秦學(xué)偉 張 斌 王卓強(qiáng)

1 病例報(bào)告

患者 男，81歲。主因糖尿病8年，右足感染1個(gè)月，右腳趾發(fā)黑3 d，于2011年5月13日入院?；颊哂?年前因完全性左束支傳導(dǎo)阻滯合并心力衰竭安置永久性心臟起搏器。術(shù)前查體：患者半臥位，血壓（BP）110/74 mm Hg（1 mm Hg=0.133 kPa），心率（HR）95次/min，心電圖示完全性左束支傳導(dǎo)阻滯，起搏器心律。超聲心動(dòng)圖示：左室內(nèi)徑65 mm，右室左右徑52 mm，全心增大，左室整體功能減低，二尖瓣反流（中度），三尖瓣反流（少量），肺動(dòng)脈壓力升高估測值48 mm Hg，主動(dòng)脈瓣反流（少量），左室射血分?jǐn)?shù)（LVEF）0.23~0.25。頭顱CT多發(fā)腦缺血灶。胸片示兩側(cè)肺紋理增粗、紊亂、模糊；右肺中葉體積縮小，可見片狀實(shí)變。兩側(cè)胸腔可見水樣密度影。胸腔（臥位）床旁超聲檢查：雙側(cè)胸腔可見液性暗區(qū)，右側(cè)深度約5.0 cm，左側(cè)深度約為6.3 cm。血?dú)夥治觯ū菍?dǎo)管吸氧2 L/min）：pH 7.42，動(dòng)脈血氧分壓[p（O2）]58 mm Hg，動(dòng)脈血二氧化碳分壓[p（CO2）]42 mm Hg，血氧飽和度（SPO2）0.90。實(shí)驗(yàn)室檢查：總蛋白54.2 g/L，白蛋白33.2 g/L，K 3.4 mmol/L，Na129 mmol/L，Cl 91 mmol/L，D-二聚體770 μg/L。患者口服螺內(nèi)酯20 mg，單硝酸異山梨酯40 mg，地高辛0.125 mg每日1次，皮下門冬胰島素注射液早、中、晚、睡分別6、6、8和12 U。術(shù)前診斷:糖尿病足感染，需行右下肢截肢術(shù)。因患者合并嚴(yán)重的肺部感染，半臥位，不能下床活動(dòng)，心功能Ⅳ級，決定選擇腰叢-坐骨神經(jīng)阻滯麻醉。入手術(shù)間后建立有效的靜脈通路，Allen試驗(yàn)陰性后行左側(cè)橈動(dòng)脈穿刺監(jiān)測血壓。

麻醉方法：（1）后路腰叢阻滯。以脊突連線與兩側(cè)髂嵴最高點(diǎn)連線交點(diǎn)向患側(cè)旁開4 cm，將神經(jīng)刺激儀（B.Braun公司，德國）電流調(diào)至1 mA，頻率2 Hz，并與100 mm 22G絕緣針（B.Braun公司，德國）相連。穿刺點(diǎn)垂直皮膚進(jìn)針，當(dāng)穿刺針接近腰叢神經(jīng)時(shí)股四頭肌收縮或髕骨跳動(dòng)，調(diào)小電流至0.35 mA時(shí)仍有相應(yīng)肌肉收縮，回吸無血即可注入試驗(yàn)劑量5 mL，待無毒性反應(yīng)后繼續(xù)緩慢注入質(zhì)量分?jǐn)?shù)0.33%羅哌卡因30 mL。（2）經(jīng)典后路坐骨神經(jīng)阻滯。經(jīng)股骨大轉(zhuǎn)子和髂后上棘兩點(diǎn)作一連線，連線中點(diǎn)向內(nèi)作一垂直線，在該線5 cm處即為穿刺點(diǎn)。通常進(jìn)針深度5~8 cm。針尖靠近坐骨神經(jīng)時(shí)可誘出腓腸肌收縮，伴有足跖屈或背屈，調(diào)節(jié)電流至0.3 mA，回吸無血即可注入質(zhì)量分?jǐn)?shù)0.33%羅哌卡因20 mL。手術(shù)全程行心電圖（ECG）、有創(chuàng)動(dòng)脈血壓、SpO2監(jiān)測。麻醉后患者半臥位30°，術(shù)中面罩吸氧。15 min麻醉效果確切后開始手術(shù)，手術(shù)歷時(shí)65 min，術(shù)中出血50 mL，術(shù)中輸注復(fù)方氯化鈉注射液500 mL和白蛋白20 g（0.1 g/mL）。血壓波動(dòng)于116~129/65~71 mm Hg，SpO20.95，生命體征及監(jiān)測指標(biāo)平穩(wěn)，返ICU繼續(xù)治療?；颊咝g(shù)后18 d痊愈出院。

2 討論

此患者存在肺部感染、擴(kuò)張型心肌病以及安裝永久性心臟起搏器等因素。椎管麻醉雖然具有作用完善、起效快、血藥濃度低等特點(diǎn)，但老年人由于周圍血管硬化和植物神經(jīng)功能減退,血管代償調(diào)節(jié)功能降低,極易引起低血壓[1]。而此患者LVEF為0.23~0.25，輕微的血液動(dòng)力學(xué)波動(dòng)都極有可能成為患者致命的打擊。若是選擇局麻，對于截肢手術(shù)，出現(xiàn)鎮(zhèn)痛不確切時(shí)，容易引起血液動(dòng)力學(xué)的波動(dòng)，加重心臟負(fù)擔(dān)。若選擇全身麻醉，患者術(shù)前存在肺部感染，在低流量吸氧的情況下，動(dòng)脈血氧分壓58 mm Hg，氣管插管的不良刺激和術(shù)后能否拔管是主要的顧慮。

外周神經(jīng)阻滯是一種操作簡便、安全有效、對患者影響小的麻醉方法[2]。與椎管麻醉方式相比具有顯著優(yōu)點(diǎn)：患者意識(shí)清楚，配合好，穿刺部位損傷小，血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定。成功率高，麻醉效果好，患者恢復(fù)快，阻滯范圍局限。對機(jī)體影響小，術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率低，無椎管麻醉后頭痛，不需術(shù)后禁食，鎮(zhèn)痛效果好。羅哌卡因是一種新型局麻藥，它具有感覺運(yùn)動(dòng)神經(jīng)分離，毒性低，作用時(shí)間長等優(yōu)點(diǎn)。

本例患者利用神經(jīng)刺激儀定位下行腰叢-坐骨神經(jīng)阻滯，提高了阻滯的成功率，既避免了椎管麻醉對呼吸循環(huán)的影響，又避免局麻引起的鎮(zhèn)痛不全，以及全身麻醉氣管插管的不良刺激和術(shù)后能否拔管的顧慮，是對此患者較為適宜的一種麻醉選擇。

[1]蔡秋萍，徐萍.下肢外周神經(jīng)區(qū)域阻滯用于老年重癥患者手術(shù)的麻醉處理[J].中國實(shí)用醫(yī)藥，2009，4（6）：143-144.

[2]莊心良，曾因明，陳泊鑾.現(xiàn)代麻醉學(xué)[M].第3版.北京：人民衛(wèi)生出版，2003：1063-1065.