李永剛，陸軍，韋繼南，吳小濤，王宸，滕皋軍

(1.東南大學(xué)附屬中大醫(yī)院 骨科，江蘇南京 210009;2.東南大學(xué)附屬中大醫(yī)院 放射科，江蘇南京 210009)

近年來隨著交通事故和運(yùn)動(dòng)損傷的日益增加，膝前交叉韌帶(anterior cruciate ligament，ACL)損傷也日趨增多。ACL損傷造成膝關(guān)節(jié)不穩(wěn)定，日久導(dǎo)致半月板損傷和退行性關(guān)節(jié)炎，會(huì)使日常生活和運(yùn)動(dòng)功能受到嚴(yán)重影響。關(guān)節(jié)鏡下的微創(chuàng)手術(shù)使許多患者完全恢復(fù)關(guān)節(jié)功能。目前，ACL斷裂后利用腘繩肌腱進(jìn)行重建的方法已廣泛應(yīng)用，其中采用4股腘繩肌腱重建ACL已成為主要方法［1］，但其固定方式眾多，療效不一。本研究從臨床及影像學(xué)方面探討用自體帶骨膜6股腘繩肌腱4重固定重建ACL的中期療效。從2005年9月至2010年8月，我院共完成該項(xiàng)手術(shù)26例，獲得隨訪23例，現(xiàn)總結(jié)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

2005年9月至2010年8月期間行關(guān)節(jié)鏡下ACL重建手術(shù)且有詳細(xì)臨床資料的單側(cè)單純ACL損傷患者共26例，23例獲得隨訪。本組病例均排除合并后十字韌帶損傷、后外側(cè)韌帶損傷、Ⅱ°以上外翻不穩(wěn)以及Ⅲ、Ⅳ度軟骨損傷者。男13例，女10例;年齡13～57歲，平均25.7歲;左膝14例，右膝9例。損傷原因:交通傷8例，運(yùn)動(dòng)傷11例，其他原因4例。治療時(shí)間:傷后2～37周;隨訪時(shí)間12～48個(gè)月，平均29個(gè)月。Lachman試驗(yàn)及軸移試驗(yàn)術(shù)前所有患者均陽(yáng)性;Lysholm評(píng)分32～58分，平均(46.12±2.29)分。

1.2 手術(shù)方法

如果術(shù)前ACL斷裂診斷明確，一般先切取半腱肌腱和股薄肌腱，注意在切取半腱肌腱和股薄肌腱的同時(shí)均切下2～4 cm長(zhǎng)的骨膜，以延長(zhǎng)肌腱的總長(zhǎng)度。隨后主刀作關(guān)節(jié)內(nèi)處理，包括半月板、軟骨損傷的治療，以及建立骨隧道;同時(shí)助手處理制備腘繩肌腱移植物。如果術(shù)前ACL損傷的診斷不明確，則先作關(guān)節(jié)鏡檢查和治療;再切取并處理腘繩肌腱。ACL重建手術(shù)均在關(guān)節(jié)鏡下進(jìn)行。全部手術(shù)均為同一隊(duì)醫(yī)師完成。其中6例行內(nèi)側(cè)半月板部分切除，3例行外側(cè)半月板部分切除，3例行半月板縫合術(shù)。

1.2.1 自體帶骨膜6股腘繩肌腱移植物的制備 取腘繩肌腱:屈曲膝關(guān)節(jié)約 90°。自脛骨結(jié)節(jié)內(nèi)側(cè)1.5 cm、遠(yuǎn)側(cè)0.5 cm開始，向遠(yuǎn)側(cè)做一個(gè)2～3 cm長(zhǎng)的縱行切口。淺筋膜下鈍性分離，顯露鵝足。順縫匠肌走行切開縫匠肌腱膜約3 cm，在該腱膜內(nèi)側(cè)面探及股薄肌腱和半腱肌腱，用直角鉗將股薄肌腱和半腱肌腱分別鉤出，將擴(kuò)展成為膜狀的半腱肌腱和股薄肌腱止點(diǎn)端連同2～4 cm長(zhǎng)的骨膜一起切下，以延長(zhǎng)肌腱的總長(zhǎng)度。向近側(cè)游離肌腱至肌腱肌腹交界處，用肌腱剝離器切取肌腱。

