陳靜

重度子癇前期并發(fā)心功能衰竭是指在重度妊娠期高血壓基礎(chǔ)上發(fā)生的以心肌損害為特征的左心室衰竭癥候群，是妊娠期高血壓疾病患者死亡的重要原因之一。處理上也與一般心力衰竭有所不同，以使用擴(kuò)血管藥物及強(qiáng)心、利尿藥物為主，以減低心臟前后負(fù)荷，降低肺動脈壓，適時終止妊娠。

1 資料與方法

1.1 一般資料 收集我院2000年12月至2010年10月收治的重度子癇前期并發(fā)急性左心衰竭患者27例，年齡22～41歲，平均26.7歲。初產(chǎn)婦20例，經(jīng)產(chǎn)婦17例;單胎21例，雙胎6例;左心衰竭首發(fā)妊娠晚期20例，分娩期2例，產(chǎn)褥期5例;其中24例心力衰竭發(fā)作1次，2例發(fā)作2次，經(jīng)陰道分娩8例，剖宮產(chǎn)19例。其中明顯低蛋白血癥(白蛋白≤30 g/L)30嚴(yán)重水腫18例，醫(yī)源性血容量增加2例。

1.2 重度子癇前期并發(fā)左心衰竭的診斷標(biāo)準(zhǔn) 既往無慢性高血壓和心臟病史，本次妊娠并發(fā)重度子癇前期，妊娠晚期、分娩期或產(chǎn)后l0 d內(nèi)出現(xiàn)急性左心衰竭的臨床表現(xiàn)并能排除圍生期心肌病。

1.3 臨床表現(xiàn) 患者有重度子癇前期原發(fā)疾病的癥狀，如持續(xù)性頭疼、眼花、視覺障礙，持續(xù)性上腹不適。血壓≥160/110 mm Hg(1 Hg=0.133kPa)，尿蛋白≥2.0 g/24 h或(++)。并在重度子癇前期基礎(chǔ)上出現(xiàn)早期左心衰竭的臨床表現(xiàn):①輕微活動后即出現(xiàn)胸悶、心慌、氣短。②休息時心率≥110次/min，呼吸＞20次/min。③夜間因胸悶而坐起呼吸。④肺底聞及少量持續(xù)性濕啰音，咳嗽后不消失。嚴(yán)重者出現(xiàn)急性肺水腫臨床表現(xiàn)［1］。心電圖檢查表現(xiàn)為竇性心動過速、左室肥大及ST-T波非特異性改變等。

1.4 治療 ①使用速效強(qiáng)效血管擴(kuò)張劑，降低左心室負(fù)荷。一般首選酚妥拉明20 mg加入5%葡萄糖注射液500 ml中靜脈滴注。②使用速尿20～40 mg靜脈推注，以減輕心臟前負(fù)荷，常需反復(fù)使用。注意電解質(zhì)平衡。③西地蘭0.2～0.4 mg加入l0%葡萄糖20 ml靜脈注射以加強(qiáng)心肌收縮力。④應(yīng)用硫酸鎂解痙，使全身阻力血管松弛、擴(kuò)張，降低外周阻力，改善妊娠高血壓綜合征性心臟病的低排高阻動力循環(huán)。同時擴(kuò)張冠脈血管，增加心肌灌注量及穩(wěn)定心肌細(xì)胞膜電位，防治心律失常。⑤其他常規(guī)治療措施:氧氣吸入;用嗎啡3～5 mg皮下注射;糖皮質(zhì)激素20 mg靜注，ANP100～300微克加入5%葡萄糖250 ml靜脈滴注［2］。廣譜抗生素預(yù)防感染;嚴(yán)格控制每日輸液量，約1000 ml左右。心力衰竭控制后，適時終止妊娠。

2 結(jié)果

2.1 孕產(chǎn)婦情況 產(chǎn)后出血8例。2例雙胎患者，產(chǎn)前產(chǎn)后心力衰竭反復(fù)發(fā)作，常規(guī)抗心力衰竭治療效果不滿意，給予嗎啡5 mg治療，心力衰竭肺水腫明顯緩解。27例患者均在產(chǎn)后3～10 d痊愈出院。

2.2 圍生兒情況 27例新生兒中16例為早產(chǎn)兒，11例為足月兒。早產(chǎn)兒入兒科治療后14例痊愈出院，1例死亡。

3 討論

3.1 重度子癇前期急性左心衰竭肺水腫的機(jī)制及特點 全身小動脈痙攣，心肌缺血，外周血管阻力增加，血壓增高，使心臟后負(fù)荷增大，心臟排血必須克服阻力，在心肌受損的基礎(chǔ)上，出現(xiàn)低排高阻型的血流動力學(xué)變化，嚴(yán)重時出現(xiàn)急性左心衰竭;此外重度子癇前期患者由于低蛋白血癥，使血漿的膠體滲透壓降低，蛋白＜25 g/L會出現(xiàn)組織水腫，漿膜間隙積液，表現(xiàn)為全身水腫、胸腹水、心包積液，當(dāng)肺毛細(xì)血管壓力急速升高時，血漿從肺毛細(xì)血管滲透到肺間質(zhì)和肺泡導(dǎo)致肺水腫，肺泡及間質(zhì)水腫，導(dǎo)致肺順應(yīng)性下降，肺通氣/血流比例失調(diào)并導(dǎo)致?lián)Q氣功能障礙，短時間內(nèi)即出現(xiàn)嚴(yán)重缺氧?；颊卟∏檫M(jìn)展迅速，嚴(yán)重的肺水腫及低氧血癥如不能盡快糾正，甚至導(dǎo)致患者死亡。

3.2 重度子癇前期急性左心衰竭肺水腫的治療 ①積極治療原發(fā)病，去除誘因，控制左心衰竭是治療重度子癇前期急性左心衰竭肺水腫的基本原則。血管活性藥物可以直接作用于血管平滑肌，使外周阻力明顯降低，血壓下降，心排血量增加，而且聯(lián)合強(qiáng)心利尿藥。但當(dāng)嚴(yán)重低蛋白血癥時，血漿膠體滲透壓較低，組織間水分過多而血容量相對不足，此時利尿作用較差，因此不論是在產(chǎn)前、產(chǎn)時還是產(chǎn)后，維持血漿膠體滲透壓是必要的，但也可能再次誘發(fā)或加重心力衰竭。②終止妊娠是治療重度子癇前期的重要措施，當(dāng)并發(fā)左心衰竭時，及時終止妊娠更是治療關(guān)鍵之一。心力衰竭控制24～48 h應(yīng)考慮終止妊娠［2］。估計數(shù)小時之內(nèi)不能結(jié)束分娩者，應(yīng)果斷行剖宮產(chǎn)術(shù)。如病情危重，心力衰竭控制不穩(wěn)定，可一邊控制心力衰竭，一邊手術(shù)終止妊娠。已進(jìn)入產(chǎn)程并估計能在短時間內(nèi)迅速分娩者，但第二產(chǎn)程應(yīng)予陰道分娩。

［1］樂杰.婦產(chǎn)科學(xué).第7版，2008:139-144．

［2］曹澤毅.中華婦產(chǎn)科學(xué).北京:人民衛(wèi)生出版社，2000:3408-3415．