姜 軍 申 迷 林桑強(qiáng)

河南安陽縣第一人民醫(yī)院骨科 安陽 455133

隨著社會(huì)人口老齡化，高齡股骨轉(zhuǎn)子間骨折的發(fā)生率日趨增多，多數(shù)老齡患者存在較嚴(yán)重的骨質(zhì)疏松，常合并較多的內(nèi)科疾病，內(nèi)臟器官代償能力差，不易長期臥床。近年來，越來越多的學(xué)者主張采用人工關(guān)節(jié)置換治療股骨轉(zhuǎn)子間骨折［1］，2008－05—2011－03，我院采用骨水泥型雙極人工股骨頭置換術(shù)治療高齡不穩(wěn)定股骨轉(zhuǎn)子間骨折18例，療效滿意。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組18例，男4例，女14例;年齡75～93歲，平均84.3歲。致傷原因:跌倒15例，交通傷3例。按Evans分型:Ⅲ型7例，Ⅳ型11例?；颊呤軅吧罹勺岳恚喜⒉煌潭葍?nèi)科疾病。

1.2 病例 選擇本組患者年齡均在75歲以上，均為轉(zhuǎn)子間不穩(wěn)定型骨折，伴有不同程度的骨質(zhì)疏松，受傷前行走能力自如，心肺功能尚能夠耐受手術(shù)，無手術(shù)禁忌證。

1.3 治療方法 術(shù)前行皮牽引。處理內(nèi)科疾病，全面體檢，麻醉科術(shù)前評(píng)估，保證術(shù)前全身功能恢復(fù)至最佳狀態(tài)，術(shù)中嚴(yán)密監(jiān)護(hù)。取側(cè)臥位，髖后外側(cè)切口，注意保護(hù)臀中肌止點(diǎn)，切開后外側(cè)關(guān)節(jié)囊顯露股骨頸基底部，進(jìn)行股骨頸截骨，取出股骨頭，保留大、小轉(zhuǎn)子等大的骨折塊及附著筋膜，清理髖臼和股骨端髓腔。行大、小轉(zhuǎn)子等大骨折塊復(fù)位，用鋼絲環(huán)扎固定，嚴(yán)重粉碎無法重建時(shí)去除，盡量簡單處理。確定前傾角度后，小心逐級(jí)擴(kuò)髓，避免發(fā)生骨折。擴(kuò)髓致合適大小，沖洗髓腔，放置股骨假體試模，注意肢體長度的恢復(fù)。安裝股骨頭試模，復(fù)位髖關(guān)節(jié)，檢測(cè)肢體長度，關(guān)節(jié)松緊度和活動(dòng)度。拔除試模后置入骨水泥，按放合適大小的股骨假體和股骨頭，對(duì)股骨矩缺損用骨水泥重建，復(fù)位關(guān)節(jié)后，大量生理鹽水沖洗，放置引流管，逐層縫合至皮膚。

1.4 術(shù)后處理 術(shù)后繼續(xù)加強(qiáng)內(nèi)科治療，嚴(yán)密監(jiān)護(hù)生命體征變化。負(fù)壓引流留置24～48 h，24 h引流量＜50 mL時(shí)拔除引流管，常規(guī)應(yīng)用低分子肝素預(yù)防靜脈血栓發(fā)生。術(shù)后第2天行肌肉收縮練習(xí)，第3天患肢CPM鍛煉，1周鼓勵(lì)患者扶助行器下床活動(dòng)。

2 結(jié)果

所有患者均得到隨訪，本組隨訪時(shí)間6～36個(gè)月，手術(shù)時(shí)間60～90 min，術(shù)中平均出血量350 mL(200～800 mL)，術(shù)后3個(gè)月12例恢復(fù)至傷前功能水平。6例基本恢復(fù)至傷前水平。X線提示假體無松動(dòng)與下沉。1例術(shù)后發(fā)生腦梗死，經(jīng)內(nèi)科治療，患者上、下肢肌力Ⅲ級(jí);1例發(fā)生深靜脈血栓形成，經(jīng)治療后好轉(zhuǎn)。按Harris評(píng)分標(biāo)準(zhǔn):優(yōu)9例，良6例，可3例。

