顧衛(wèi)國

核磁共振全名是核磁共振成像(Nuclear Magnetic Resonance Imaging，NMRI)又稱自旋成像(spin imaging)，也稱磁共振成像(Magnetic Resonance Ima-ging，MRI)，是磁矩不為零的原子核，在外磁場(chǎng)作用下自旋能級(jí)發(fā)生塞曼分裂，共振吸收某一定頻率的射頻輻射的物理過程［1］。核磁共振波譜學(xué)是光譜學(xué)的一個(gè)分支，其共振頻率在射頻波段，相應(yīng)的躍遷是核自旋在核塞曼能級(jí)上的躍遷。

膝關(guān)節(jié)(knee joint)由股骨內(nèi)、外側(cè)髁和脛骨內(nèi)、外側(cè)髁以及髕骨構(gòu)成，為人體最大且構(gòu)造最復(fù)雜，損傷機(jī)會(huì)亦較多的關(guān)節(jié)。由于直接或間接的外傷作用，經(jīng)常導(dǎo)致膝關(guān)節(jié)損傷的發(fā)生。X線片及CT片對(duì)于膝關(guān)節(jié)損傷診斷價(jià)值有限，往往貽誤臨床治療，給患者帶來痛苦和麻煩。磁共振對(duì)軟組織分辨力高，能多方位成像，對(duì)骨髓病變?cè)\斷十分敏感，成為骨膝關(guān)節(jié)損傷的首選檢查方法［2］?，F(xiàn)收集我院2005年1月～20010年12月經(jīng)臨床治療和隨診的膝關(guān)節(jié)損傷患者38例，分析膝關(guān)節(jié)損傷的MRI表現(xiàn)，以期提高M(jìn)RI對(duì)膝關(guān)節(jié)損傷的診斷價(jià)值。

資料與方法

1.一般臨床資料:本次研究的對(duì)象共38份病例，其中就診的膝關(guān)節(jié)外傷13例，膝關(guān)節(jié)腫塊、疼痛、絞鎖以及功能障礙癥狀就診25例，有相當(dāng)一部分病例樣本經(jīng)行X線平片及CT檢查，檢測(cè)顯示有骨質(zhì)增生與關(guān)節(jié)間隙狹窄等病變。38例膝關(guān)節(jié)MR檢查，其中男性16例，女性22例，年齡10～68歲，平均年齡40.7歲。其中左膝關(guān)節(jié)20個(gè)，右膝關(guān)節(jié)26個(gè)，其中8位患者進(jìn)行了雙側(cè)膝關(guān)節(jié)的掃描。

2.方法:采用 Marconi公司的 Proview Outlook 0.23T常導(dǎo)開放式磁共振機(jī)，對(duì)患者進(jìn)行磁共振掃描。

結(jié) 果

本組病例中，膝關(guān)節(jié)半月板退變31例，其中14例伴有膝關(guān)節(jié)半月板撕裂，5例膝關(guān)節(jié)軟骨病變，膝關(guān)節(jié)關(guān)節(jié)腔積液9例，關(guān)節(jié)韌帶損傷5例，囊腫3例，本組診斷的具體情況與其影像學(xué)檢查及關(guān)節(jié)鏡檢查結(jié)果相符。

