自體抗原致病又與內(nèi)生熱毒類似，免疫復(fù)合物沉積在腎小球系膜區(qū)及細(xì)胞因子和炎癥遞質(zhì)造成腎小球損傷則可視為熱毒內(nèi)蘊(yùn)，灼傷血絡(luò)的過程。遺傳因素在IgA腎病發(fā)病中的作用也說明了其發(fā)生有體質(zhì)易感性的差異。

5 針對熱毒的治療思路

5.1 積極控制感染 在IgA腎病急性發(fā)作時，應(yīng)以祛邪為首務(wù)，積極控制感染，以清解熱毒，疏散外邪。金仲達(dá)教授認(rèn)為，IgA腎病患者多素體不足、氣陰兩虛，風(fēng)熱毒邪易乘虛入侵，成為血尿持續(xù)和反復(fù)的重要因素，其中以上呼吸道感染、皮膚感染、腸道感染較為常見，臨床上如能及時控制感染，清除病灶，對控制血尿發(fā)作有很大幫助，及時的祛邪，避免抗原的侵入，是避免IgA腎病血尿發(fā)作和加劇的一個重要環(huán)節(jié)。如急性發(fā)病或慢性期急性發(fā)作，由于熱毒客咽者，予銀蒲玄麥甘桔湯加減;如由于腸胃濕熱者，予藿香正氣散合香連丸加減［10］。聶莉芳教授將IgA腎病分為急性發(fā)作期與慢性遷延期，認(rèn)為急性發(fā)作期的治療應(yīng)以祛邪為主，并將其分為四個證型:肺胃風(fēng)熱毒邪壅盛型，以發(fā)熱，微惡風(fēng)寒，頭痛，咳嗽，咽喉腫痛，尿紅赤或鏡下血尿?yàn)橹靼Y，采用銀翹散或五味消毒飲加減;心火熾盛型，以心胸?zé)?，口舌生瘡，尿紅赤或鏡下血尿?yàn)橹靼Y，多用導(dǎo)赤散加減;腸胃濕熱型，以腹痛即瀉，瀉下臭穢，尿紅赤或鏡下血尿?yàn)橹靼Y，多用葛根芩連湯加減;膀胱濕熱型，以尿頻、熱、急、澀、痛，腰痛，尿紅赤或鏡下血尿?yàn)橹靼Y，多用小薊飲子加減［5］。鄭平東教授將本病分為急性發(fā)作階段與慢性持續(xù)階段，在急性發(fā)作階段又分為風(fēng)熱上擾、濕熱下注、心火亢盛三型，分別選用銀翹散、小薊飲子、導(dǎo)赤散等治療［11］。陳以平教授將 IgA腎病分為急性期與慢性期兩個階段，在急性期，風(fēng)熱上擾型，予銀翹散合小薊飲子加減，下焦?jié)駸嵝?，投以藿香正氣散合小薊飲子，以迅速控制感染，達(dá)到邪去正安的目的［12］。

5.2 注重對熱毒的防治 慢性期的患者雖然已無熱毒熾盛的表現(xiàn)，但仍應(yīng)考慮到正虛邪戀的可能，應(yīng)根據(jù)患者體質(zhì)狀態(tài)，在扶正補(bǔ)虛的同時輔以清熱解毒之品?，F(xiàn)代藥理研究表明，清熱解毒藥具有清除感染、減少抗原的產(chǎn)生、清除炎性遞質(zhì)、修復(fù)病理組織等作用，可提高機(jī)體免疫功能，有效抑制免疫異常的產(chǎn)生［13］。聶莉芳教授在IgA腎病病程的不同階段，均喜用金銀花以解毒利咽，清透郁熱;認(rèn)為慢性咽炎、扁桃體炎反復(fù)發(fā)作系肺胃熱毒內(nèi)蘊(yùn)，上攻咽喉所致，并自擬銀海玄麥柑橘茶以清熱解毒，養(yǎng)陰利咽［5，14］。孟慶華等認(rèn)為各種急慢性腎炎血尿，無論是實(shí)熱還是虛火，最終皆與熱毒有關(guān)，故在組方中重用清熱解毒止血之貫眾，配伍清熱化濕、涼血解毒、利水消腫、滋補(bǔ)脾腎等藥物治療腎炎血尿，取得較好的療效［15］。張佩青教授認(rèn)為IgA腎病的病機(jī)十分復(fù)雜，病初腎陰虛，發(fā)展階段氣陰兩虛，病之后期腎之陰陽氣血俱虛，火熱(實(shí)熱、虛火)之邪貫穿始終，對伴有扁桃體異常的IgA腎病，主張應(yīng)以清中有補(bǔ)、補(bǔ)中有清為治療原則，上以清熱，下以補(bǔ)腎，二者兼顧才能取得良好的療效［16］。杜雨茂教授認(rèn)為IgA腎病總的病機(jī)是“正虛邪戀，邪正雙方勢均力敵，相持不下”，治療應(yīng)扶正祛邪并重［17］。戴希文教授在臨床過程中發(fā)現(xiàn)，邪實(shí)病因在慢性IgA腎病的發(fā)病中起很大作用，因而治療中在補(bǔ)虛的基礎(chǔ)上，加重祛邪的治療，對于濕熱、熱毒、瘀血重視應(yīng)用清熱、解毒、利濕及活血化瘀之法［18］。杜金行教授認(rèn)為IgA腎病多因外邪襲侵而致，其邪包括風(fēng)、熱、濕、毒等，治療過程中要時刻注意清除以防止復(fù)燃［19］。

