乳腺癌成為全球范圍內女性癌癥的高發(fā)病種，美國每年超過20萬女性被診斷為乳腺癌[1]，我國乳腺癌的發(fā)病率亦呈上升趨勢。早期的診斷和治療提高了乳腺癌病人的生存期，同時病人也面臨著治療后的并發(fā)癥，其中患側肢體的淋巴水腫是一種嚴重的并發(fā)癥。淋巴水腫影響了病人的社會心理，繼而影響了病人的整體生活質量[1]。Kwan等[2]亦研究發(fā)現(xiàn)，淋巴水腫是乳腺癌病人生活質量下降的獨立預測因子。隨著臨床定義和評估方法的變化，淋巴水腫發(fā)生率亦在變化，但初次乳腺癌治療后淋巴水腫的發(fā)生率每年仍在增加[3]。據(jù)報道，乳腺癌術后淋巴水腫的發(fā)病率為0～56%[4]。早期預防和及時發(fā)現(xiàn)乳腺癌術后上肢淋巴水腫，采取恰當?shù)母深A措施是預防淋巴水腫的關鍵。本文通過文獻回顧，綜述乳腺癌術后上肢淋巴水腫的護理進展。

1 發(fā)病機制

乳腺癌的治療損傷以及腫瘤的淋巴轉移中斷了上臂的淋巴回流徑路，大量含蛋白質的淋巴液滯留在組織間隙，導致組織間質液中蛋白質濃度增加，濾過壓增加，由于血漿蛋白減少，使膠體滲透壓差降低，同時毛細血管滲透性增強，其結果是不能清除間質液中的蛋白質，富含蛋白質的淋巴液可以刺激組織間質中成纖維細胞增殖和釋放膠原蛋白。而此時巨噬細胞功能受到抑制，不能降解、消化膠原蛋白，于是皮下組織發(fā)生纖維化，進一步限制了淋巴引流，形成惡性循環(huán)[5]。

2 影響乳腺癌術后上肢淋巴水腫的因素

2.1 治療方式 臨床治療乳腺癌主要有手術切除根治術、改良根治術、腋窩淋巴結清掃術、放療、化療及藥物治療等方法。不同的治療方法導致病人淋巴水腫的發(fā)生率亦不同。單純乳房切除術比乳腺癌根治術、改良根治術后發(fā)生淋巴水腫的幾率要低。以根治術為主的年代，16.7%～70.0% 的病人會出現(xiàn)上肢淋巴水腫，其中嚴重病例（象皮腫）平均高達10%。隨著手術范圍的逐漸縮小，淋巴水腫的發(fā)生率逐漸降低，水腫的程度也逐漸減輕[6]。這可能與損傷小的術式更利于術區(qū)淋巴網的重建和增生有關[7]。有數(shù)據(jù)顯示，接受腋窩淋巴結完整清掃（Ⅰ級～Ⅲ級淋巴結全部切除）的病人上肢淋巴水腫的發(fā)生率為37%，而接受低位清掃者（Ⅰ級、Ⅱ級淋巴結切除）發(fā)生率僅為8%[8]；腋鞘剝除及全腋窩淋巴結清掃病人水腫發(fā)生率又較僅行全腋窩淋巴結清掃病人淋巴水腫發(fā)生率高。輔助放療是乳腺癌術后淋巴水腫的另一個危險因素。有研究報道，乳腺癌切除術后和放射治療后淋巴水腫的發(fā)生率達到21%，非放射性治療的淋巴水腫發(fā)生率僅有5%[9]。這可能與大量放射線導致放射野內的血管、淋巴管閉塞、損傷有關，且放療還會導致局部肌肉纖維化，壓迫靜脈和淋巴管，影響上肢淋巴回流，從而加重或引起上肢淋巴水腫。最新研究表明，前哨淋巴結活體檢查和腋窩淋巴結清掃術相比，減少了淋巴水腫的發(fā)生[1]。

2.2 腋淋巴結轉移 有研究表明，乳腺癌術后淋巴水腫與淋巴結陽性數(shù)有關[10]。但腋窩淋巴結轉移的個數(shù)與上肢淋巴水腫的發(fā)生是否相關目前仍存在爭議。

2.3 術后并發(fā)癥 若術后傷口愈合不好或護理不當造成感染，會進一步損傷淋巴管，阻礙淋巴管重建和側支循環(huán)的建立，從而加重或引起上肢淋巴水腫。若術后患側上肢受外傷或受到化學制劑刺激，會引起局部組織釋放組胺、炎性因子等化學物質，影響血管通透性等，進一步影響微循環(huán)，從而加重或引起上肢淋巴水腫，還可能導致感染，引起惡性循環(huán)。

