蔡軍峰

（南昌大學第一附屬醫(yī)院消化內(nèi)科，南昌 330006）

急性重癥胰腺炎 （severe acute pancreatitis，SAP）是急性胰腺炎中病情危重且病死率較高的一種類型,主要表現(xiàn)為胰腺壞死、細胞因子激活、全身炎癥反應(yīng)綜合征（SIRS）及多器官功能障礙綜合征（MODS），病死率可達30%左右［1］。 2010 年4 月南昌大學第一附屬醫(yī)院建立了胰腺病房，實施了優(yōu)質(zhì)護理，對收治的277 例SAP 患者進行了系統(tǒng)的全方面立體化的治療和護理，收到了較滿意的效果，報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

2010 年4 月至2011 年4 月本院收治SAP 患者277 例，均符合中國急性胰腺炎診治指南（草案）的診斷標準。 其中男143 例，女134 例，年齡12～98 歲，平均41.5 歲；膽源性174 例，酒精性19 例，代謝異常-高脂血癥46 例，妊娠8 例，腫瘤3 例，其他27例。

1.2 治療方法

1.2.1 內(nèi)科綜合治療

給予禁食、吸氧、鎮(zhèn)痛、液體復(fù)蘇、質(zhì)子泵抑制劑抑制胃酸分泌、生長抑素抑制胰液分泌、烏司他丁抑制胰酶活性、前列地爾改善微循環(huán)、抗生素控制感染、胰島素控制血糖、生大黃和芒硝促進腸道蠕動、早期行腸內(nèi)營養(yǎng)等治療。

1.2.2 內(nèi)科微創(chuàng)治療

針對不同病因或并發(fā)癥給予相應(yīng)微創(chuàng)治療，如膽源性胰腺炎患者行急診逆行胰膽管造影（ERCP）放置鼻膽管或取石術(shù)，高脂血癥患者行連續(xù)血液濾過，早期胰源性腹水給予腹腔灌洗或經(jīng)皮穿刺置管引流術(shù)，胰腺假性囊腫、包裹性胰腺壞死者行CT 或B 超引導(dǎo)下穿刺引流術(shù)等。

1.3 療效判斷標準

治愈：臨床癥狀和體征消失，能進食，CT 檢查示胰腺滲出吸收，無胰腺膿腫、胰腺假性囊腫等局部并發(fā)癥。實驗室檢查：血淀粉酶、血常規(guī)及CRP 等正?；蚪咏?；好轉(zhuǎn)：腹痛、嘔吐等癥狀消失，無嚴重肺、腎及循環(huán)系統(tǒng)并發(fā)癥，無胰腺感染、壞死及出血等局部并發(fā)癥。

2 結(jié)果

277 例患者中進行內(nèi)科綜合治療168 例，行ERCP 治療65 例，腹腔灌洗4 例，經(jīng)皮穿刺置管引流22 例，CT/B 超引導(dǎo)下假性囊腫或膿腫穿刺引流9例，轉(zhuǎn)外科手術(shù)治療9 例。 治愈、好轉(zhuǎn)270 例，放棄治療自動出院3 例，死亡4 例，其中并發(fā)胰腺假性囊腫32 例，胰腺膿腫24 例，并發(fā)癥發(fā)生率為20.2%。

3 優(yōu)質(zhì)護理

對病區(qū)SAP 患者集中管理，實施責任制整體護理，能級對應(yīng)包干落實患者的生活護理、基礎(chǔ)護理、健康宣教、各項治療。 用護理程序的科學方法解決患者的健康問題，實時監(jiān)測患者情況，包括呼吸、腹部體征、引流管引流、早期腸內(nèi)營養(yǎng)支持治療、血糖的變化等。

3.1 患者集中管理

建立胰腺治療小組。 對于剛?cè)朐夯颊?，護士介紹同房間病友，經(jīng)過病友之間的交談，可減輕患者對疾病的恐懼，能更好地配合治療。 護士對患者進行健康教育可先行整個病房患者再到個人，效果明顯，患者及家屬均能積極配合治療。