1.2.2 骨隧道的建立 保留部分ACL殘端，用脛骨隧道定位器定位脛骨骨隧道，進(jìn)針點(diǎn)在脛骨結(jié)節(jié)內(nèi)側(cè)約2 cm處，與脛骨成50°角，而出針點(diǎn)在前交叉韌帶脛骨止點(diǎn)纖維的中心，或外側(cè)半月板前角和內(nèi)側(cè)髁間棘連線的中點(diǎn)。屈膝90°，通過脛骨隧道放置股骨隧道定位器，在髁間凹11:00(右膝)或1:00(左膝)處，用偏心定位器在距股骨后壁7 mm處鉆入股骨導(dǎo)針，先用直徑4.5 cm的空心鉆頭，由關(guān)節(jié)內(nèi)沿導(dǎo)針鉆穿股骨外髁鉆股骨細(xì)隧道，測(cè)深后根據(jù)選用的Endbutton(施樂輝公司)攀的長(zhǎng)度再鉆出粗隧道，一般股骨粗隧道深度為2.5～3 cm。測(cè)量、計(jì)算股骨粗隧道的長(zhǎng)度、肌腱在股骨隧道內(nèi)長(zhǎng)度及懸吊鋼板翻轉(zhuǎn)長(zhǎng)度，進(jìn)入股骨隧道的移植肌腱的長(zhǎng)度至少為2.5 cm，選擇攀帶長(zhǎng)度合適的懸吊鋼板與肌腱相連，在肌腱上標(biāo)出翻轉(zhuǎn)標(biāo)志(肌腱埋入長(zhǎng)度加懸吊鈦板的長(zhǎng)度一般為3.5 cm處)。

1.2.3 植入物處理 植入物的處理在肌腱操作平臺(tái)上進(jìn)行，用寬骨刀刮除肌腱上連帶的肌肉組織，切除近端須狀部分，測(cè)量肌腱總長(zhǎng)度后折疊成4股。用2號(hào)愛惜邦不吸收縫線將肌腱兩端編織縫合。編織縫合后將粗、細(xì)肌腱段兩端的縫線打不同的結(jié)以區(qū)別。對(duì)折兩段肌腱成4股，測(cè)量其總直徑。根據(jù)股骨隧道的長(zhǎng)度選擇相應(yīng)的Endobutton，在Endobutton懸吊鈦板兩端的孔內(nèi)分別穿入5號(hào)愛惜邦作牽引線和2號(hào)愛惜邦作翻轉(zhuǎn)線后，在80 N的牽引力下預(yù)張15 min，紗布包裹備用。

1.2.4 移植物植入及固定 在骨隧道的前壁用專用開口器開口作擠壓螺釘擰入時(shí)的入口，經(jīng)前內(nèi)輔助入路置入直徑1.1 mm的高強(qiáng)度導(dǎo)針，用帶尾孔的導(dǎo)針將翻轉(zhuǎn)線和牽引線引入脛骨和股骨隧道，將Endobutton、移植肌腱帶入關(guān)節(jié)內(nèi)，進(jìn)入股骨隧道，直至肌腱上的翻轉(zhuǎn)標(biāo)志進(jìn)人股骨隧道內(nèi)口，即小心提拉翻轉(zhuǎn)線，使鋼板橫架于股骨隧道外口的皮質(zhì)上，回拉肌腱以證實(shí)鋼板成功翻轉(zhuǎn)。用力拉緊脛骨隧道側(cè)的肌腱，外側(cè)入口關(guān)節(jié)鏡監(jiān)視下，過屈膝關(guān)節(jié)110°～20°。經(jīng)髕腱內(nèi)下入口經(jīng)高強(qiáng)度導(dǎo)針擰入與骨隧道同直徑的可吸收界面擠壓螺釘，至與股骨隧道內(nèi)口齊平時(shí)停止擰入，一般擰入2.5 cm。作屈伸膝關(guān)節(jié)10次左右，使肌腱順應(yīng)骨隧道，并檢查有無髁間窩的撞擊，拉緊肌腱，通過引導(dǎo)導(dǎo)針用可吸收螺釘自外向內(nèi)固定脛骨隧道的肌腱，用4.5 mm的鉆頭在脛骨隧道的出口下方1 cm處鉆孔，擰入皮質(zhì)骨鈦螺釘1枚作樁釘用，將牽引的愛惜邦縫線繞過螺釘尾部的下方打結(jié)，將肌腱再固定于樁釘上，從而在脛骨端完成雙重固定。切口關(guān)閉前于關(guān)節(jié)腔放置細(xì)引流管1根。