2.4 其他因素 ①年齡：隨著年齡增長，淋巴管－靜脈短路逐漸減少，新陳代謝功能減弱，淋巴重建功能也相對較差，術后發(fā)生水腫的幾率增加。②體重：研究表明，術后體重成為淋巴水腫的獨立風險因素[11]。肥胖病人上肢淋巴水腫發(fā)生率較高，可能是因為該類病人更易發(fā)生脂肪壞死，出現(xiàn)傷口愈合不良和感染。③腫瘤位置：乳房腫瘤的位置影響了上肢淋巴水腫的發(fā)生率[12]。然而，亦有研究表明，腫瘤位置對乳腺癌的淋巴水腫發(fā)生率沒有影響。這可能與研究者所選樣本量的病情不同有關。④高血壓：血壓升高，能使血管內物質如水、蛋白質等向外滲透的總量增加，增加淋巴的生成量，從而加重或引起上肢淋巴水腫。但對于高血壓、吸煙、化療等是否成為上肢淋巴水腫的危險因素，目前研究尚不充分，且研究結果分歧較大[5]。

3 預防護理

3.1 評估 準確評估淋巴水腫是治療的首要步驟。上肢淋巴水腫的評估方法分為主觀癥狀法和客觀測量法。

3.1.1 主觀癥狀評估法 研究發(fā)現(xiàn)，主觀癥狀的報告可能是淋巴水腫的早期表現(xiàn)，先于客觀標準出現(xiàn)，具有預告淋巴水腫的作用[13]。淋巴水腫病人大多主觀講述患肢感覺，如沉重、酸痛、灼痛、皮膚的緊繃感、硬韌感、重壓感、麻木感等不適感覺。自我報告的主觀癥狀多用于病人自己在家的檢測手段。主觀癥狀評估可作為診斷的輔助手段，缺乏客觀標準。

3.1.2 客觀測量法 身體檢查技術包括上臂周徑測量、排水量測量和組織壓力測量。上臂周徑測量儀應用最廣，但排水量測量方法更準確。排水量法一直被認為是測量淋巴水腫的金標準[14－17]。但針對有問題的皮膚或者復原切口有感染傳播危險的病人不適宜應用排水量測量法。此外，皮下脂肪組織對淋巴液體積具有不可忽視的作用，體積測量必須考慮到肢體本身的差異，所以限定一個刻度、術前開始測量尤其顯得重要。

3.2 護理

3.2.1 預防 乳腺癌術后上肢淋巴水腫是一種終身的慢性癥狀，實施治療和護理后可減輕癥狀，但不能根治，因此預防是乳腺癌術后病人避免發(fā)生淋巴水腫的關鍵。2003年美國淋巴水腫網站提出了19條預防上肢淋巴水腫指南：決不能忽視上肢或胸部水腫輕微的加重，及時報告上肢的水腫；不在患肢抽血、注射和佩戴淋巴水腫標志物；避免患肢測量血壓，如果雙側上肢淋巴水腫，應在下肢測量血壓；保持患肢皮膚清潔干燥，注意皺褶和手指間隙，洗浴后擦潤膚露；避免做增加患肢阻力的劇烈重復運動，如擦洗或推拉；不提過重的物體，在健側挎包；不戴過緊的項鏈和彈力手鐲；淋浴或洗碗時避免溫度變化過大，避免桑拿或熱浴，使用防曬產品；避免患肢損傷，如割傷、灼傷、運動傷、昆蟲咬傷、抓傷等；做家務或種花草時戴手套；修剪指甲時避免任何損傷；避免患肢過分疲勞，當肢體感到疼痛時要休息，抬高肢體；建議進行一些運動，如散步、游泳、有氧健身、騎自行車、做健身操或瑜伽功；淋巴水腫的病人乘飛機時戴彈力袖套，遠距離飛行時還要加用彈力繃帶，增加液體攝入；戴輕重量的假乳或合適的、沒有鋼托的乳罩；使用電動剃須刀除去腋毛；淋巴水腫病人日間要戴彈力袖套，4個月～6個月治療醫(yī)生檢查1次，如果袖套過松，可能是上肢周徑變小或袖套破舊造成；出現(xiàn)任何感染癥狀，如皮疹、瘙癢、發(fā)紅、疼痛、皮膚溫度增高或發(fā)熱時要及時報告；保持理想的體重，進低鹽、高蛋白、易消化的食物，避免吸煙、飲酒[18]。

