譚 響，胡小軍，鄭明偉，梁 軍，李猶學(xué)，魏文東，王 歡，曾 波，王光健

（重慶市榮昌縣人民醫(yī)院骨科 402460）

橈骨小頭骨折是成年人容易發(fā)生的肘部損傷之一，占肘部骨折的17%～19%［1］，處理不當(dāng)時愈合后常伴有不同程度前臂旋轉(zhuǎn)功能障礙。對不穩(wěn)定的橈骨小頭骨折，行手法復(fù)位后單純依靠外固定位置難以維持，傳統(tǒng)的治療方法常行橈骨小頭切除術(shù)，有資料表明如切除橈骨小頭對于前臂的旋轉(zhuǎn)及穩(wěn)定都有不同程度影響［2］。本科自2006年5月至2010年6月對于收治的14例MasonⅡ、Ⅲ型橈骨小頭骨折采用指骨微型鋼板螺釘內(nèi)固定，隨訪療效良好，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組14例，男8例，女6例；年齡19～53歲，平均32.6歲；右側(cè)9例，左側(cè)5例。損傷原因:車禍傷7例，摔傷5，運動傷2例。傷后至手術(shù)時間為1～8d，平均4.5d。術(shù)前常規(guī)行肘部X線及CT檢查，按照 Mason分型［3］，Ⅱ型9例，Ⅲ型5例，Ⅲ型均累及橈骨頸；合并肱橈關(guān)節(jié)脫位3例；合并尺骨鷹嘴骨折2例，合并冠狀突骨折3例。

1.2 方法

1.2.1 手術(shù)方法 臂叢或全身麻醉起效后，患者取平臥位上肢外展于手術(shù)臺附臺上，患肢上臂上1／3處扎氣壓止血帶充氣至300mm Hg。常規(guī)術(shù)區(qū)消毒、鋪巾，取Kocher入路，在肘肌與尺側(cè)腕伸肌間隙進(jìn)入，達(dá)橈骨上端，術(shù)中盡量前臂旋前以避免損傷橈神經(jīng)深支，切開環(huán)狀韌帶和部分旋后肌，充分暴露橈骨小頭及橈骨頸部，對MasonⅡ型患者，直視下復(fù)位，巾鉗或復(fù)位器行臨時固定，在橈骨近端安置微型鋼板螺釘內(nèi)固定系統(tǒng)，鋼板一般放置在橈骨頭與頸的外側(cè)不影響前臂旋前和旋后的“安全區(qū)”，以避免影響肘關(guān)節(jié)的活動。對MasonⅢ型骨折，將橈骨小頭的骨碎塊取出在體外進(jìn)行拼裝，在恢復(fù)頭部解剖形態(tài)后用1.0克氏針臨時固定。再行橈骨頸壓縮性骨折撬拔復(fù)位，關(guān)節(jié)面下及頸部缺損處取自體髂骨或同種異體骨進(jìn)行填充植骨。在前臂中立位，橈骨小頭偏外側(cè)行 “T”型或“L”型微型鋼板固定，鋼板上端要求有2～3個螺釘孔且必須有弧度（或折彎弧度），并行螺絲釘固定，安置在橈骨小頭上的螺釘盡量接近對側(cè)皮質(zhì)而不穿透，以免磨損上尺橈關(guān)節(jié)面。術(shù)中行C臂透視以明確骨折復(fù)位及內(nèi)固定物位置情況，同時檢查肘關(guān)節(jié)及前臂旋轉(zhuǎn)功能良好后，沖洗切口后，行環(huán)狀韌帶修復(fù)，對于環(huán)狀韌帶有破裂者需進(jìn)行重建修復(fù)。傷口內(nèi)常規(guī)放置膠片引流，逐層縫合傷口。術(shù)后常規(guī)使用抗生素預(yù)防感染，患肢彈力繃帶加壓包扎3d。前臂旋后、肘關(guān)節(jié)保持在屈曲90°位行石膏托固定，2～3周后拆除石膏托開始進(jìn)行肘關(guān)節(jié)功能鍛煉。