討 論

1.關(guān)節(jié)軟骨的損傷:通過組織學(xué)根據(jù)膠原纖維排列方向的不同，將人體關(guān)節(jié)軟骨從表面向下依次分為4層:表層、過渡層、輻射層和鈣化層。MRI能很清楚顯示膝關(guān)節(jié)的軟骨的構(gòu)造，尤其以T1WI成像顯示的效果較好，在T1WI顯示的圖像上能顯示人體膝關(guān)節(jié)的這4層結(jié)構(gòu)，由淺至深分別呈低中等信號(hào)交替排列，我們可以與關(guān)節(jié)軟骨的組織結(jié)構(gòu)對(duì)應(yīng)起來:①較低的信號(hào)淺區(qū)對(duì)應(yīng)表層;②中等信號(hào)對(duì)應(yīng)表層帶較深部和過渡層全部以及輻射層上部這幾個(gè)區(qū)域;③中央最低信號(hào)區(qū)對(duì)應(yīng)輻射層中部區(qū)域;④而最下區(qū)域的中等信號(hào)區(qū)則對(duì)應(yīng)輻層最深部和鈣化層區(qū)域。本文有關(guān)關(guān)節(jié)軟骨退行性變化MRI分級(jí)是通過采用Recht標(biāo)準(zhǔn)［3］:①0級(jí):正常健康關(guān)節(jié)軟骨或骨擴(kuò)散性、彌漫性、均勻性變薄但其表面十分光滑;②Ⅰ級(jí):軟骨分層開始出現(xiàn)結(jié)構(gòu)失常，軟骨內(nèi)已經(jīng)開始出現(xiàn)局限性低信號(hào)，軟骨表面依舊光滑;③Ⅱ級(jí):軟骨表面的輪廓已經(jīng)開始輕中度不規(guī)則，其中軟骨的缺損深度還未及整個(gè)全層厚度50%;④Ⅲ級(jí):軟骨表面已經(jīng)出現(xiàn)中－重度不規(guī)則，而軟骨缺損深度已經(jīng)達(dá)全層厚度的50%以上，但還沒有見到完全脫落;⑤Ⅳ級(jí):軟骨層已經(jīng)缺損、剝脫、軟骨內(nèi)骨質(zhì)已經(jīng)暴露，出現(xiàn)伴或不伴軟骨骨質(zhì)信號(hào)的異常。

2.膝關(guān)節(jié)半月板病變和撕裂MR診斷半月板退行病變比較其他影像效果提高了許多，膝關(guān)節(jié)半月板影響信號(hào)輕微改變可直接反映組織學(xué)上的結(jié)構(gòu)改變，在實(shí)際操作過程中但也可出現(xiàn)假陽性的顯現(xiàn)。這種方法是檢查半月板損傷的目前最為理想方法，能直接明確膝關(guān)節(jié)半月板撕裂的準(zhǔn)確部位和損傷類型，這有利于主治醫(yī)生選擇適當(dāng)?shù)氖侄芜M(jìn)行醫(yī)治和及時(shí)發(fā)現(xiàn)病變。使用MR方法用來診斷半月板損傷的主要依據(jù)是在產(chǎn)生較低信號(hào)區(qū)的膝關(guān)節(jié)半月板內(nèi)我們可以發(fā)現(xiàn)中等信號(hào)缺失，半月板撕裂的方向包括:垂直撕裂、水平撕裂或斜形撕裂。最為常見的撕裂類型是桶柄狀撕裂:這種類型的撕裂是沿著半月板環(huán)垂直方向撕裂，其撕裂的內(nèi)側(cè)碎骨碎片移向髁間隆突區(qū)較難顯示，在MRI表現(xiàn)出膝關(guān)節(jié)半月板尖端部分開始變鈍，常看不到線狀高信號(hào)影像;第二種是放射狀撕裂:這種斷裂是垂直于半月板環(huán)長軸方向的撕裂，根據(jù)其撕裂的不同部位、大小、方向等有各種不同的MR表現(xiàn);同時(shí)伴有垂直方向撕裂和水平方向的撕裂的稱復(fù)合性撕裂;第三種是瓣樣撕裂:這種半月板撕裂開始于半月板的中心，其與半月板最長軸呈斜行方向的曲線樣垂直方向撕裂;第四種是邊緣撕裂:這種撕裂平行于半月板環(huán)，具體部位于半月板邊緣5毫米以內(nèi)的半月板撕裂;第五種是魚嘴樣撕裂:這種撕裂是延伸到半月板中央位于游離緣的水平方向劈裂。我們知道半月板退變或撕裂根據(jù)不同的形態(tài)和程度可以分為三級(jí)［4］:第一級(jí)信號(hào)表現(xiàn)為無定形狀態(tài)或球狀形的高信號(hào)影區(qū);第二級(jí)信號(hào)表現(xiàn)為線條性的高信號(hào)影響，這二者均不會(huì)延伸至膝關(guān)節(jié)面;第三級(jí)信號(hào)為線狀或分散狀性高信號(hào)并一直延伸至關(guān)節(jié)面，最典型的代表是關(guān)節(jié)鏡可見的撕裂。臨床為了減少假陽性率，我們應(yīng)該在冠狀面和矢狀面上都要見到延伸至半月板表面的高信號(hào)影響才可診斷為膝關(guān)節(jié)撕裂。

