魏秀梅

河南睢縣人民醫(yī)院婦產(chǎn)科 睢縣 476900

對(duì)于異位妊娠患者，經(jīng)腹腔鏡手術(shù)既可明確診斷，又可同時(shí)進(jìn)行手術(shù)治療。具有創(chuàng)傷小、術(shù)后腸功能恢復(fù)快、可保留患者生育功能等優(yōu)點(diǎn)。2006－01－2011－01，我院在腹腔鏡下完成各種異位妊娠手術(shù)56例，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組患者年齡24～46歲。未產(chǎn)婦32例，經(jīng)產(chǎn)婦24例。臨床表現(xiàn):不規(guī)則陰道出血47例(83.9%)，腹痛史44例(78.5%)。診斷方法:全部病例術(shù)前均經(jīng)陰式超、血或尿HCG檢查確診為異位妊娠并經(jīng)術(shù)后常規(guī)病理檢查證實(shí)。9例術(shù)前診刮未見絨毛。

1.2 手術(shù)方法 56例患者均在氣管插管全身麻醉下施術(shù)。取頭低臀高膀胱截石位，常規(guī)消毒鋪巾后經(jīng)陰道上舉宮杯。臍上緣或下緣切開皮膚1 cm，插入氣腹針，生理鹽水抽吸試驗(yàn)陰性后，注入CO2氣體2～3 L，氣腹壓力保持12 mmHg。采取閉合式套管針插入法，于皮膚切開處插入10 mm套管針，取出針芯，經(jīng)此套管鞘，置入腹腔鏡電視攝像頭，在左、右兩下腹麥?zhǔn)宵c(diǎn)處做第二、三穿刺孔，分別插入5 mm和10 mm套管針，通過(guò)此套管置入腹腔鏡手術(shù)器械。快速吸凈積血，腹腔鏡下觀察并明確異位妊娠的部位和類型。可見孕卵著床部位膨大，呈暗紫色。流產(chǎn)型輸卵管傘端有出血或陳舊性凝血塊。輸卵管破裂者，能觀察到血液從輸卵管不規(guī)則裂口內(nèi)流出或見絨毛胎囊阻塞于裂口部位。

對(duì)有生育要求的患者，可采用輸卵管開窗術(shù)(切開取胚胎術(shù))，本組共39例。主要適用。確認(rèn)輸卵管妊娠部位后，在其中央薄弱處用單極電鉤縱行電凝切開2～3 cm，用抓鉗或吸引器清除絨毛組織和血塊，取出物立即放入水中檢查有無(wú)絨毛，再用5 mm沖吸水管從切口反復(fù)沖洗輸卵管，電凝止血，切口不用縫合，勿反復(fù)鉗夾與吸引管腔，以免破壞輸卵管黏膜造成出血或影響輸卵管再通功能。

對(duì)于無(wú)生育要求的患者，可行輸卵管切除術(shù)，本組共24例。可用雙極電凝自患側(cè)輸卵管傘端開始沿輸卵管系膜電凝至峽部，剪刀沿電凝部分切除患側(cè)輸卵管。亦可用可吸收生物夾結(jié)扎輸卵管血管后切除輸卵管，切除組織裝入自制標(biāo)本袋內(nèi)取出。

對(duì)于輸卵管峽部或壺腹部妊娠，管壁完好，輸卵管直徑＜3 cm者，在腹腔鏡監(jiān)視下，將氨甲喋呤20 mg(溶于5%葡萄糖液5～10 mL內(nèi))注射到輸卵管妊娠部位及周圍，使絨毛壞死溶解，達(dá)到治療目的。如輸卵管僅輕度增粗或增粗部位較彌散，難以尋找注射點(diǎn)者，可行臀部肌內(nèi)注射75 mg。術(shù)后連續(xù)觀察血HCG的變化，以觀察治療是否有效。

本組1例宮角妊娠者，我們用可吸收線鏡下縫扎切除法行宮角切除術(shù)。沿宮角妊娠組織的基底部進(jìn)行縫扎，然后在縫扎線上方1.0 cm雙極電凝，在電凝處完整切除宮角組織。