1.2.2 術(shù)后治療 術(shù)前30min及術(shù)后3d內(nèi)常規(guī)使用抗生素預(yù)防感染，患肢彈力繃帶加壓包扎3d。MasonⅡ型可于術(shù)后第2天開始行主動功能活動，MasonⅢ型及有行植骨的術(shù)后石膏托固定于肘關(guān)節(jié)屈曲90°、旋前中立位3周后循序漸進(jìn)行前臂旋轉(zhuǎn)及肘關(guān)節(jié)屈伸功能鍛煉。

1.2.3 評分標(biāo)準(zhǔn) 依據(jù)Broberg和Morrey［4］肘部評分標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行判定，根據(jù)活動幅度、肌力、肘關(guān)節(jié)穩(wěn)定性、疼痛等方面評分:優(yōu)為大于或等于90分；良為75～89分；中為60～74分；差為小于60分。

2 結(jié) 果

本組術(shù)后對14例患者進(jìn)行6～36（平均15）個月的隨訪，其中優(yōu)7例，良5例，中2例，均未發(fā)現(xiàn)橈骨小頭壞死及骨折不愈合病例，優(yōu)良率為85.7%。其中評估為“中”的1例患者為53歲男性患者，術(shù)后5d出院，雖門診不定時復(fù)診，最后肘部功能稍差；另1例為55歲女性患者，術(shù)后常規(guī)進(jìn)行相關(guān)治療，但肘部功能仍稍差。

3 討 論

橈骨小頭骨折按Mason分型:Ⅰ型骨折無移位；Ⅱ型骨折有分離移位；Ⅲ型粉碎性骨折，常合并橈骨頸骨折；Ⅳ型為骨折伴肘關(guān)節(jié)后脫位。橈骨小頭骨折MasonⅠ型患者，骨折無移位，采取保守治療?？色@得滿意療效，對前臂旋轉(zhuǎn)功能也影響較小，通常不采取手術(shù)治療；MasonⅣ型骨折因損傷大，以前一般行橈骨小頭切除術(shù)，但近年來也有人主張行人工橈骨小頭置換術(shù)［5］。傳統(tǒng)方法治療Ⅱ型骨折多采用克氏針或螺釘內(nèi)固定，該方法有骨折固定欠牢固的缺點；另有學(xué)者認(rèn)為保守治療和手術(shù)治療對于功能影響相對較?。?］。對于MasonⅢ型骨折以往通常采取橈骨小頭切除，但術(shù)后患者易并發(fā)肘外翻、下尺橈關(guān)節(jié)脫位、前臂旋轉(zhuǎn)功能受限等嚴(yán)重并發(fā)癥；劉萬軍等［7］認(rèn)為切開復(fù)位內(nèi)固定較橈骨小頭切除愈后效果好。由于橈骨小頭完整性是維持肘關(guān)節(jié)穩(wěn)定的重要因素，若橈骨小頭骨折治療處理不當(dāng)，可能會出現(xiàn)諸如旋轉(zhuǎn)功能受限、固定失敗、異位骨化等并發(fā)癥，將嚴(yán)重影響肘關(guān)節(jié)的功能，因此有學(xué)者認(rèn)為要盡量修復(fù)橈骨小頭骨折，維持肘關(guān)節(jié)的穩(wěn)定性，同時恢復(fù)上尺橈關(guān)節(jié)的解剖關(guān)系，最大程度上保留肘關(guān)節(jié)功能的相關(guān)功能［8］。