3.2 將功能制護理模式改變?yōu)樨熑沃普w護理

在實施功能制護理時，接診、打針、發(fā)藥、洗頭是由不同的護士執(zhí)行，值班護士對于患者情況無系統(tǒng)性了解，導(dǎo)致了護士不能及時發(fā)現(xiàn)患者的病情變化。 實施優(yōu)質(zhì)護理后，將功能制護理模式轉(zhuǎn)變?yōu)樨熑沃普w護理，責任護士為患者提供連續(xù)、全程的護理服務(wù)，患者自入院至出院，心理、治療、病情變化、健康教育、生活護理給予全程負責。由于SAP 患者病情重、變化快，根據(jù)能級對應(yīng)原則包干落實，安排能力強的N3 護士對病重患者進行全面護理，落實基礎(chǔ)護理和生活護理，保證了各項治療到位。 責任護士可在連續(xù)性的護理中，對患者病情變化做到及時發(fā)現(xiàn)并迅速處理。 例如在幫助患者擦澡過程中發(fā)現(xiàn)患者皮膚情況，在幫患者翻身過程中評估患者的呼吸情況等。

3.3 呼吸道的物理治療護理

SAP 是一種臨床危重急癥，急性肺損傷（ALI）是SAP 患者急性期最常見的并發(fā)癥，發(fā)生率高達70%～80%，嚴重者可發(fā)展至急性呼吸窘迫綜合征（ARDS），是急性期最主要的死亡原因［2-3］。遵照醫(yī)囑每日監(jiān)測動脈血氣、給予氧氣吸入及肺部物理治療。 出現(xiàn)呼吸頻率加快、呼吸異常者，要立即報告醫(yī)生及時處理。SAP 患者須絕對臥床休息，以降低機體代謝率，增加臟器血流量，促進組織修復(fù)和體力恢復(fù)［4］?；颊咭蜷L期臥床、久病體弱、排痰無力，易并發(fā)肺部感染，責任護士協(xié)助患者取舒適臥位，鼓勵患者做咳痰動作，促進排痰，每2 h 為臥床患者翻身，2 h 拍背（手呈半弧狀鼓起，從肺部的最下面外側(cè)，依次向內(nèi)側(cè)、上方拍背，反復(fù)多次）。 對痰液黏稠不易咳出的患者，行濕化呼吸道霧化治療。 加強呼吸肌的鍛煉，增加肺功能，責任護士為患者制定鍛煉計劃，給患者發(fā)放氣球，要求患者每日吹氣球，并進行個數(shù)統(tǒng)計，并鼓勵逐漸增加。

3.4 中藥治療護理促進腸道功能

SAP 患者入院后， 責任護士要觀察患者腹部體征，詢問大便次數(shù)，每2 h 給予喂服中成藥溶液，中成藥溶液為生大黃50 g 加開水100 mL， 泡制15 min后撈出大黃去渣，待溶液溫度降低后加入芒硝粉10 g（視患者年齡劑量可調(diào)整）。 同時科室制作芒硝袋，為患者進行芒硝外敷，一般6 h 患者可出現(xiàn)腹瀉現(xiàn)象，6 h 后仍未緩解者給予大黃溶液灌腸，促進腸道蠕動，排出腸道毒素，避免腸麻痹，促進腸功能的恢復(fù)。 優(yōu)質(zhì)護理工作開展前是由患者家屬泡制溶液，經(jīng)常會出現(xiàn)措施未能及時到位的現(xiàn)象，優(yōu)質(zhì)護理后責任護士替代了家屬，這樣保證了藥物正確、及時使用，并能及時發(fā)現(xiàn)患者腹部體征的變化，掌握了病情變化的信息。 當患者出現(xiàn)腹脹加重、持續(xù)嘔吐、持續(xù)腹痛加劇等癥狀時提示病情加重，護士要立即通知醫(yī)生。

