全慧君

(南華大學附屬第一醫(yī)院神經(jīng)外科，湖南衡陽421001)

顱內(nèi)動脈瘤系顱內(nèi)動脈壁的囊性膨出，是造成蛛網(wǎng)膜下腔出血的首要病因.在腦血管意外中，僅次于腦血栓和高血壓腦出血，位居第三[1].顱內(nèi)動脈瘤好發(fā)于顱底willis動脈環(huán)的大動脈分支或分叉部，有著極高的致死率和致殘率，在神經(jīng)外科有“定時炸彈”之稱.動脈瘤夾閉術(shù)是最理想的治療方法[1].精心細致的圍手術(shù)期護理，可有效提高手術(shù)成功率及治愈率，改善患者術(shù)后生活質(zhì)量.我科自2011年1月～2012年5月共為100例動脈瘤患者實施動脈瘤夾閉術(shù)，取得了良好效果，現(xiàn)將護理體會報告如下.

1 臨床資料

1.1 一般資料

100例動脈瘤患者中，男45例，女55例，年齡28～70歲，平均年齡55歲.全部患者入院時均行頭部CT檢查，明確自發(fā)性蛛網(wǎng)膜下腔出血診斷.入院后3 d內(nèi)均行DSA或CTA確診為動脈瘤，其中后交通30例，前交通動脈30例，大腦中動脈38例，大腦中動脈+大腦前動脈1例，大腦中動脈+基底動脈1例.100例患者均在顯微鏡下行動脈瘤夾閉術(shù).

1.2 結(jié)果

100例患者經(jīng)過精心細致的護理，除5例死亡外，80例無任何并發(fā)癥治愈出院，15例出現(xiàn)一側(cè)肢體偏癱，經(jīng)術(shù)后康復(fù)治療，隨訪3～6個月均恢復(fù).

2 術(shù)前護理

2.1 心理護理

精神緊張與情緒波動可使機體神經(jīng)、內(nèi)分泌和免疫三個中介機制的平衡失調(diào)，導(dǎo)致交感神經(jīng)興奮，血管痙攣，誘發(fā)顱內(nèi)動脈瘤破裂[2].因此做好患者心理護理，保持患者情緒平穩(wěn)是術(shù)前預(yù)防動脈瘤再破裂出血的重要護理措施之一.患者常因擔心治療效果、懼怕手術(shù)而失眠，或因頭痛而煩躁不安，護士應(yīng)積極主動與患者及家屬溝通，向患者及家屬講解疾病相關(guān)知識，告訴患者及家屬保持情緒平穩(wěn)對疾病治療的重要性，勸告患者家屬不要隨意在患者面前談?wù)撘恍┐笙泊蟊氖虑橐悦庖鸹颊咔榫w激動，讓患者及家屬做到心中有數(shù)，積極合術(shù)前的治療及護理.

2.2 保持環(huán)境安靜

盡量將患者安置在單人病房，無單人間時要盡量安排在較為安靜的病房，根據(jù)患者的病情可考慮安置在神經(jīng)外科監(jiān)護病房.注意要遠離譫妄躁動的患者，減少家屬探視時間，交代患者家屬和同室病友不要大聲喧嘩，護理操作盡量集中，護士在操作中做到“四輕”(走路輕、說話輕、操作輕、關(guān)門輕)，減少干擾和刺激.

2.3 絕對臥床休息

文獻報道顱內(nèi)動脈瘤再出血的最高危險發(fā)生在動脈瘤破裂后的第1周后期及第2周早期，因此絕對臥床休息應(yīng)不少于4周[2].向患者及家屬解釋絕對臥床休息的重要性，禁止下床大小便，因顱內(nèi)動脈瘤破裂后，由于組織的自動修復(fù)、血液凝集作用，可使出血暫停，但此處的組織纖維尚不牢固，易于再出血[2].下床活動可破壞機體的自凝狀態(tài)而引起動脈瘤破裂再出血.

2.4 保持大便通暢

用力排便及重體力勞動可導(dǎo)致腹內(nèi)壓增高，加重心臟負擔，導(dǎo)致血壓、心率的變化，血流速度的改變使瘤壁上所受壓力增大，加之瘤壁血管壞死，壁內(nèi)炎性細胞及纖維侵入，使瘤壁變脆，引起動脈瘤破裂出血[2].指導(dǎo)患者保持大小便通暢，飲食以高蛋白、高維生素、富含纖維的流質(zhì)或半流為主，多食新鮮水果及蔬菜，避免辛辣食物，戒煙酒.指導(dǎo)患者不要用力大便，以免引起動脈瘤破裂，大便困難的患者，可遵醫(yī)囑給予緩瀉劑幫助排便.對于清楚或輕度意識障礙且沒有尿路梗阻的患者，術(shù)前不主張行導(dǎo)尿操作，因為導(dǎo)尿管對泌尿道的刺激可能導(dǎo)致動脈瘤的破裂，故應(yīng)在麻醉后行導(dǎo)尿操作;但對中-重度昏迷患者因其對導(dǎo)尿管刺激反應(yīng)較小，可術(shù)前導(dǎo)尿.