5.3 保持良好的生活習(xí)慣 良好的生活習(xí)慣可以避免調(diào)養(yǎng)攝生不當(dāng)所致的熱毒內(nèi)生。因此，在臨床上應(yīng)指導(dǎo)患者注意清淡飲食，勞逸適度，并避免情志因素的刺激。張佩青教授認(rèn)為幫助患者養(yǎng)成良好的生活習(xí)慣，增強(qiáng)體質(zhì)，注意保暖，避免感染和勞累過度，忌食辛辣厚味之品，戒煙酒，忌用腎毒性藥物等措施，對IgA腎病鞏固療效、預(yù)防復(fù)發(fā)有積極的作用［16］。

［1］趙智強(qiáng).略論毒邪的致病特點(diǎn)、界定與治療［J］.南京中醫(yī)藥大學(xué)學(xué)報(bào)，2003，19(2):73-75.

［2］敖海清，朱艷芳.“毒邪”的內(nèi)涵及其致病特點(diǎn)［J］.山東中醫(yī)雜志，2008，27(1):5-6.

［3］李運(yùn)倫.毒邪的源流及其分類詮釋［J］.中醫(yī)藥學(xué)刊，2001，18(1):44-45.

［4］邵文彬，朱麗紅.溫病“毒”邪初探［J］.中醫(yī)藥學(xué)刊，2005，23(12):2221-2222.

［5］聶莉芳.腎臟病中醫(yī)診治與調(diào)養(yǎng)［M］.第1版.北京:金盾出版社，2007:65-73.

［6］聶莉芳，于大君，余仁歡，等.308例IgA腎病中醫(yī)證候分布多中心前瞻性研究［J］.北京中醫(yī)藥大學(xué)學(xué)報(bào)，2005，28(4):66-68.

［7］黃紅東.IgA腎病發(fā)病機(jī)制與鱷扁桃體關(guān)系研究［J］.博士學(xué)位論文，2007.

［8］何靈芝，馬紅珍，張小云.120例IgA腎病臨床表現(xiàn)與病理特點(diǎn)分析［J］.中國中西醫(yī)結(jié)合腎病雜志，2008，9(1):59-60.

［9］王海燕.腎臟病學(xué)［M］.第2版.北京:人民衛(wèi)生出版社，2001:714.

［10］張文軍，安金龍，張雪峰.金仲達(dá)治療IgA腎病經(jīng)驗(yàn)擷要［J］.山西中醫(yī)，2010，26(5):7-8.

［11］鄭平東.IgA腎病辨證論治經(jīng)驗(yàn)與體會［J］.上海中醫(yī)藥雜志，2006，40(4):9-10.

［12］杜蘭屏.陳以平中藥治療IgA腎病經(jīng)驗(yàn)［J］.遼寧中醫(yī)雜志，2001，28(4):204-205.

［13］張明曉.IgA 腎病血尿的辨證治療［J］.首都醫(yī)藥，2005，23(1):46-47.

［14］徐建龍，聶莉芳.基于關(guān)聯(lián)規(guī)則的聶莉芳教授治療IgA腎病用藥規(guī)律分析［J］.中國中醫(yī)藥信息雜志，2010，17(4):96-98.

［15］孟慶華，王碩.清熱化濕重用貫眾治療腎炎血尿臨床經(jīng)驗(yàn)［J］.中醫(yī)學(xué)報(bào)，2011，26(11):1346-1347.

［16］王麗彥，劉娜.張佩青治療伴有扁桃體異常IgA腎病經(jīng)驗(yàn)［J］.上海中醫(yī)藥雜志，2008，42(6):10-11.

［17］杜治鋒，杜治宏.杜雨茂教授治療IgA腎病的思路與經(jīng)驗(yàn)［J］.中醫(yī)藥學(xué)刊2002，20(5):573-577.

［18］饒向榮，白雅雯.戴希文治療IgA腎病的經(jīng)驗(yàn)［J］.北京中醫(yī)藥，2008，27(9):691-693.

［19］李涵，杜金行.杜金行治療IgA腎病臨床經(jīng)驗(yàn)［J］.北京中醫(yī)藥，2011，30(1):28-29.