微型鋼板為鈦合金材料，雖較薄但強(qiáng)度較大，有“T”型和“L”型等多種形狀可選用，亦可滿足不同情況下小塊骨碎片的可靠加壓固定。術(shù)中盡量精細(xì)操作、精確復(fù)位，可先用巾鉗或細(xì)克氏針臨時固定骨折塊，注意鋼板的安放位置和次數(shù)，避免損傷橈尺近端關(guān)節(jié)面及反復(fù)鉆孔造成小骨塊碎裂等情況發(fā)生。伴有橈骨頸骨折的固定，可以先用小螺釘或克氏針固定，使之轉(zhuǎn)變?yōu)閱渭儤锕穷i骨折再用指骨鋼板固定。如遇到鋼板長度不夠或安放位置不能滿足可靠固定時，可加用一塊直微型鋼板預(yù)彎后聯(lián)合應(yīng)用，可以起到較好療效［9］。

微型鋼板內(nèi)固定有效地解決了傳統(tǒng)克氏針或螺釘內(nèi)固定所帶來的固定不可靠、不能早期功能鍛煉等缺點，降低了關(guān)節(jié)僵硬、異位骨化的發(fā)生率，使肘關(guān)節(jié)功能得以充分恢復(fù)。手術(shù)中應(yīng)注意內(nèi)固定物安置的位置，即不影響前臂旋前和旋后活動，這點對術(shù)后患者肘關(guān)節(jié)功能恢復(fù)至關(guān)重要［10］。葉輝等［11］認(rèn)為，如無其他合并損傷，術(shù)后即可早期進(jìn)行肘關(guān)節(jié)旋轉(zhuǎn)活動，并且2周后可進(jìn)行肘關(guān)節(jié)屈伸功能鍛煉，如果術(shù)后出現(xiàn)橈骨頭壞死，仍可行橈骨小頭切除術(shù)或人工橈骨小頭置換術(shù)。因此，在基層醫(yī)院微型鋼板螺釘系統(tǒng)內(nèi)固定術(shù)治療橈骨小頭骨折是一種值得推薦的治療方法。

［1］Morrey BF.Radial head fracture.In:Morrey BF，ed:The elbow and its disorders［M］.2nd ed.Philadelphia:WB Saunder，2000:341－364.

［2］Herbortsson P，Josefsson P，Hasserius R，et al.Fractures of the radial head and neck treated with radial head excision［J］.J Bone Joint Surg（Am），2004（86）:1925－1930.

［3］Mason ML.Some observations 0nfractures of the head of the radius with a review of one hundred cases［J］.Br J Surg，1954，42（172）:123－132.

［4］Broberg MA，Morrey BF.Resultsof treatment of fracture－dislocations of the elbow［J］.Clin Orthop，1987（216）:109－119.

［5］蔣協(xié)遠(yuǎn)，李庭，張力丹，等.人工橈骨頭置換治療肘關(guān)節(jié)不穩(wěn)的橈骨頭粉碎性骨折［J］.中華骨科雜志，2005，25（8）:467－471.

［6］Herbertsson P，Josefsson PO，Hasserius R，et al.Uncomplicated mason type－ⅡandⅢfractures of the radial head and neck in adults:a long－term follow－up study［J］.J Bone Joint Surg（Am），2004，86（4）:569－574.

［7］劉萬軍，王維光，劉云鵬，等.MasonⅢ型粉碎性橈骨小頭骨折不同手術(shù)方法療效分析［J］.中華創(chuàng)傷骨科雜志，2006，2（8）:127－130.

［8］張力丹，蔣協(xié)遠(yuǎn)，王滿宜，等.橈骨頭骨折的手術(shù)內(nèi)固定治療［J］.中華創(chuàng)傷骨科雜志，2002，8（4），152－153.

［9］楊昆，張海.微型鋼板螺釘治療 MasonⅡ、Ⅲ型橈骨小頭骨折21例的臨床體會［J］.廣西醫(yī)學(xué)，2007，2（29）:241－242.

［10］Ring D，Quintero J，Jupiter JB.Open reduction and internal fixation of the fractures of the radial head［J］.Bone Joint Surg（Am），2002，84（10）:1811－1815.

［11］葉輝，姚學(xué)東，林金礦，等.切開復(fù)位內(nèi)固定治療橈骨頭粉碎性骨折［J］.中國修復(fù)重建外科雜志，2008，22（12）:1520－1521.