段隆喜，吳曉英

(都昌縣人民醫(yī)院腦外科，江西 都昌 332600)

慢性硬膜下血腫（chronic subdural hematoma，CSDH）是指顱腦外傷后血腫形成3 周以上，血腫位于硬腦膜和蛛網(wǎng)膜之間，是神經(jīng)外科常見病之一,該病好發(fā)于小兒和老年患者［1］，特別多見于老年患者。目前CSDH 治療多選鉆孔閉式引流術，其主要問題在于有較高的復發(fā)率，達3.7%～38.0%［2］，并發(fā)癥也較多。2006 年1 月至2011 年6 月, 都昌縣人民醫(yī)院腦外科在局部麻醉下利用單孔沖洗引流治療中老年CSDH 患者186 例，療效明顯，現(xiàn)將其臨床資料回顧性分析如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

186 例CSDH 患者,男156 例，女30 例；年齡41～86 歲，平均61.2 歲；病程23 d～8 個月，平均2.4個月。 有明確外傷史145 例（占78%），外傷距入院時間26 d～8 個月，平均3 個月；無確切外傷史41 例（占22.0%）。 有高血壓病史36 例（占19.4%）、腦血管病史15 例（占8.1%）、冠心病史4 例（占2.2%）。入院前被診斷為神經(jīng)性頭痛3 例， 眩暈癥5 例，腦血管病20 例，癲3 例，精神科疾患15 例，老年性癡呆30 例。

1.2 臨床表現(xiàn)

186 例中，頭痛126 例（占67.7%），頭暈113 例（占60.8%），嘔吐76 例（占40.9%），抽搐20 例（占10.7%），發(fā)熱19 例（占9.5%），精神癥狀36 例（占19.4%），反應遲鈍142 例（占76.3%），意識障礙38例（占20.4%），視乳頭水腫36 例（占19.4%），偏癱58 例（占31.2%），雙下肢輕癱21 例（占11.3%），錐體束征陽性42 例（占22.6%）。

1.3 影像學檢查

行頭顱CT 檢查125 例（占67.2%），MRI 檢查61例（占32.8%）。 血腫部位：右側(cè)70 例（占37.7%），左側(cè)88 例（占47.3%），雙側(cè)28 例（占15.1%）,額、顳、頂部90 例（占48.4%），額、頂部28 例（占15.1%），顳、枕部13 例（占7.0%），頂、枕部2 例（占1.1%）。 CT檢查血腫呈稍高密度影80 例（占43.0%），混雜密度影32 例（占17.2%），等密度影13 例（占6.9%）；MRI檢查均表現(xiàn)為低密度影。 其中有不同程度腦萎縮135 例，基底節(jié)區(qū)低密度灶38 例。

1.4 方法

本組均采用單孔鉆顱沖洗引流術，根據(jù)術前頭顱CT 或MRI 于血腫最厚處行3～5 cm 直切口［3］，乳突撐開器撐開頭皮及骨膜后，顱骨鉆孔1.5 cm，電凝硬膜后，硬膜“十”字切開，即可見暗紅色或醬油色液體涌出，有時混有小的凝血塊，將頭端多孔直徑為0.3 cm 的軟硅膠管伸入血腫腔內(nèi)各部位，邊注入生理鹽水邊在骨孔口作吸引，反復沖洗血腫腔直至沖洗液顏色變淡，留置引流管頭端于血腫腔內(nèi)，置管深度依據(jù)血腫大小而定，外接密閉引流裝置，用滅菌密封引流袋持續(xù)引流3～5 d。 保持引流管通暢，多飲水，適當補液促進腦復張，術后1～5 d 復查頭顱CT若見顱內(nèi)的血腫已清除，未見其他部位的血腫，腦組織已復張，無明顯占位效應時可拔管并縫合傷口。

