王紅娣，馮 冰，王 琥，唐靜怡

1 臨床資料

患者，男，48歲。因“突發(fā)胸背部劇烈疼痛4 h”于2011年11月28日入院?；颊?002年因慢性腎炎、慢性腎功能衰竭尿毒癥期在我院行血液透析治療，2003年行腎移植術(shù)，2008年因移植腎排異而行血液透析至今，2次/周，5 h/次。平素血壓控制欠佳，波動(dòng)于(140～180)/(90～110)mm Hg。2011年11月27日23:00時(shí)患者突發(fā)胸背部撕裂樣疼痛，向腰部放射，不能平臥，躁動(dòng)不安，急診收住我科。查體:血壓180/100 mm Hg，貧血貌;雙肺呼吸音清，未聞及干濕性羅音及胸膜摩擦音;心率96/min，律齊;心界向左擴(kuò)大，各瓣膜聽(tīng)診區(qū)未聞及明顯雜音;腹部未聞及血管雜音。心電圖基本正常，心肌酶、心肌梗死三合一未見(jiàn)明顯異常。予拜心同控制血壓、嗎啡鎮(zhèn)痛等對(duì)癥處理。11月29日患者疼痛消失，行增強(qiáng)CT檢查示主動(dòng)脈夾層。明確診斷為尿毒癥合并主動(dòng)脈夾層。

2 討論

主動(dòng)脈夾層分離發(fā)病率為(5～10)/10萬(wàn)，是臨床少見(jiàn)而嚴(yán)重的一種心血管疾病，死亡率高。主動(dòng)脈夾層的病因主要為原發(fā)性高血壓、主動(dòng)脈囊性變性、主動(dòng)脈粥樣硬化，其中原發(fā)性高血壓為常見(jiàn)病因。尿毒癥透析患者往往合并高血壓、動(dòng)脈粥樣硬化，是主動(dòng)脈夾層的高危人群，尿毒癥與主動(dòng)脈夾層分離的臨床報(bào)道極少，兩者并存更加兇險(xiǎn)。根據(jù)本例特點(diǎn)，以下情況應(yīng)考慮主動(dòng)脈夾層:(1)原發(fā)性高血壓患者突發(fā)劇烈胸、肩、背或腹部疼痛、持續(xù)時(shí)間長(zhǎng)、止痛劑無(wú)效者;(2)癥狀似急性心肌梗死但無(wú)心電圖改變者。對(duì)于尿毒癥患者，在降壓、止痛、制動(dòng)的同時(shí)，應(yīng)積極進(jìn)行血液透析，可增加透析頻率，縮短透析時(shí)間，降低血流量，必要時(shí)行持續(xù)動(dòng)靜脈血液濾過(guò)?？紤]到患者隨時(shí)有出血的危險(xiǎn)，肝素用量不宜過(guò)大，最好用小劑量低分子或無(wú)肝素透析。

(本文編輯:施 莼)