亢飛 亢奇

資料與方法

1.研究對(duì)象 對(duì)象選擇受試者114例，均來自2003年2月至2005年7月期間在本院婦產(chǎn)科門診就診的患者，分為2組。治療組:PCOS患者84例，年齡22～38歲，體重指數(shù)(Body mass index，BMI)17.8～34.3;月經(jīng)稀發(fā)48例，頻發(fā)3例，閉經(jīng)3例，周期正常者30例;不孕時(shí)間1～10年;據(jù)CC療效判定標(biāo)準(zhǔn)又分為無反應(yīng)組和有反應(yīng)組。對(duì)照組:單純因輸卵管或男方因素所致的不孕癥婦女30例，月經(jīng)周期25～36 d，年齡、BMI及不孕時(shí)間與治療組匹配。所有對(duì)象進(jìn)入研究前3個(gè)月內(nèi)均未接受過激素及其他影響生殖內(nèi)分泌的藥物治療，并排除甲狀腺、腎上腺疾患及糖尿病。

2.PCOS的診斷標(biāo)準(zhǔn) 以下4項(xiàng)中符合3項(xiàng)者可予診斷。臨床表現(xiàn):月經(jīng)稀發(fā)(周期＞35 d)或頻發(fā)(周期＜25 d)，閉經(jīng)(停經(jīng)≥6個(gè)月)，不規(guī)則出血;不孕(原發(fā)或繼發(fā));肥胖(BMI≥25);多毛(FG評(píng)分＞6分)。生化指標(biāo):LH/FSH≥2，或GnRH興奮試驗(yàn)后≥3;T≥2.8 nmol/L。超聲形態(tài):卵巢增大(一側(cè)容積≥6 cm3);卵泡數(shù)增多(直徑2 mm～8 mm卵泡在一個(gè)卵巢截面上＞5個(gè)或一側(cè)卵巢內(nèi)≥10個(gè));異常髓質(zhì)回聲(中心髓質(zhì)區(qū)面積增大，將小卵泡推向卵巢周邊部，或髓質(zhì)回聲增強(qiáng)、密度增高，或髓質(zhì)區(qū)可見散在分布的小卵泡，卵巢呈蜂窩樣)。BBT無標(biāo)準(zhǔn)雙相型。

3.實(shí)驗(yàn)方法 生殖激素測(cè)定所有對(duì)象于卵泡早期即月經(jīng)周期第6天至第8天(閉經(jīng)者不限)9:00至11:00空腹采靜脈血，一次測(cè)定 FSH、LH、PRL、E2、P、T。對(duì)照組于卵泡晚期即月經(jīng)周期第11天至第13天、治療組于超聲示卵泡直徑達(dá)16～17 mm時(shí)采血，測(cè)FSH、LH、E2。對(duì)照組于月經(jīng)周期第22天至第23天測(cè)P;治療組于超聲、BBT和宮頸黏液(Cervicalmucus，CM)檢查證實(shí)排卵后 7 ～8 d，或超過預(yù)計(jì)排卵日2周末排卵者均測(cè)P。

4.用藥方法 治療組于自發(fā)月經(jīng)或P撤血第5天至第9天服CC 50 mg/d，無排卵者于下一周期增加50 mg/d，最多用至150 mg/d。

5.儀器 B超:采用美國GELOGIQ 9型超聲診斷儀，內(nèi)含三維掃查模式，探頭頻率3.5 MHz。

6.觀察指標(biāo) 全部受試者于月經(jīng)周期第6天至第8天抽血后即行超聲檢查，了解子宮大小及內(nèi)膜厚度、雙側(cè)卵巢大小、卵泡直徑及數(shù)目、髓質(zhì)情況。治療組于月經(jīng)周期第8天開始監(jiān)測(cè)排卵，直至出現(xiàn)排卵。BBT:每日測(cè)BBT，黃體期溫度升高0.3～0.5℃、高溫相持續(xù)≥12d為標(biāo)準(zhǔn)雙相體溫。CM評(píng)分:于超聲監(jiān)測(cè)日取CM，按改良Insler法評(píng)分，10～15分為接近排卵期。

7.CC療效判定標(biāo)準(zhǔn)排卵依據(jù):超聲征象(規(guī)則且邊界清晰的優(yōu)勢(shì)卵泡消失或明顯縮小變形，或伴子宮直腸窩游離液體);典型雙相型BBT;CM中有橢圓體;黃體中期血P＞30 nmol/L。排卵失敗的表現(xiàn):超聲下無排卵發(fā)育，或卵泡發(fā)育不良，或一個(gè)或數(shù)個(gè)卵泡發(fā)育，但直徑＜14 mm即消失，或卵泡發(fā)育至一定程度，但未排卵，或未破裂卵泡黃素化(LUF);BBT為單相型。超過預(yù)計(jì)排卵日2周未排卵者也作為CC失敗周期。

8.統(tǒng)計(jì)學(xué)處理各項(xiàng)數(shù)據(jù)用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，樣本均數(shù)比較采用t檢驗(yàn)。