1.5 判斷標準

痊愈：臨床癥狀消失，CT 表現(xiàn)無明顯占位效應。

2 結(jié)果

186 例中的58 例偏癱患者在術后1～3 d 內(nèi)癥狀即明顯改善，2 周后生活基本能自理，記憶力恢復正常，余患者癥狀改善稍遲。 顱腦CT 復查示：血腫已清除、腦組織復張良好、無明顯占位效應、無明顯血腫及其他部位的血腫，186 例患者均痊愈出院。術后隨訪1～6 個月有3 例復發(fā)，經(jīng)再次手術治療后痊愈，未見嚴重并發(fā)癥病例。

3 討論

CSDH 多發(fā)于老年患者，其原因可能是老年患者腦組織隨年齡增長而萎縮，相對的腦組織與顱腔內(nèi)壁的間隙增大，在輕微外力作用下，柔軟的腦組織與自身堅硬的顱骨碰撞，引起損傷，形成小的出血和血腫，血腫外形成包膜［4］。也有研究［5］認 為CSDH 為外傷性硬膜下積液演變而成，且以60～70歲以上患者多見，其機制可能是蛛網(wǎng)膜下腔腦脊液循環(huán)吸收障礙，當積液量增多并持續(xù)一段時間后，剌激硬腦膜產(chǎn)生一層包膜，后因生成的包膜外層有新生粗大的毛細血管，血漿由血管壁滲出或毛細血管破裂出血積聚，不斷增大后形成血腫。有學者［6］通過電鏡觀察，支持此血腫的生成機制。 經(jīng)典的手術方法有顱骨鉆孔引流和成形骨瓣開顱清除血腫［7］。本組病例均為首次發(fā)現(xiàn)的CSDH，故采用了單孔沖洗鉆顱引流術，效果滿意。

3.1 鉆孔力度和部位、置管和頭的位置

顱骨鉆孔時勿用力過猛，硬腦膜上有出血時須妥善止血。 理論上在血腫的任何部位均可引流，但筆者考慮在血腫最厚處切開硬膜置入引流管比其他部位相對容易、安全。 將引流管前端置于血腫后極是考慮到患者多平臥，而平臥位時因重力作用和引流管內(nèi)虹吸作用便于血腫引流徹底、干凈。 鼓勵患者頭部臥向患側(cè)，利用腦組織的重力作用壓迫血腫腔，使之早日閉合，可有效地預防血腫復發(fā)。

3.2 血腫腔內(nèi)的沖洗

術中、術后均應緩慢減壓，以免顱內(nèi)壓驟降，形成硬膜外或硬膜下血腫。 在整個手術過程中采用血腫腔沖洗，將纖溶物質(zhì)及纖維蛋白降解物盡可能沖洗引流干凈，引流出的液體必須引流到基本清亮為止［8］，之后置入引流管、縫合頭皮，連接引流袋，回病房后再松開引流管的夾閉鉗。 在整個操作過程中，血腫腔內(nèi)壓力緩慢下降，反復沖洗后，注入等量生理鹽水，相當于仍然在一個相對封閉的管腔內(nèi)，因而血腫內(nèi)壓力及正常顱內(nèi)壓力的作用使空氣不能進入顱內(nèi)，有效地回避了顱內(nèi)積氣，本組186 例無一例發(fā)生此并發(fā)癥。

3.3 腦組織機械損傷

引流管插入腦組織易致腦挫裂傷，原因是顱孔小，插入引流管時不易改變方向，當然也與操作者的手法及經(jīng)驗有關。 筆者事先估計好置入深度并用有刻度的引流管在切開硬膜后直接置入，確定引流管通暢后不再加深置管，動作輕柔地沖洗，有效避免了上述情況的發(fā)生。