2.5 密切觀察神志瞳孔及生命體征變化，保持血壓穩(wěn)定

密切觀察患者神志瞳孔及生命體征變化，警惕再出血的先兆表現(xiàn).動脈瘤可反復(fù)多次破裂出血，致死率和致殘率很高，每次出血的死亡率約為30%[3].若患者出現(xiàn)劇烈頭痛、嘔吐、意識障礙加深、肢體活動障礙、腦膜刺激征加重及雙側(cè)瞳孔不等大等圓等癥狀時，應(yīng)警惕再出血的可能，要及時通知醫(yī)生進行處理.顱內(nèi)動脈瘤多發(fā)于中年以上者，許多文獻報道本病與動脈壁內(nèi)彈力纖維缺失有關(guān)[4]，血壓波動劇烈時可使動脈瘤破裂出血.因此術(shù)前適度降低血壓是常規(guī)的治療措施，但應(yīng)避免患者出現(xiàn)低血壓或低氧血癥引起繼發(fā)性的腦損害.一般將血壓降低基礎(chǔ)血壓的10% ～20%，高血壓患者降低30%左右.

2.6 DSA檢查的護理

DSA檢查是目前確診顱內(nèi)動脈瘤必須的方法，對判斷動脈瘤的位置、形態(tài)、內(nèi)徑、數(shù)目、血管痙攣和確定手術(shù)方案都十分重要[1].檢查前向患者及家屬詳細介紹檢查的必要性及過程，消除患者緊張情緒.遵醫(yī)囑做好碘過敏試驗，按要求備皮，術(shù)前4～6 h禁食禁飲.檢查結(jié)束后，穿刺處傷口敷料加壓包扎4～6 h，嚴密觀察股動脈穿刺處傷口敷料情況，注意穿刺點有無滲血.遵醫(yī)囑觀察穿刺側(cè)足背動脈搏動，每半小時一次，連續(xù)4次.密切觀察穿刺側(cè)足背皮膚溫度及末梢循環(huán)情況.囑患者穿刺側(cè)肢體伸直，不可彎曲8 h，制動6 h.術(shù)后2 h多飲水，以促進造影劑排出.

2.7 術(shù)前準備

患者術(shù)前常規(guī)遵醫(yī)囑予剃頭(天冷時戴帽子預(yù)防感冒)，交叉合血定血型，備血，戴腕帶，發(fā)放干凈病號服.囑患者術(shù)前一天22:00后禁食禁飲，以免全麻后嘔吐致誤吸.向患者及家屬簡單介紹手術(shù)過程及手術(shù)成功病例，增強其戰(zhàn)勝疾病的信心.

3 術(shù)后護理

3.1 體位及引流管的護理

全麻術(shù)后未清楚者予去枕平臥位，頭偏向一側(cè)，以免誤吸.術(shù)后清醒患者予平臥位，抬高床頭15～30°，以促進顱內(nèi)靜脈回流，減輕腦水腫.術(shù)后妥善固定術(shù)區(qū)引流管、導(dǎo)尿管等引流管，并用標簽貼做好標記.保持各引流管通暢，觀察并記錄引流液的性質(zhì)、顏色及量，避免引流管受壓、扭曲、打折和脫落，密切觀察頭部傷口敷料滲血情況，保持頭部周圍環(huán)境清潔.術(shù)區(qū)引流管放置在硬膜外或硬膜下，是將術(shù)中殘留血引流至體外，正常引流液呈淡紅色，量少.如果引流液顏色鮮紅，引流量突然增多，提示有活動性出血，應(yīng)立即通知醫(yī)生處理.