3 討論

3.1 適應(yīng)證的選擇 高齡伴有骨質(zhì)疏松的不穩(wěn)定型轉(zhuǎn)子間骨折及內(nèi)科疾病患者，傷后長期臥床，容易導(dǎo)致泌尿系感染，墜積性肺炎，壓瘡及血栓性靜脈炎等并發(fā)癥，嚴(yán)重者可危及生命。因此多數(shù)學(xué)者傾向于在患者可耐受手術(shù)的情況下積極手術(shù)治療，早期下床，恢復(fù)患肢功能，減少相關(guān)并發(fā)癥。但高齡患者均合并較嚴(yán)重的骨質(zhì)疏松，對(duì)不穩(wěn)定型股骨轉(zhuǎn)子間骨折內(nèi)固定很難達(dá)到牢固程度，早期負(fù)重可引起內(nèi)固定松動(dòng)，髖內(nèi)翻等并發(fā)癥［2］。近年來，有學(xué)者嘗試使用骨水泥型人工雙極股骨頭置換治療股骨轉(zhuǎn)子間不穩(wěn)定型骨折，可早期下地活動(dòng)，減少了長期臥床引起的并發(fā)癥及病死率，由于不存在骨折愈后的問題，因而也就徹底避免了內(nèi)固定治療可能出現(xiàn)的骨質(zhì)延遲愈合，不愈合，內(nèi)固定物松脫斷裂，髖內(nèi)翻等并發(fā)癥，并能縮短住院時(shí)間。通過本組治療，認(rèn)為人工雙極股骨頭置換對(duì)高齡、預(yù)期壽命不超過10 a患者的確有一定優(yōu)勢(shì)，大部分患者手術(shù)后1周左右就可以下床負(fù)重行走，最快的恢復(fù)肢體功能，避免了致死性并發(fā)癥的發(fā)生。

3.2 注意事項(xiàng) 老齡患者由于臟器儲(chǔ)備功能減低，并且常合并較重的內(nèi)科病，盡量縮短麻醉和手術(shù)時(shí)間十分重要，因此術(shù)前，要做好充分準(zhǔn)備，精心設(shè)計(jì)。操作技術(shù)要熟練，時(shí)間要快，時(shí)間越短對(duì)高齡患者手術(shù)安全及術(shù)后恢復(fù)越有利［3］。對(duì)于大轉(zhuǎn)子、小轉(zhuǎn)子等大的骨塊要盡量保留，大轉(zhuǎn)子要解剖復(fù)位，螺釘或鋼絲簡單固定以提供外展肌的止點(diǎn)和恢復(fù)其力臂。小轉(zhuǎn)子大的骨塊用鋼絲困扎以重建股骨矩。小轉(zhuǎn)子粉碎性嚴(yán)重?zé)o法重建，股骨矩位置無法確定時(shí)，術(shù)中前傾角的確定和肢體長度恢復(fù)較難確定，此時(shí)可將髖、膝、踝關(guān)節(jié)均屈曲90°，足底完全朝上，使插入的髓腔挫的角度與股骨髁平面前傾15°～20°擴(kuò)髓，再按此方法放置股骨假體，可掌握正確的前傾角角度。假體插入深度以假體股骨頭的中心與大轉(zhuǎn)子頂端在同一水平線上，以保證術(shù)后雙下肢等長。注入骨水泥前清除骨髓腔內(nèi)的脂肪組織和松質(zhì)骨，徹底清洗髓腔內(nèi)的血液和破碎組織，利于骨水泥和骨床緊密接觸，減少假體松動(dòng)的發(fā)生。

［1］唐虎子，張曉陽.人工股骨頭置換治療老年不穩(wěn)定股骨轉(zhuǎn)之間骨折［J］.臨床骨科雜志，2009，12(5):538 －539.

［2］嚴(yán)孟寧，戴尅戎.人工關(guān)節(jié)置換術(shù)治療老年股骨轉(zhuǎn)子間骨折［J］.臨床骨科雜志，2004，7(2):235 －236.

［3］梁雨田，唐佩福，郭義柱，等.高齡患者非穩(wěn)定性股骨粗隆間骨折人工股骨頭置換臨床研究［J］.中華醫(yī)學(xué)雜志，2005，85(46):3 260－3 262.