無(wú)論何種手術(shù)方式，手術(shù)結(jié)束前必須仔細(xì)檢查手術(shù)野，確認(rèn)無(wú)出血后方能結(jié)束手術(shù)。

2 結(jié)果

56例中輸卵管妊娠48例，陳舊性宮外孕6例，宮角妊娠1例，卵巢妊娠1例，均經(jīng)腹腔鏡成功完成手術(shù)，手術(shù)時(shí)間45～125 min，無(wú)中轉(zhuǎn)開腹。所有患者均于術(shù)后12 h拔除尿管，1 d后下床活動(dòng)并進(jìn)流食，術(shù)后住院時(shí)間3～5 d。所有病例術(shù)后常規(guī)行標(biāo)本病理檢查證實(shí)。未發(fā)生術(shù)后并發(fā)癥及死亡病例。

3 討論

在婦科急腹癥中，異位妊娠的發(fā)病率居首位。雖然HCG高敏感快速測(cè)定及陰式B超的普及，提高了異位妊娠的初步診斷率。但對(duì)于癥狀不典型、體征不明顯的早期異位妊娠，尤其是未破裂型，腹腔內(nèi)出血很少以及陳舊性宮外孕的患者，以上檢查診斷有很大難度。腹腔鏡的臨床應(yīng)用可使診斷和治療同時(shí)進(jìn)行，具有創(chuàng)傷小、術(shù)后恢復(fù)快、并發(fā)癥少的優(yōu)點(diǎn)［1－3］。

手術(shù)方式應(yīng)根據(jù)患者是否有生育要求，是否有輸卵管破裂，腹腔內(nèi)出血量，對(duì)側(cè)輸卵管的狀況等具體情況決定。對(duì)于輸卵管破裂，腹腔內(nèi)出血少，有生育要求的年輕患者，我們均采用輸卵管開窗術(shù)，此術(shù)式有利于術(shù)后生育能力的恢復(fù)，提高再孕機(jī)會(huì)。對(duì)宮角妊娠者，用可吸收線縫扎切除法行宮角切除術(shù)。

無(wú)論何種手術(shù)方式，必須注意以下幾點(diǎn):(1)首先用高壓沖洗器快速吸除腹(盆)腔內(nèi)的積血和血凝塊，以便迅速確認(rèn)病灶的部位，減少病灶繼續(xù)出血量。(2)在切開輸卵管之前預(yù)先電凝切口時(shí)應(yīng)避開血管，切口出血時(shí)應(yīng)避免盲目電凝導(dǎo)致輸卵管熱損傷。(3)分離，即可完整取出;若妊娠組織分離困難，不要強(qiáng)行分離，可用電凝破壞殘留的絨毛組織。(4)取標(biāo)本用10 mm大匙狀鉗，胚胎組織不會(huì)因鉗夾擠壓而漏出殘留，避免反復(fù)鉗取致輸卵管正常組織副損傷。(5)用5 mm沖吸水管反復(fù)從切口沖洗輸卵管妊娠部位，而不用刮匙，避免輸卵管黏膜的嚴(yán)重?fù)p傷導(dǎo)致的出血。

總之，腹腔鏡手術(shù)治療異位妊娠具有切口小、創(chuàng)傷小、恢復(fù)快、住院時(shí)間短、可保留患者生育功能等優(yōu)點(diǎn)，已成為治療異位妊娠理想術(shù)式。同時(shí)隨著腹腔鏡器械改進(jìn)及輔助用藥的發(fā)展，以及腹腔鏡技術(shù)的普及，異位妊娠的診治將進(jìn)入一個(gè)全新的時(shí)代。

［1］蔡絮吟，黃東.電視腹腔鏡下保守治療輸卵管妊娠效果分析［J］.中國(guó)內(nèi)鏡雜志，2003，9(4):48 －50.

［2］張瑩靜，李翔，韋明秀，等.腹腔鏡下較復(fù)雜的輸卵管妊娠手術(shù)的治療體會(huì)［J］.中國(guó)微創(chuàng)外科雜志，2003，3(2):161.

［3］張軍，劉越超，李斌.腹腔鏡手術(shù)在婦科急診中的應(yīng)用［J］.中國(guó)微創(chuàng)外科雜志，2003，3(2):116 －118.