3.2 密切觀察病情變化，加強基礎(chǔ)護理

動脈瘤夾閉術(shù)后患者常規(guī)入住神經(jīng)外科監(jiān)護室，給予持續(xù)吸氧、心電監(jiān)護、血氧飽和度監(jiān)護.由于手術(shù)創(chuàng)傷、牽拉致使腦組織受刺激，術(shù)后患者會出現(xiàn)反應(yīng)性的腦水腫，術(shù)后3～5 d為腦水腫高峰期，因此須密切觀察患者神志、瞳孔、生命體征、四肢活動及語言情況，注意有無癲癇發(fā)作的癥狀.全麻術(shù)后當天予禁食，若患者神志清楚，術(shù)后生命體征平穩(wěn)，術(shù)后1 d可進食流質(zhì)，第2～3天進食半流，以后逐漸過渡到普食，注意保持患者大小便通暢，大便困難或3 d以上未解大便者可遵醫(yī)囑給予緩瀉劑.術(shù)后昏迷患者遵醫(yī)囑盡早(一般在72 h內(nèi))留置胃管，給予鼻飼流質(zhì)，同時注意觀察有無上消化道出血的癥狀.胃腸道功能障礙者，可給予外周靜脈營養(yǎng).口腔護理、尿道口護理、床上擦浴Bid，翻身拍背2 h，痰液粘稠者可遵醫(yī)囑給予霧化吸入，預(yù)防肺部感染.術(shù)后高熱的患者，及時采取降溫措施，常用的物理降溫法有頭部睡冰枕、全身大血管處冰敷、酒精擦浴等，持續(xù)高熱不退者可用冰毯機降溫.

3.3 腦血管痙攣(CVS)的護理

術(shù)后腦血管痙攣的發(fā)生率為41% ～71%[5]，由此引起的延遲性腦缺血梗死及腦水腫，是顱內(nèi)動脈瘤術(shù)后死亡或致殘的主要原因.目前我們在臨床上采取的主要治療措施包括:①應(yīng)用解除腦血管痙攣的藥物如尼莫地平、依達拉奉注射液等;②采用“3H”療法(高血壓、高血容量、血液稀釋)(Hypertensive，Hypervolemic，Hemodilution)，必要時使用脫水劑;③調(diào)節(jié)控制吸氧濃度，維持氧飽和度在95%以上.

3.3.1 用藥的護理

尼莫地平是1，4雙氫吡啶衍生物，為脂溶性，能很好通過血腦屏障，腦血管比周圍血管對本藥更敏感，是選擇性作用于腦動脈作用最強的鈣離子拮抗劑.我們在為動脈瘤夾閉術(shù)后患者使用尼莫地時，均采用50 mL微量泵24 h持續(xù)泵入給藥，常規(guī)給藥7～10 d.在使用尼莫地平的過程中注意:①尼莫地平為乙醇溶媒，使用前詢問患者有無過敏史，過敏體質(zhì)慎用;②尼莫地平遇光易分解，需使用特制的聚乙烯避光輸液管及50 mL避光注射器;③尼莫地平對血管刺激較大，應(yīng)與其它藥物同時輸注，以減少對血管的刺激.在輸注過程中護士加強巡視，嚴密觀察有無疼痛及靜脈炎的發(fā)生，如出現(xiàn)靜脈炎相關(guān)癥狀應(yīng)及時更換注射部位，局部予以硫酸鎂熱敷;④嚴格遵守操作規(guī)程，正確調(diào)節(jié)輸液速度，并在護理記錄單上做好記錄;⑤觀察患者有無血壓下降、心率加快、惡心、嘔吐、面色潮紅等不良反應(yīng)，密切觀察生命體征變化，若患者血壓下降較大，應(yīng)及時通知主管醫(yī)生減量或停藥;⑥注意藥物的配伍禁忌，避免與β-受體阻滯劑或鈣離子拮抗劑同時使用，以免引起血壓過低，腦水腫及顱內(nèi)壓增高患者禁用.

依達拉奉(edavavone)是一種強效小分子量羥自由基清除劑，對腦血管痙攣后神經(jīng)細胞產(chǎn)生的活性氧自由基及脂質(zhì)過氧化物具有清除作用，是一種新型的神經(jīng)保護劑，可顯著改善顱內(nèi)動脈瘤術(shù)后腦血管痙攣發(fā)生率.在使用過程中注意:①本品必須用生理鹽水稀釋，與含有糖分的液體混合時，會降低藥性;②30 mg依達拉奉注射液加入100 mL生理鹽水中靜滴，30 min內(nèi)滴完，若超出30 min，藥效將降低;③80歲以上患者慎用，用藥期間注意監(jiān)測肝腎功能.