1.3 術(shù)后處理

術(shù)后膝關(guān)節(jié)加壓包扎24～48 h，完全伸膝位用支具固定。48 h后即行股四頭肌等長(zhǎng)收縮訓(xùn)練，直腿抬高。術(shù)后3周開始膝關(guān)節(jié)屈伸鍛煉，并逐漸開始進(jìn)行關(guān)節(jié)活動(dòng)和本體感受功能訓(xùn)練。術(shù)后2個(gè)月內(nèi)，在休息時(shí)用支具將患膝固定在伸直位以防止伸膝受限，在負(fù)重時(shí)用支具將患膝固定在0°位以防膝關(guān)節(jié)過伸。術(shù)后3個(gè)月去除支具，行跑步和其它靈活性訓(xùn)練。術(shù)后定期隨訪，并按照相同的康復(fù)計(jì)劃進(jìn)行康復(fù)指導(dǎo)。

1.4 療效評(píng)價(jià)和統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

術(shù)后1周、6個(gè)月、12個(gè)月及末次隨訪時(shí)復(fù)查X線片及MRI，同時(shí)采用Lachman試驗(yàn)和Lysholm功能評(píng)分評(píng)估膝關(guān)節(jié)功能，術(shù)后12個(gè)月行軸移試驗(yàn)檢查。配對(duì)t檢驗(yàn)對(duì)治療前后的評(píng)分進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)處理，P＜0.05為差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

23例患者隨訪時(shí)間12～48個(gè)月，平均29個(gè)月。末次隨訪時(shí)全部病例膝關(guān)節(jié)屈伸活動(dòng)度均達(dá)正常范圍，無韌帶撞擊現(xiàn)象，患者上下樓梯及行走活動(dòng)時(shí)膝關(guān)節(jié)穩(wěn)定性均正常。術(shù)后12個(gè)月Lachman試驗(yàn)及軸移試驗(yàn):22例陰性、1例(+)，所有病例硬性止點(diǎn)均存在。Lysholm評(píng)分由術(shù)前的平均(46.12±2.29)分提高到末次隨訪時(shí)的平均(97.3±1.7)分，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。MRI顯示固定螺釘?shù)奈恢迷谛g(shù)后不同時(shí)期均無變化，沒有發(fā)生脫落。所有患者術(shù)后X線平片未見明顯關(guān)節(jié)間隙改變。無感染和血管、神經(jīng)損傷等并發(fā)癥。

3 討 論

隨著汽車的普及和體育運(yùn)動(dòng)的廣泛開展，膝關(guān)節(jié)損傷正逐漸成為一種常見疾病，其中ACL損傷更為常見，如果得不到及時(shí)正確的治療會(huì)導(dǎo)致膝關(guān)節(jié)過早退變，嚴(yán)重影響關(guān)節(jié)功能。關(guān)節(jié)鏡下交叉韌帶重建手術(shù)是治療交叉韌帶損傷的有效方法。采用自體髕骨-髕腱中1/3-脛骨(骨-髕腱-骨)移植物重建的修復(fù)方法一直被稱為ACL重建的標(biāo)準(zhǔn)手術(shù)，但采用自體骨-髕腱-骨進(jìn)行ACL重建也有十分明顯的缺陷，如手術(shù)瘢痕大、髕韌帶攣縮等，并可出現(xiàn)髕前疼痛、髕骨骨折、髕腱斷裂等并發(fā)癥［2］。目前的研究顯示，腘繩肌腱移植重建ACL可以獲得與用骨-髕腱-骨重建相同的療效，并成為目前國(guó)內(nèi)外ACL重建的主流方式。利用腘繩肌腱移植重建ACL時(shí)手術(shù)可以在同一切口完成取腱及重建的過程，切口小，創(chuàng)傷小，術(shù)后也很少造成膝前痛或影響膝關(guān)節(jié)極度屈曲［3］。研究表明:單股半腱肌、股薄肌的最大負(fù)荷強(qiáng)度分別為1 483 N和888.9 N，分別為正常ACL強(qiáng)度的70%和49%，折成4股后，最大強(qiáng)度可為正常ACL的2.5倍，遠(yuǎn)大于1/3的骨-髕腱-骨的初始強(qiáng)度［4］;利用4股腘繩肌腱移植重建ACL的治療效果與用骨-髕腱-骨重建對(duì)比，在恢復(fù)關(guān)節(jié)穩(wěn)定性方面優(yōu)于使用髕韌帶者［5］。采用4股腘繩肌腱進(jìn)行ACL重建，雖多數(shù)學(xué)者報(bào)道有優(yōu)良的治療效果，但仍有15% ～20%術(shù)后效果不理想［6-8］。趙金忠等［9］報(bào)道8股肌腱重建ACL療效優(yōu)于4股肌腱重建。因其為雙束重建，相對(duì)單束重建而言，能更好地控制旋轉(zhuǎn)穩(wěn)定。本組中使用6股帶骨膜肌腱移植物行單束重建，其強(qiáng)度更優(yōu)于4股肌腱，且所移植的6股肌腱最大直徑多為8～9 mm，不會(huì)造成移植物過于粗大而導(dǎo)致髁間窩撞擊。本組病例中無一例行髁間窩成形術(shù)，并由于股數(shù)較8股少，韌帶的制備可偏長(zhǎng)，骨隧道內(nèi)移植物所占空間及接觸面積也隨之增加，腱骨愈合率相應(yīng)增加。本組平均隨訪29個(gè)月，末次隨訪MRI未見骨隧道擴(kuò)大。

