張小利

膽總管結石為臨床常見良性的膽道疾病，多在膽囊結石之后繼發(fā)，臨床以黃疸、劇烈的腹痛及高熱為主要臨床表現(xiàn)，嚴重者可出現(xiàn)明顯的精神癥狀甚至是休克，直接的危及患者生命，是外科常見的急腹癥病因之一［1］。腹腔鏡聯(lián)合膽道鏡技術的不斷發(fā)展為膽總管結石微創(chuàng)治療帶來了新的方法及期望。本文總結分析了我院近年來采用腹腔鏡聯(lián)合膽道鏡治療膽總管結石的方法及臨床效果，現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 回顧性分析我院2009年10月至2011年4月收治的采用腹腔鏡聯(lián)合膽道鏡治療膽總管結石患者78例為研究對象，其中男41例，女37例，年齡19～62歲，平均年齡(43.4±9.5)歲，病程在2 d～4年，平均病程(6.2±4.8)個月，其中急診手術9例，擇期手術69例。所有患者經(jīng)腹部B超檢查均證實膽道結石，其中單純膽總管結石12例，合并膽囊結石41例，合并膽囊炎19例，膽囊管結石嵌頓6例。

1.2 方法 所有患者均采用腹腔鏡聯(lián)合膽道鏡治療。氣管插管，給予全身麻醉，常規(guī)人工氣腹建立，常規(guī)采用四孔法切除膽囊后，在膽囊管與膽總管的交匯處，選無血管的區(qū)域給予膽總管切開1.5 cm，注水沖洗，常用取石方法［2］有:①膽道取石法取石，即將沖吸器頭部套在橡膠導尿管，插進膽總管之中，生理鹽水的加壓沖洗，利用水流力量能夠順利的沖出直徑較小及游離活動度較好的結石。在沖洗之后給予吸引可以順水流將部分結石吸出，反復進行，致徹底清除干凈。②器械取石法即采用腹腔鏡專用的彎分離鉗或者取石鉗將膽管中結石直接取出。③膽道鏡取石即通過劍突下戳孔后置入膽道鏡，膽管探查后發(fā)現(xiàn)結石采用取石網(wǎng)籃直接取出。取出結石之后給予14～20號管通過主操作孔的套管，插入腹腔并進入膽道，以5-0的無損傷線行間斷縫合，肝下孔放置腹腔引流管，充分固定后縫合戳孔。麻醉清醒之后拔除鼻胃管及導尿管，術后24 h給予半流質飲食，24～48 h后拔除引流管，術后8 d夾閉T形管，3周之后T管進行膽道的逆行造影。對于存在殘石者在術后8周左右進行膽道鏡的經(jīng)T管瘺管取石術。

2 結果

本組所有手術均成功完成，手術時間75～162 min，平均手術時間(103±19)min，所有患者術后24 h可進行下床活動，流質性飲食，術后2～4 d去除引流管，住院時間6～12 d，平均住院時間(7.4±1.2)d，術后未發(fā)生穿刺口漏及其他并發(fā)癥。術后3周復查見結石殘留3例(3.85%)，經(jīng)T管瘺管取石術均順利取出，結石清除率為96.15%。

3 討論

近些年來內窺鏡技術得到了長足的發(fā)展。膽總管結石傳統(tǒng)開腹手術的治療方法弊端較多，而腹腔鏡聯(lián)合膽道鏡治療膽總管結石創(chuàng)傷較小，恢復較快，易被人們所接受。我們需要嚴格掌握其適應證，包括膽總管結石伴有或不伴膽囊結石，膽總管擴張輕微者，且近期內未發(fā)生嚴重膽管炎者;膽總管存在活動結石，且未發(fā)生壺腹部的嵌頓者;膽總管結石并存在膽道蛔蟲者。對于肝內外的膽管狹窄者及多發(fā)膽管結石、需肝葉切除或者膽腸內引流者、懷疑腫瘤惡變者及膽總管不完全梗阻者禁用［3］。

腹腔鏡下膽囊切除近年來已成膽囊結石治療金標準，但其膽總管結石治療方面其具有一定的局限性。膽囊結石合并膽總管結石約占10% ～20%［4］。腹腔鏡膽囊切除前后EST具有微創(chuàng)特點，但技術要求過高，難度較大，一旦失敗需二次開腹，微創(chuàng)優(yōu)勢不明顯，患者較難接受。所以許多人普遍接受腹腔鏡膽總管切開膽道鏡探查取石T形管引流術。此術式不僅具有開腹手術安全性和有效性，又避免了較大的創(chuàng)傷所帶來的恢復速度較慢。與此同時，腹腔鏡膽總管切開膽道鏡探查取石T形管引流術能夠較好的保護Oddi擴約肌功能，減少患者痛苦及二次手術的風險。除T管置入以外，Ⅰ期縫合能夠縮短患者的住院時間和抗生素應用的時間，術后菌血癥發(fā)生幾率較低，手術時間及膽道的其他并發(fā)癥幾率差別較小，但術后發(fā)現(xiàn)殘石二次清除時存在一定的困難，Ⅰ期縫合之后膽總管仍處于術后的早期短暫腸麻痹的影響下可出現(xiàn)膽汁的排出、膽管內的膽泥、纖維素或者凝血塊阻塞的情況、Oddi括約肌痙攣的水腫等的暫時性膽道內高壓因素影響，術后出現(xiàn)殘石、膽漏或者膽汁性腹膜炎的風險仍然存在。

綜上所述，本文通過分析我院近年來采用腹腔鏡聯(lián)合膽道鏡治療膽總管結石的方法及臨床效果可以看出，腹腔鏡聯(lián)合膽道鏡治療膽總管結石效果顯著，和傳統(tǒng)開腹手術比較，創(chuàng)傷較小，術后恢復較快，并發(fā)癥少，能夠早期下床活動，外觀改變較小對于遠期的腸粘連、腸梗阻等并發(fā)癥發(fā)生率較低，結石清除率較高且住院時間短，是膽總管結石的首選治療方法之一。

［1］江克翔.手術治療肝膽管結石256例總結分析.浙江臨床醫(yī)學，2006，8(4):386-387．

［2］沈賢波.急診腹腔鏡膪囊切除膽道探查4l例體會.中國醫(yī)學理論與實踐，2006，16(2):178-179．

［3］趙振生.內鏡與腹腔鏡聯(lián)合治療膽囊結石合并膽總管結石.中國綜合臨床，2008，24(13):3839．

［4］余元基.腹腔鏡聯(lián)合膽道鏡行膽總管取石的臨床應用.中國基層醫(yī)藥，2009，16(5):1653．