3.3.2 “3H”治療的護理

在為患者實施“3H”治療期間，護士必須嚴格監(jiān)測各項指標，即動脈壓、中心靜脈壓、24 h出入水量、血常規(guī)等.主要的護理措施有:①維持收縮壓在140～200 mmHg(1 mmHg=0.133 KPa)水平，同時密切監(jiān)測心率、心律、心電波形，保持動脈壓的穩(wěn)定，避免血壓劇烈波動;②監(jiān)測中心靜脈壓，做好中心靜脈壓導(dǎo)管護理，維持中心靜脈壓在8～10 cm H2O，保證擴容治療的效果;③遵醫(yī)囑每天輸入低分子右旋糖酐500 mL，記錄24 h出入水量，根據(jù)尿量及中心靜脈壓調(diào)整輸液總量，以降低患者紅細胞壓積和血黏度，加速血液循環(huán)，改善微循環(huán)和組織供氧.每隔2 d查血常規(guī)，維持紅細胞壓積在30% ～35%;④注意觀察“3H”療法的并發(fā)癥.三高療法是目前預(yù)防CVS比較公認的方法之一，但亦可出現(xiàn)一定的并發(fā)癥，如腦水腫、心功能不全、肺水腫或上消化道出血[6].護士除密切觀察神經(jīng)系統(tǒng)癥狀外，還應(yīng)特別觀察患者有無呼吸急促、發(fā)紺、咳嗽、冷汗、腹脹、腹痛或便血等情況.若患者出現(xiàn)以上癥狀，應(yīng)及時報告主管醫(yī)生，在保證足夠腦灌注的基礎(chǔ)上暫停三高療法，同時遵醫(yī)囑使用甘露醇、速尿脫水，配合醫(yī)師行腰穿放腦脊液等治療.

3.4 術(shù)后腰椎穿刺的護理

術(shù)后腰穿放血性腦脊液可減輕有害物質(zhì)的釋放，減輕頭痛及腦血管痙攣的發(fā)生.對于蛛網(wǎng)膜下腔出血多的患者，為了提高治愈率，縮短治療周期，術(shù)后根據(jù)具體的情況，可行腰椎穿刺腦脊液置換.腰穿術(shù)后予去枕平臥4～6 h，如患者出現(xiàn)惡心、嘔吐，可能系腰穿后低顱壓表現(xiàn)，可適當補充輸液量.

3.5 康復(fù)訓練

部分動脈瘤夾閉術(shù)后的患者會發(fā)生偏癱、失語、顱神經(jīng)麻痹等功能障礙，可針對患者病情，采取藥物、針灸、高壓氧等治療.應(yīng)盡早對癱瘓肢體進行功能鍛煉，做到主動運動與被動運動相結(jié)合.失語患者加強語言功能鍛煉，指導(dǎo)患者從口腔肌肉練習開始，緩慢過渡到字、詞、斷句等，并進行多次練習.本組15例偏癱病人，經(jīng)術(shù)后積極康復(fù)訓練，3～6個月后均恢復(fù)正常.

4 出院指導(dǎo)

患者出院后應(yīng)注意休息，生活有規(guī)律，不過度勞累.避免引起顱內(nèi)壓增高的因素，如預(yù)防感冒咳嗽、保持大便通暢等.避免情緒激動，每天定時測量血壓1～2次，控制血壓波動.圍手術(shù)期發(fā)生過癲癇的患者應(yīng)遵醫(yī)囑口服抗癲癇藥2～3 a，在醫(yī)生的指導(dǎo)下減量或停藥.出院3個月后到醫(yī)院復(fù)查CT或腦血管造影.

5 小結(jié)

動脈瘤夾閉術(shù)是目前治療動脈瘤最理想的方法，既不阻斷載瘤動脈，又能完全消除動脈瘤[1].通過對100例動脈瘤夾閉術(shù)患者圍手術(shù)期的護理，體會到術(shù)前有效預(yù)防動脈瘤再破裂出血，充分做好各項術(shù)前準備，使患者以良好的身心狀態(tài)迎接手術(shù).術(shù)后密切觀察病情，加強基礎(chǔ)護理，充分預(yù)警可能出現(xiàn)的并發(fā)癥，同時加強康復(fù)指導(dǎo)，可有效提高手術(shù)成功率及治愈率，改善患者術(shù)后生活質(zhì)量.

[1] 吳在德，吳肇漢.外科學[M](第7版).北京:人民衛(wèi)生出版社，2011.

[2] 王忠誠.神經(jīng)外科學[M].武漢:湖北科學技術(shù)出版社，1998.

[3] Rosenorn J，Eskesen V，Schmidt K，et al.The risk of re-bleeding from ruptured intracranial aneurysms[J].J.Neurosurg，1987，67(3):329-332.

[4] 張 東，趙繼宗.顱內(nèi)囊性動脈瘤的發(fā)病率、自然史和破裂的危險因素[J].國外醫(yī)學——腦血管疾病分冊.2001，9(6):377-379.

[5] 薛慶澄.神經(jīng)外科學[M].天津:天津科學技術(shù)出版社，1992.

[6] Egge A，Waterloo K，Sjoholm H，et a1.Prophylactic Hyperdynamic Postoperative Fluid Therapy after Aneurismal Subarachnoid Hemorrhage:a Clinical，Prospective，Randomized，Controlled Study [J].Neurosurgery，2001，49:593-605.