劉 芳

(湖北省婦幼保健院產(chǎn)科,武漢 430070)

胎兒宮內(nèi)窘迫行剖宮產(chǎn)術(shù)221例臨床分析

劉 芳

(湖北省婦幼保健院產(chǎn)科,武漢 430070)

目的探討如何預(yù)防和早期發(fā)現(xiàn)胎兒窘迫,減少新生兒窒息,正確診斷,及時(shí)行剖宮產(chǎn)術(shù)?方法 將該院以胎兒窘迫為第一手術(shù)指征行剖宮產(chǎn)的221例患者進(jìn)行回顧性分析,以宮口開(kāi)大情況分為未臨產(chǎn)組?潛伏期組?活躍期組,分析各組胎兒窘迫的相關(guān)因素?新生兒Apgar評(píng)分情況?結(jié)果新生兒窒息率5.43%?胎兒窘迫發(fā)生在未臨產(chǎn)組115例(52.04%),潛伏期組54例(24.43%),活躍期組52例(23.53%)?3組診斷符合率分別為77.39%?98.14%?98.08%?221例病例中早產(chǎn)33例,未臨產(chǎn)組30例(90.91%)?結(jié)論加強(qiáng)產(chǎn)前?產(chǎn)時(shí)胎兒的胎心監(jiān)護(hù),早期發(fā)現(xiàn)胎兒受損跡象,及時(shí)進(jìn)行干預(yù),可以減少新生兒窒息發(fā)生率?

胎兒窘迫;窒息,新生兒;剖宮產(chǎn)術(shù);胎心分娩力描記法

胎兒窘迫是產(chǎn)科常見(jiàn)并發(fā)癥,嚴(yán)重者可遺留神經(jīng)系統(tǒng)后遺癥或發(fā)生胎死宮內(nèi)[1]?胎兒窘迫是目前國(guó)內(nèi)行剖宮產(chǎn)術(shù)的首位原因?作者對(duì)本院2011年6月1日至8月31日221例以胎兒窘迫為第一手術(shù)指征患者的臨床資料進(jìn)行回顧性分析,現(xiàn)報(bào)道如下?

1 資料與方法

1.1 一般資料 2011年6月1日至8月31日本院產(chǎn)科住院分娩孕婦2 467例,剖宮產(chǎn)共計(jì)1 317例,其中以胎兒窘迫為第一手術(shù)指征者221例,占同期分娩總數(shù)的8.96%,占剖宮產(chǎn)總數(shù)的16.78%?221例以胎兒窘迫為第一手術(shù)指征的孕婦平均年齡28.9歲(19～43歲);妊娠29～41周;初產(chǎn)婦206例,經(jīng)產(chǎn)婦15例;早產(chǎn)33例,雙胎2例?

1.2 方法 將221例孕婦按宮口開(kāi)大情況分為未臨產(chǎn)組?潛伏期組?活躍期組?孕婦自測(cè)胎動(dòng),入院后每日采用電子胎心監(jiān)護(hù)儀行胎心監(jiān)護(hù),一般時(shí)間20min,個(gè)別延長(zhǎng)至40min?如藥物催產(chǎn),由專(zhuān)人記錄胎心及宮縮情況,行宮縮應(yīng)激試驗(yàn)(CST)或催產(chǎn)素激惹試驗(yàn)(OCT)?胎膜破裂者觀察羊水性狀?在病房待產(chǎn)期間間斷聽(tīng)診胎心,未足月妊娠?胎膜早破?孕周大于或等于35周的孕婦或足月妊娠?孕周大于或等于40+5周?尚未臨產(chǎn)的孕婦均使用地諾前列酮栓催產(chǎn)?如宮口開(kāi)大大于或等于2cm轉(zhuǎn)入產(chǎn)房待產(chǎn)室,≥3cm轉(zhuǎn)入臨產(chǎn)室一對(duì)一導(dǎo)樂(lè)陪產(chǎn),持續(xù)胎心監(jiān)護(hù)?Apgar評(píng)分參照文獻(xiàn)[2]要求評(píng)分?

1.3 胎兒窘迫的診斷標(biāo)準(zhǔn) 參照文獻(xiàn)[2]中的標(biāo)準(zhǔn):(1)胎心監(jiān)護(hù)無(wú)反應(yīng)持續(xù)20～40min,胎動(dòng)時(shí)胎兒心率小于或等于15次/分,持續(xù)時(shí)間小于或等于15s;(2)在無(wú)胎動(dòng)及宮縮時(shí),胎兒心率大于180次/分或小于120次/分,持續(xù)10min以上;(3)基線(xiàn)變異頻率小于5次/分;(4)CST或OCT出現(xiàn)頻繁重度變異減速或晚期減速;(5)羊水胎糞污染;(6)胎動(dòng)異常,缺氧初期為胎動(dòng)頻繁,繼而胎動(dòng)減弱及胎動(dòng)次數(shù)減少(正常情況下,12h胎動(dòng)數(shù)不得少于10次)?