3.4 術后再出血

預防血腫包膜再出血、靜脈再斷裂及導管損傷皮質(zhì)血管的關鍵是：切開硬膜放出血腫時速度緩慢，以防顱內(nèi)壓驟降引起出血；在血腫腔內(nèi)置管沖洗及引流的過程中，引流管質(zhì)地要軟，操作要輕柔，盡量不要穿透血腫包膜尤其是內(nèi)包膜，應該保持引流管插入長度不超過血腫長徑的一半，然后進行多方向的反復沖洗，直到血腫腔內(nèi)沖洗液清亮為止。這樣既可以達到清除血腫的目的，又能很好地避免術后出現(xiàn)更多的并發(fā)癥，使患者得到更好、更快的恢復。 術后引流管應牢固固定，謹防自行滑出。

3.5 血腫復發(fā)、腦脊液漏

血腫復發(fā)多與引流不徹底，腦組織彈性差復張困難留有死腔，或血腫內(nèi)膜再出血有關。 筆者在血腫較厚的層面鉆孔，術中沖洗干凈，術后持續(xù)、勻速、緩慢引流，有效地避免了血腫腔壓力的陡降和顱內(nèi)壓的劇變，避免了快速引流所致的血腫部位生理凝血纖溶狀態(tài)的劇變，同樣緩慢引流也給腦組織充分的時間和壓力平衡去充分復張，避免了顱內(nèi)壓的驟變，更符合人體機能和顱內(nèi)壓緩慢平衡機制。本組病例中隨訪1～6 個月，發(fā)現(xiàn)有3 例復發(fā)（占1.6%），較文獻［2］的3.7%～38.0%明顯降低，經(jīng)再次手術后痊愈，未見嚴重并發(fā)癥病例。 腦脊液漏多半與放置引流管時動作過大、放置過深、引流管在血腫管內(nèi)滑動以及沖洗時壓力過大或沖洗頭置入太深損傷蛛網(wǎng)膜有關［9］。而筆者先估計好置入引流管的深度及置管方向，打開硬膜插入引流管，沖洗動作輕柔，并邊沖洗邊吸引，注意勿損傷蛛網(wǎng)膜及拔管后應縫合頭皮，預防腦脊液漏致顱內(nèi)感染。

綜上所述，單孔沖洗引流術治療中老年CSDH手術時間短，手術創(chuàng)傷小，且便于直視下插管和徹底沖洗內(nèi)容物，減少了插管過程中的包膜損傷或插入腦組織的機會，降低了術后顱內(nèi)繼發(fā)性血腫的可能, 故單孔沖洗引流治療CSDH 具有操作簡單、安全、并發(fā)癥少等優(yōu)點。

［1］王忠誠.王忠誠神經(jīng)外科學［M］.武漢：湖北科學技術出版社，2005：42.

［2］Lega B C, Danish S F, Malhotra N R，et al.Choosing the best operation for chronic subdural hematoma：a decision analysis［J］.J Neurosurg, 2010,113（3）：615-621.

［3］王忠誠.王忠誠神經(jīng)外科手術學［M］.北京：人民軍醫(yī)出版社, 2004：92-93.

［4］許信龍.老年慢性硬膜下血腫的治療［J］.浙江創(chuàng)傷外科,2003, 8（2）：90-91.

［5］劉玉光, 朱樹干, 江玉泉, 等.外傷性硬膜下積液演變成慢性硬膜下血腫［J］.中華外科雜志，2002，40（5）：360-362.

［6］蘇少波.慢性硬膜下血腫：外膜超微結(jié)構和外周血EPCs的觀測及臨床特征分析［D］.天津：天津醫(yī)科大學臨床醫(yī)學院, 2010.

［7］Andrew F, Ducruet E, Bartosz T, et al.The surgical management of chronic subdural hematoma［J］.Neurosurg Rev,2012, 35（2）：155-169.

［8］張晶，劉藏，侯瑞光.微創(chuàng)鉆孔引流術治療慢性硬膜下血腫［J］.中華醫(yī)學雜志，2012，92（3）：203-205.

［9］曹鵬，孟輝，劉國龍.慢性硬膜下血腫鉆孔引流術后并發(fā)癥臨床分析［J］.中華神經(jīng)外科疾病研究雜志，2012，11（2）： 79-80.