結(jié) 果

1.激素測(cè)定結(jié)果

(1)卵泡早期血清激素比較 LH、FSH、LH/FSH、E2、T在無反應(yīng)組和有反應(yīng)組間差異無顯著性(P＞0.05)。有反應(yīng)組 LH、LH/FSH、T高于對(duì)照組(P ＜0.05)，E2 則低于對(duì)照組(P ＜0.05)，而 FSH在兩組間差異無顯著性(P＞0.05)。

(2)卵泡晚期和黃體中期激素水平比較治療組服CC后，測(cè)卵泡晚期LH、FSH、E2及黃體高峰期P，結(jié)果無反應(yīng)組均低于有反應(yīng)組，兩組間差別顯著(P＜0.05);有反應(yīng)組與對(duì)照組間差異無顯著性(P ＞0.05)。

2.三維超聲下卵巢形態(tài)特征 卵巢形態(tài)參數(shù)取均值(左右兩側(cè)數(shù)值相加除以2)。結(jié)果顯示:無反應(yīng)組平均卵巢容積顯著大于有反應(yīng)組(P＜0.01)，平均卵泡數(shù)及平均髓質(zhì)容積也大于有反應(yīng)組(P＜0.05)。有反應(yīng)組平均卵巢容積大于對(duì)照組(P＜0.05)，平 均 卵 泡 數(shù) 顯 著 多 于 對(duì) 照 組(P＜0.01)，平 均 髓 質(zhì) 容 積 兩 組 間 無 差異(P ＞0.05)。

討 論

PCOS所致的無排卵用CC治療無效者，其原因較復(fù)雜。本文通過分析卵巢超聲形態(tài)學(xué)變化，以評(píng)價(jià)其對(duì)CC治療PCOS療效的臨床意義。

CC為口服活性非甾體制劑，結(jié)構(gòu)上與己烯雌酚相似。CC在下丘腦水平與循環(huán)中內(nèi)源性雌激素競(jìng)爭(zhēng)受體，通過阻斷內(nèi)源性雌激素負(fù)反饋，增加促性腺激素的分泌，促進(jìn)垂體分泌更多的卵泡刺激素和黃體生成素，使卵泡發(fā)育成熟，分泌足量的雌激素，從而通過正反饋?zhàn)饔么龠M(jìn)黃體生成素的形成。本研究中84例PCOS患者共予CC治療39個(gè)周期，其中54例排卵，排卵率為64.3%(54/84)，經(jīng)連續(xù)追蹤，9例妊娠，妊娠率為16.7%(9/54)。在誘導(dǎo)排卵周期中，CC治療后有排卵者卵泡晚期血清FSH、LH均明顯升高，可為卵泡早期水平的2倍，E2也于治療后顯著增加，達(dá)到卵泡晚期水平，與對(duì)照組比較差異無顯著性;黃體期P也與對(duì)照組相同。表明CC有反應(yīng)組，卵泡發(fā)育成熟與血清激素變化是相適應(yīng)的，此過程類似于有正常月經(jīng)周期的排卵者;CC無反應(yīng)組治療后FSH、LH無升高或僅略上升，反映了下丘腦垂體反應(yīng)異常，F(xiàn)SH、LH分泌不足，使卵泡發(fā)育不良或不能誘導(dǎo)卵泡發(fā)育;排卵前E2僅相當(dāng)于卵泡早期水平?？梢娤虑鹉X垂體卵巢軸功能協(xié)調(diào)及中樞對(duì)激素正負(fù)反饋的正常反應(yīng)是CC誘導(dǎo)排卵成功的基本環(huán)節(jié)。

近年來，超聲對(duì)卵巢形態(tài)的分析在PCOS的診斷中一定程度上代替了卵巢組織學(xué)檢查。Takahashi等發(fā)現(xiàn)96%的卵巢增大(＞6.2 cm3)，多卵泡(＞10個(gè))的PCOS患者對(duì)CC無反應(yīng)。Tulandi觀察了CC抵抗的PCOS婦女，經(jīng)腹腔鏡手術(shù)治療后的生育情況，發(fā)現(xiàn)治療后的卵巢體積明顯縮小，且與排卵率和累積性妊娠率增加相關(guān)。本研究顯示，無反應(yīng)組平均卵巢容積大于有反應(yīng)組和對(duì)照組;卵泡數(shù)在無反應(yīng)組多于有反應(yīng)組，支持卵巢容積和卵泡數(shù)可預(yù)測(cè)CC療效的觀點(diǎn)。

卵巢多囊改變并非PCOS所獨(dú)有，但超聲下卵巢髓質(zhì)異常則為PCOS最獨(dú)特的表現(xiàn)。在以往研究中，均以髓質(zhì)回聲評(píng)分來評(píng)價(jià)，為肉眼觀察，帶有主觀性。本研究通過三維超聲對(duì)髓質(zhì)容積進(jìn)行測(cè)量分析，結(jié)果表明無反應(yīng)組平均髓質(zhì)容積大于有反應(yīng)組，揭示其可作為評(píng)價(jià)CC療效的另一個(gè)指標(biāo)。

本研究發(fā)現(xiàn)，卵巢容積、卵泡數(shù)、髓質(zhì)容積可作為評(píng)價(jià)CC治療PCOS療效的指標(biāo)。血清激素水平的測(cè)定，對(duì)預(yù)測(cè)CC療效提供一定的幫助。