2 結(jié) 果

2.1 胎兒窘迫相關(guān)因素分析 221例患者中有臍帶因素的62例(28.05%),包括臍帶纏繞1～2周35例,扭轉(zhuǎn)4例,打結(jié)5例,臍帶過(guò)細(xì)或過(guò)短8例,單臍動(dòng)脈3例,臍帶帆狀附著4例,臍帶纏繞3周以上3例;羊水Ⅲ度污染109例(49.32%),羊水過(guò)少6例(2.71%);母體因素的24例(10.86%),包括妊娠期高血壓2例,糖尿病6例,上呼吸道感染?發(fā)熱2例,腎炎1例,貧血4例,血小板減少1例,自覺(jué)胎動(dòng)減少8例;胎盤(pán)因素8例(3.62%),包括鈣化1例,植入2例,早剝5例;胎兒因素5例(2.26%),包括胎兒生長(zhǎng)受限1例,雙胎及三胎各1例,胎兒畸形2例;其他因素7例(3.19%),包括孕前B超提示臍動(dòng)脈S/D升高2例,產(chǎn)程異常5例?

2.2 胎兒窘迫發(fā)生率及診斷符合率 在221例孕婦中胎兒窘迫發(fā)生在未臨產(chǎn)組115例(52.04%),潛伏期組54例(24.43%),活躍期組52例(23.53%);三組診斷符合率分別為77.39%?98.14%?98.08%.?

2.3 新生兒結(jié)局 221例中早產(chǎn)33例(14.93%),分別在未臨產(chǎn)組30例,潛伏期組3例,活躍期組0例?新生兒出生后2h轉(zhuǎn)新生兒科共26例(11.76%),其中未臨產(chǎn)組22例,潛伏期組4例,活躍期組0例?新生兒Apgar評(píng)分5～7分9例(4.07%),其中未臨產(chǎn)組6例,潛伏期組3例,活躍期組0例;新生兒Apgar評(píng)分小于或等于4分3例(1.36%),其中未臨產(chǎn)組3例,潛伏期組及活躍期組0例?新生兒重度窒息3例,其中1例出生后1周內(nèi)死亡?

3 討 論

3.1 引起胎兒窘迫相關(guān)因素 (1)臍帶因素:如臍帶纏繞?過(guò)短?過(guò)細(xì)?過(guò)緊?扭轉(zhuǎn)?脫垂?臍帶帆狀附著?臍帶病變?單臍動(dòng)脈等?產(chǎn)時(shí)急性缺氧多由臍帶因素導(dǎo)致,是較常見(jiàn)的胎兒窘迫原因;(2)胎盤(pán)因素:過(guò)期妊娠?前置胎盤(pán)產(chǎn)前出血?胎盤(pán)早剝?妊娠高血壓?糖尿病?胎盤(pán)鈣化及梗死?胎盤(pán)功能不良?胎盤(pán)腫瘤?多胎妊娠?地諾前列酮栓催產(chǎn)宮縮過(guò)強(qiáng)?產(chǎn)程延長(zhǎng);(3)母血含氧量不足:孕婦貧血?失血?產(chǎn)前發(fā)熱?感染等;(4)胎兒因素如胎兒先天性心臟病?畸形?雙胎輸血綜合征等;(5)羊水糞染可致胎兒窘迫,尤其是重度污染,新生兒窒息概率高,產(chǎn)程中處理要積極,羊水過(guò)少合并羊水糞染時(shí),更易發(fā)生胎糞吸入綜合征[3]?

3.2 胎兒窘迫的診斷 由于無(wú)法接觸宮內(nèi)胎兒,診斷存在一定困難,目前臨床常用的診斷指標(biāo)包括產(chǎn)時(shí)胎心監(jiān)護(hù)?羊水胎糞污染程度檢測(cè)?出生時(shí)低Apgar評(píng)分[4],診斷應(yīng)結(jié)合多項(xiàng)臨床指標(biāo)綜合評(píng)估?臨產(chǎn)前診斷方法較單一,僅能通過(guò)胎心監(jiān)護(hù)及結(jié)合B超判斷胎兒窘迫;產(chǎn)后宮口開(kāi)大,可以行人工破膜或OCT加以評(píng)判,且有導(dǎo)樂(lè)一對(duì)一陪產(chǎn),持續(xù)電子胎心監(jiān)護(hù)使得診斷準(zhǔn)確率提高?通過(guò)檢查胎兒臍血流S/D值?臍動(dòng)脈舒張末期血流?胎盤(pán)分級(jí)情況?羊水情況?胎兒體質(zhì)量來(lái)綜合判定有無(wú)宮內(nèi)缺氧[5]?