3.5 胰腺膿腫引流管的引流沖洗

優(yōu)質(zhì)護理工作開展后實施責任制整體護理，強化了基礎(chǔ)護理工作的落實，每位患者由固定護士分管，護士對患者引流管通暢情況，引流液顏色、性狀、量都能及時掌握，有異常者及時報告醫(yī)生并正確處理。胰腺膿腫穿刺術(shù)和胰腺假性囊腫穿刺術(shù)放置8 F-10 F 豬尾巴管引流，引流液為膿性及壞死組織，黏稠，引流管極易堵塞，堵管時患者會出現(xiàn)發(fā)熱、腹痛等癥狀。 為了避免堵管，責任制護士每日要多次反復(fù)進行沖洗，沖洗液為生理鹽水，沖洗時用20 mL注射器先抽出膿液，而后再抽生理鹽水20 mL 快速沖入后再緩慢回抽，應(yīng)遵循量出為入的原則，保證出入平衡，防止腔內(nèi)液體過多積集。 對于已形成瘺道者，沖洗時不一定能完全抽出注入的沖洗液，但仍需要進行引流管注射沖洗，沖洗時注意速度要慢，詢問患者的感受，沖洗液的入出不能超過50 mL，沖洗結(jié)束后，可注入生理鹽水5 mL 沖洗管腔，保證引流管通暢。 沖洗時要嚴格遵循規(guī)范的無菌操作。 為預(yù)防感染，每天更換傷口敷料及引流袋，并及時更換污染的床單位。 如有多根引流管時，搬移患者時，責任護士要妥善固定各引流管，避免滑脫及預(yù)防逆行性感染。

3.6 早期腸內(nèi)營養(yǎng)

為了促進腸道蠕動，在患者腸功能恢復(fù)的情況下，為患者進行腸內(nèi)營養(yǎng)。 在內(nèi)鏡下放置鼻空腸營養(yǎng)管， 輸入營養(yǎng)液開始前給予輸入甘露醇125 mL，消除腸黏膜水腫，有利于腸內(nèi)營養(yǎng)物質(zhì)的吸收，根據(jù)患者的病情滴入腸內(nèi)營養(yǎng)乳劑，并指導(dǎo)患者家屬準備魚湯、肉湯、果汁等個性化食物，由胃管注入，并每2 h 注入溫開水40 mL,補充水分。 由于多次滴入腸內(nèi)營養(yǎng)乳劑會導(dǎo)致螺旋胃腸管口有沉渣，易堵管，責任護士每日在輸入營養(yǎng)物質(zhì)前清洗管口，未出現(xiàn)堵管現(xiàn)象。 患者出院時給予鼻腸營養(yǎng)管書面護理指導(dǎo)及飲食恢復(fù)指導(dǎo)。

3.7 血糖的監(jiān)測

糖是急性胰腺炎患者主要的供能物質(zhì)，所以在全天的液體總量中要加人葡萄糖以提供能量。 胰腺炎患者血糖往往過高，波動大不好控制，然而這類患者普遍存在葡萄糖不耐受和胰島素抵抗等情況，在使用葡萄糖時需加用適量的胰島素。 使用微量泵可以更精確、方便地隨時調(diào)整胰島素用量［5］，在使用腸內(nèi)營養(yǎng)乳劑的情況下，根據(jù)血糖變化，遵照醫(yī)囑使用微量泵來調(diào)整胰島素用量，控制血糖。

4 小結(jié)

SAP 病情發(fā)展快、并發(fā)癥多、預(yù)后較差，因此應(yīng)盡早進行護理干預(yù)，嚴密監(jiān)測生命體征，以減少并發(fā)癥的發(fā)生，縮短病程，提高治愈率。 優(yōu)質(zhì)護理是責任制整體護理，責任護士生活，為SAP 患者提供了優(yōu)質(zhì)護理（基礎(chǔ)護理、生活護理、治療及健康教育等）并提高治療效果，減少并發(fā)癥的發(fā)生及降低患者病死率，同時也提高了患者對治療和護理的滿意度。

［1］魯潤鵬,韓志鵬.急性重癥胰腺炎的發(fā)病機制及治療進展［J］.國際醫(yī)藥衛(wèi)生導(dǎo)報,2009,15（7）：119-121.

［2］Kakafika A,Papadopoulos V,Mimidis K,et al.Coagulation,platelets,and acute pancreatitis ［J］.Pancreas，2007，34（1）：15-20.

［3］Yu W K，Li W Q，Li N,et al.Mononuclear histocompatibility leukocyte antigen-DR expression in the early phase of acute pancreatitis［J］.Pancreatology，2004，3（3/4）：233-243.

［4］尤黎明.內(nèi)科護理學［M］.3 版.北京：人民衛(wèi)生出版社,2002：248-255.

［5］王萍，丁洪瓊.微量泵靜注胰島素控制重癥急性胰腺炎高血糖的效果評價［J］.現(xiàn)代護理,2005,11（6）：481-482.