3.韌帶損傷:根據(jù)醫(yī)生臨床上前交叉韌帶損傷遠(yuǎn)比后交叉韌帶常見，MRI圖片直接顯示膝關(guān)節(jié)交叉韌帶的具體形態(tài)、信號(hào)改變。MRI交叉韌帶撕裂的表現(xiàn)為以下共性，其中直接征象為:在膝關(guān)節(jié)冠狀位和矢狀位上根本見不到正常的交叉韌帶影響;其中伴隨著韌帶中斷不連續(xù);并且韌帶變粗，邊緣出現(xiàn)不規(guī)則狀或波浪狀狀;韌帶投影內(nèi)出現(xiàn)彌漫性的高信號(hào)反應(yīng)。間接征象顯示為:膝關(guān)節(jié)韌帶附著處撕脫伴發(fā)骨折;并有局部軟骨的缺損或半月板發(fā)生撕裂;甚至常出現(xiàn)骨挫傷，骨髓水腫［5］。膝關(guān)節(jié)交叉韌帶撕裂損壞的間接征象包括:脛骨位置前移;膝關(guān)節(jié)后交叉韌帶向前彎曲異常突出;交叉韌帶線與后股骨線異于往常等征象。膝關(guān)節(jié)韌帶的主要部分撕裂受損時(shí)成像主要表現(xiàn)為韌帶內(nèi)的信號(hào)影響不均勻，部分出現(xiàn)較高信號(hào)，其連續(xù)性保持的較好。膝關(guān)節(jié)韌帶和附著其上的軟組織內(nèi)是否有水腫是進(jìn)行鑒別急性和慢性損傷的關(guān)鍵依據(jù)。膝關(guān)節(jié)慢性撕裂，可見的水腫已經(jīng)漸漸消退，與此同時(shí)因?yàn)槔w維瘢痕的不斷修復(fù)，可使損傷的膝關(guān)節(jié)韌帶慢慢恢復(fù)帶狀低信號(hào)的狀態(tài)，回復(fù)正常，但在部分局部成三角變形可提示我們進(jìn)行診療判斷。另外，膝關(guān)節(jié)的周圍是否有積液或組織出血，它們代表了中等信號(hào)或者高信號(hào)的提示。MRI診斷膝關(guān)節(jié)前交叉韌帶撕裂受損的敏感度和特異度分別達(dá)到90%、95%，MRI成像診斷后交叉韌帶撕裂受損的正確率為99%。我們使用關(guān)節(jié)鏡檢查膝關(guān)節(jié)前交叉韌帶的結(jié)果雖然比較可靠，前交叉韌帶不受損正常存在的情況下，我們?cè)偈褂藐P(guān)節(jié)鏡就難以觀察檢測(cè)后交叉韌帶的完整形態(tài)，因此我們可以判斷MRI對(duì)后交叉韌帶的是否受傷的評(píng)價(jià)診斷有其特殊的意義。膝關(guān)節(jié)側(cè)副韌帶的損傷以通常以內(nèi)側(cè)更為常見，其MRI圖像表現(xiàn)與交叉韌帶十分相似，成像特點(diǎn)主要表現(xiàn)為:膝關(guān)節(jié)側(cè)副韌帶的中斷不是很連續(xù)，會(huì)出現(xiàn)十分異常形態(tài)特征表象;關(guān)節(jié)韌帶內(nèi)出現(xiàn)高信號(hào)區(qū)域等。

4.其他異常表現(xiàn)包括:膝關(guān)節(jié)有T1WI低信號(hào)成像、T2WI高信號(hào)的積液影像區(qū)。膝關(guān)節(jié)面有程度不同的骨質(zhì)增生現(xiàn)象。膝關(guān)節(jié)會(huì)見到軟骨下骨囊性病變，通常表現(xiàn)為小圓形長T1WI低信號(hào)區(qū)域、長T2WI高信號(hào)影像區(qū)域，囊腔與關(guān)節(jié)腔一般都是相通的;膝關(guān)節(jié)有不同程度的骨質(zhì)增生現(xiàn)象，大致表現(xiàn)為骨質(zhì)硬化低信號(hào)影。

綜上所述，膝關(guān)節(jié)常見病行MR掃描成像診斷是十分關(guān)鍵的而且利用效率高，高分辨成像是膝關(guān)節(jié)MR掃描追求高級(jí)目標(biāo)。MRI成像具有多種優(yōu)點(diǎn)，已經(jīng)成為膝關(guān)節(jié)病變?cè)\斷的首選方法。

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