3.2.2 藥物護理 目前尚無特效藥物，藥物治療只是輔助治療。β－七葉皂苷鈉以及半夏、天南星、當歸等中藥有一定的作用。研究表明，苯并吡喃酮類藥物可使病人上肢水腫程度和活動靈活性得到明顯改善。軟化或溶解瘢痕藥物的療效還不清楚[19]。吳俊清[20]提出，在功能鍛煉的基礎上給予益氣養(yǎng)陰、解毒開郁的中醫(yī)治療可明顯改善對乳腺癌術后淋巴水腫的主觀癥狀，且治療上臂周徑縮小，患側水腫消退比傳統(tǒng)組更明顯。

3.2.3 手術護理[21]①減負荷手術：包括切除皮下組織、原位皮瓣覆蓋法、經多個切口行脂肪吸引、單純負壓抽吸，上述方法可清除淤積于皮下的淋巴液及增生的淋巴組織，但不能改善淋巴液的回流，效果局限，易反復。②改善淋巴引流術：用淋巴管修復淋巴管的缺損，是最符合生理的恢復淋巴平衡的手術方法。自體靜脈是橋接淋巴管的最好替代管。

3.2.4 綜合物理療法 國際淋巴學學會推薦消除水腫的綜合物理治療作為治療上肢水腫的有效方法。包括專業(yè)手法按摩引流、多層繃帶加壓包扎、運動功能鍛煉和皮膚護理。①專業(yè)手法按摩引流：該方法是通過壓力和伸展作用于患病組織，促進滯留的淋巴液由水腫區(qū)域向正常區(qū)域流動。患側上肢抓住懸繩，與軀體呈60°，在受累肢體由遠端向近端沿淺表淋巴管走向進行按摩。每次30min～60min，每周2次或3次，手法輕柔，以不引起皮膚發(fā)紅為宜[22]。按摩操作由專業(yè)護士執(zhí)行操作。②多層繃帶加壓包扎：用棉墊卷或高密度泡沫墊在患側肢體下，再纏繞多層低伸縮性繃帶，持續(xù)包扎，每階段治療結束后重新包扎，療程18d至8周，要求繃帶層數(shù)由遠端（手、腕）向近端（肘、肩）逐漸減小，保證由遠端至近端壓力逐漸減小，以減少組織間液體過多形成，防止淋巴液倒流，并促進肌肉泵壓力作用[23]。③運動功能鍛煉：上肢運動練習可分為漸進、持續(xù)及抗阻等不同類型，由于運動形式、持續(xù)時間及療程不同，治療效果各異。病人手術后即開始進行功能鍛煉。手術當日適當抬高患肢，按功能位擺放；術后6h開始由肢體遠端向近端按摩；術后第l天開始活動患側腕和手部；術后第2天可做肘部的屈伸運動、深呼吸以刺激淋巴液流動；術后第4天可做聳肩等主動運動。避免管道和切口部位壓力過大，注意勿活動過度以免導致疲勞；術后7d～10d拔除引流管后可開始做90°以上的動作，包括肩胛骨和肩的各種方向運動，每日2次[24]。護士向病人示范每個步驟，并根據(jù)病人的實際情況循序漸進。④皮膚護理：穿柔軟、寬松的衣服，減少對皮膚的摩擦，避免皮膚被劃傷引起感染。若皮膚破潰或突然出現(xiàn)紅、腫、熱、痛等感染跡象應立即就醫(yī)，積極抗感染治療。

3.2.5 飲食護理 腫瘤病人應給予富含蛋白質、維生素、高熱量、易消化的食物，避免辛辣刺激性食物。同時，淋巴水腫病人宜低鹽、低脂飲食，限制水鈉攝入量。尤其是高血壓等有其他慢性病的乳腺癌病人。

3.2.6 心理護理 乳腺癌發(fā)病與病人長期處于劣性刺激有關。護理人員應鼓勵病人發(fā)泄和表達內心情緒，傾聽病人的心聲，根據(jù)病人的個體性格，給予個性化心理疏導。向病人講解疾病知識，宣講術后功能鍛煉的重要性，對于某些病人體象的改變，護理人員應該聯(lián)合家庭成員幫助其樹立信心，若條件允許可以安裝義乳。

3.2.7 隨訪 乳腺癌病人術后3個月至2年內易發(fā)生淋巴水腫，因此，早期發(fā)現(xiàn)和預防對淋巴水腫的發(fā)生具有重要作用。以手術當月為起始時間，乳腺癌術后第1年內每3個月隨訪1次，第2年和第3年內每半年隨訪1次，以后每年隨訪1次。一旦肢體出現(xiàn)沉重、酸痛、灼痛、皮膚緊繃感、硬韌感、重壓感、麻木感等不適立即就醫(yī)確診。

4 小結

對于乳腺癌術后上肢淋巴水腫的治療仍然十分棘手，治療方法較多，但療效難以持久，容易反復發(fā)作，缺乏徹底的解決方法。因此，對于乳腺癌術后發(fā)生淋巴水腫的預防最為重要。

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