本研究中94.57%新生兒Apgar評(píng)分正常,新生兒結(jié)局良好,說(shuō)明絕大多數(shù)孕婦產(chǎn)前未必真正有胎兒缺氧?但臨床醫(yī)師仍需嚴(yán)密監(jiān)護(hù),早期發(fā)現(xiàn)胎兒受損跡象,避免不良妊娠結(jié)局?電子胎心監(jiān)護(hù)仍然是目前可用的最好的篩查工具,且應(yīng)用最廣泛?國(guó)外學(xué)者也有將脈搏血氧測(cè)量?jī)x應(yīng)用于胎兒監(jiān)護(hù),直接測(cè)量胎兒血氧飽和度,同時(shí)還有胎兒心電圖,胎兒頭皮血pH值測(cè)定等直接檢測(cè)方法,來(lái)提高胎兒監(jiān)護(hù)結(jié)果的準(zhǔn)確性?本研究中臨產(chǎn)前早產(chǎn)占早產(chǎn)總數(shù)90.90%?由于早產(chǎn)兒比足月兒更易受宮內(nèi)缺氧的影響,一旦出現(xiàn)胎盤(pán)功能不良?胎膜早破?宮縮過(guò)強(qiáng),則更易發(fā)生胎兒窘迫?低Apgar評(píng)分及新生兒窒息,所以臨產(chǎn)前早產(chǎn)的病例診斷更要結(jié)合多項(xiàng)指標(biāo)綜合分析,避免醫(yī)源性早產(chǎn)[6]?

Young等[7]研究了分娩前干預(yù)的有效性,發(fā)現(xiàn)Apgar評(píng)分低的新生兒中,74%存在產(chǎn)時(shí)監(jiān)護(hù)處理不足的證據(jù)?然而對(duì)所有相關(guān)醫(yī)護(hù)人員進(jìn)行關(guān)于胎心監(jiān)護(hù)圖形強(qiáng)制訓(xùn)練后,該比例下降為9%?2008年美國(guó)國(guó)立兒童健康與人類(lèi)發(fā)展研究院對(duì)于電子胎心監(jiān)護(hù)的定義和判定標(biāo)準(zhǔn)也進(jìn)行了統(tǒng)一[8]?醫(yī)務(wù)人員應(yīng)加強(qiáng)責(zé)任心,通過(guò)培訓(xùn)及學(xué)習(xí),借鑒國(guó)外評(píng)判標(biāo)準(zhǔn),提高胎心監(jiān)護(hù)不良圖形?警告信號(hào)及危險(xiǎn)信號(hào)的識(shí)別能力[5],早期發(fā)現(xiàn),正確合理診斷及剖宮產(chǎn),避免漏診?過(guò)度診斷,減少不必要的手術(shù)干預(yù)?

3.3 處理 對(duì)于高危妊娠孕晚期囑孕婦行胎動(dòng)計(jì)數(shù),增加產(chǎn)檢及胎心監(jiān)護(hù)的次數(shù),特別是孕婦合并糖尿病?胎兒生長(zhǎng)受限?子癇前期?既往曾有胎兒死亡史或不良孕產(chǎn)史等情況者,每周至少監(jiān)護(hù)兩次,若在監(jiān)護(hù)中發(fā)現(xiàn)異常,應(yīng)進(jìn)行多種監(jiān)護(hù)方式證實(shí),并持續(xù)監(jiān)護(hù)直至正常為止?本研究中有1例主訴胎動(dòng)減少?胎心監(jiān)護(hù)無(wú)反應(yīng),及時(shí)入院治療,術(shù)中見(jiàn)臍帶繞頸5周?對(duì)于已臨產(chǎn)的患者,產(chǎn)程中可采取有效的臨床處理方法,力爭(zhēng)早期宮內(nèi)復(fù)蘇,常用方法有:(1)改變患者體位;(2)快速靜脈補(bǔ)液;(3)母親給氧;(4)停用刺激子宮收縮藥物;(5)陰道檢查排除臍帶脫垂或受壓;(6)糾正麻醉引起的母體低血壓;(7)持續(xù)胎心監(jiān)護(hù);(8)如緊急分娩請(qǐng)新生兒科醫(yī)師到場(chǎng)參與新生兒復(fù)蘇[5]?

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Clinical analysis of 221 cases of cesarean section with the first indictions of fetal distress

(,,, 430070,)

ObjectiveTo discusses how to prevente and detect fetal distress early and to reduce neonatal asphyxia,diagnose correctly and do cesarean section reasonable.Methods221cases with first indications of fetal distress from hubei maternity and child care centers were analysed.According to the cervical dilatation,221cases were divided into 3groups,not birth group,tency group and active group.The fetal distress related factors,the intraoperative cesarean sections and neonatal Apgar scores were analysed.ResultsThe neonatal suffocation rate was 5.43%.Fetal distress happened on 115patients in no birth group(52.04%),54in latency group(24.43%),52in active group(23.53%).Coincidence rates of three groups were 77.39%,98.14%and 98.08%.There were 33cases of premature in 221cases,30cases in no birth group,accounting for 90.91%.ConclusionContinuous monitoring for maternal risk factors and the fetus early signs of damage,timely intervention can reduce the newborn suffocation.

fetal distress;asphyxia neonatorum;cesarean section;cardiotocography

10.3969/j.issn.1671-8348.2012.18.017

A

1671-8348(2012)18-1834-02

2011-10-10

2012-02-19)

?綜 述?