ACL重建所使用的任何一種固定方法都必須有足夠的固定強(qiáng)度重建膝關(guān)節(jié)的即刻穩(wěn)定性，以保證移植物在積極的術(shù)后康復(fù)過程和日?；顒?dòng)中保持足夠的強(qiáng)度和牢固的固定，從而維持移植物的張力，避免手術(shù)失敗。Scheffler等［10］的研究表明，在腘繩肌腱移植物的固定中，隧道內(nèi)口固定比隧道外口固定的剛度要大;Ishibashi等［11］研究表明，髕腱重建ACL的固定位點(diǎn)越靠近關(guān)節(jié)面，其剛度越大。一般認(rèn)為，自體骨-髕腱-骨移植物的腱骨愈合為術(shù)后6周左右，而4股腘繩肌腱與隧道之間的腱骨愈合為術(shù)后12周左右，所以，我們認(rèn)為腘繩肌腱重建ACL由于其愈合時(shí)間相對(duì)偏長(zhǎng)，為不影響其早期功能鍛煉，手術(shù)對(duì)牢固性的要求更高。本組中股骨側(cè)懸吊結(jié)合擠壓固定重建ACL臨床效果及影像學(xué)觀察也說明，雙重固定能更好地滿足患者早期的要求，從而獲得良好的中期臨床效果。

肌腱在骨遂道內(nèi)擺動(dòng)被稱為“雨刷效應(yīng)”，肌腱在骨遂道內(nèi)縱向移動(dòng)被稱為“橡皮筋效應(yīng)”，這兩種情況都會(huì)造成骨隧道的擴(kuò)大，并可能導(dǎo)致腱骨愈合的失?。?2］。近年來移植物兩端的固定多采用擠壓或懸吊固定。如移植肌腱兩端均采用懸吊固定，由于固定點(diǎn)位于骨隧道外口，遠(yuǎn)離其解剖點(diǎn)，在腱骨愈合之前，膝關(guān)節(jié)早期鍛煉可致肌腱在隧道內(nèi)發(fā)生“橡皮筋效應(yīng)”和“雨刷效應(yīng)”，將對(duì)腱骨愈合造成不利影響。采用可吸收界面螺釘在股骨隧道和脛骨隧道內(nèi)口固定，屬于模仿ACL的解剖固定方式，可以有效減少“雨刷效應(yīng)”和“橡皮筋效應(yīng)”。若移植物兩端均用擠壓固定，則有切割肌腱移植物、偏心固定及腱骨接觸面積減少等缺點(diǎn)，可導(dǎo)致重建韌帶的強(qiáng)度欠佳，使得膝關(guān)節(jié)早期康復(fù)功能鍛煉受到影響。在我們?cè)缙谶\(yùn)用單純可吸收界面螺釘?shù)牟±?，也出現(xiàn)一些問題，如:隧道后壁的破裂，擠壓釘陷入股骨隧道內(nèi)口里面而失去擠壓效果;擠壓釘對(duì)移植物的切割損害。為避免以上情況的發(fā)生，我們覺得有以下幾點(diǎn)需要注意:(1)在骨隧道完成后于股骨隧道前方用專用開口器開口，以減少螺釘擰入時(shí)對(duì)肌腱的切割;(2)擠壓釘擰入時(shí)骨隧道與螺釘方向一致，在未完全擰緊時(shí)切忌伸膝，以防后壁破裂;(3)股骨側(cè)螺釘選用同移植物直徑一致的螺釘;脛骨側(cè)由于骨質(zhì)較松，螺釘直徑往往要大于隧道1 mm，這樣一方面可保證擠壓效果，另一方面不會(huì)因螺釘?shù)倪^大或過小造成移植物的切割、骨隧道壁破裂或擠壓力不足;(4)螺釘尾部?jī)H擰至平隧道內(nèi)口，在內(nèi)口對(duì)皮質(zhì)骨的擠壓效果較好，如陷入松質(zhì)則產(chǎn)生較小的擠壓力。由于單純使用擠壓釘?shù)倪^程中，以上幾個(gè)方面均可影響其固定的牢固性，為安全起見，我們?cè)谝浦参飪蓚?cè)均行雙重固定，先以Endobutton翻轉(zhuǎn)鋼板將移植物作懸吊固定，隨后再行擠壓固定，這樣在早期就可有肯定的穩(wěn)定性，為早期的功能鍛煉提供了可靠的固定。多數(shù)學(xué)者［13-14］也認(rèn)為雙重固定可以有效預(yù)防以上現(xiàn)象發(fā)生，我們的觀點(diǎn)與其是一致的。由于在脛骨側(cè)采用了同樣的固定方式，本組絕大多數(shù)病例術(shù)后膝關(guān)節(jié)恢復(fù)了穩(wěn)定性，較早開始功能鍛煉，各項(xiàng)膝關(guān)節(jié)功能評(píng)分較術(shù)前明顯增加。說明采用4重固定方法重建ACL是治療膝關(guān)節(jié)ACL損傷的可靠方法。

移植肌腱與骨隧道的早期、牢固愈合是獲得滿意療效的關(guān)鍵因素之一。學(xué)者在這方面做了大量相關(guān)研究，目前國(guó)內(nèi)外有學(xué)者進(jìn)行了運(yùn)用骨膜來促進(jìn)腱骨愈合的研究［15］，骨膜上的滑膜干細(xì)胞有促進(jìn)骨組織長(zhǎng)入膠原組織及誘導(dǎo)骨化和骨組織形成，促進(jìn)骨組織向腱-骨界面生長(zhǎng)，導(dǎo)致腱-骨間組織相互融合的能力，其作用相當(dāng)于腱-骨界面間有功能強(qiáng)大的成骨誘導(dǎo)劑，縮短成骨時(shí)間，加速腱-骨愈合［16］。既往研究多采用切下骨膜包裹肌腱的方式，并證實(shí)可促進(jìn)腱骨愈合，但存在需附加手術(shù)、有骨膜瓣移位松動(dòng)等情況發(fā)生的問題［17］。在本研究中，我們切取半腱肌腱和股薄肌腱時(shí)連同其止點(diǎn)端擴(kuò)展成為膜狀的骨膜也分別切下，一般可多取2～4 cm長(zhǎng)的骨膜，既可延長(zhǎng)肌腱的總長(zhǎng)度，亦可促進(jìn)腱骨愈合。所采用的術(shù)式簡(jiǎn)單易行，骨膜的獲取十分方便，并且肌腱與骨膜的連續(xù)性未發(fā)生中斷，縮短了手術(shù)時(shí)間，同時(shí)避免了肌腱移位的問題，為臨床應(yīng)用帶骨膜的腘繩肌腱移植重建ACL促進(jìn)腱-骨愈合提供了一種新方法。

綜上所述，關(guān)節(jié)鏡下采用6股帶骨膜腘繩肌腱重建ACL能恢復(fù)膝關(guān)節(jié)穩(wěn)定性，中期療效滿意，但遠(yuǎn)期療效有待進(jìn)一步觀察。

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