王冰潔 楊祖有

慢性腎功能不全一般呈不可逆性緩慢進(jìn)展，如果短時(shí)間內(nèi)迅速加重，除了考慮原發(fā)病加重外，還應(yīng)特別注意是否存在著使慢性腎功能不全的加重因素，及時(shí)發(fā)現(xiàn)加重因素，采取相應(yīng)治療措施，對于改善患者預(yù)后，減少病死率均有指導(dǎo)意義?，F(xiàn)收集我院2001年1月至2011年10月有慢性腎功能不全伴有明顯臨床加重因素的106例病例進(jìn)行分析，探討慢性腎功能不全加重因素及其治療措施對預(yù)后的影響。

1 資料與方法

1.1 一般資料 有明確加重因素的106例慢性腎功能不全患者，女42例，男64例，年齡30～67歲，血尿素氮9～30.5 mmol/L，血肌酐143～875.4umol/L，1例表現(xiàn)為高鈣、高磷血癥，二氧化碳結(jié)合力45.5 mmol/L，其他均伴有不同程度的低鈣血癥、高磷血癥、高尿酸血癥和代謝性酸中毒。尿比重1.010～1.020，雙腎大小最小的為76.3 mm×32 mm×29 mm，最大的為89.3 mm×37.9 mm×37.9 mm，皮質(zhì)厚度6.6～8.8 mm。

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn) 慢性腎功能衰竭是指各種原因造成的慢性進(jìn)行性的腎實(shí)質(zhì)損害，致使腎臟不能維持其基本功能，諸如排泄代謝廢物、調(diào)節(jié)水鹽和酸堿平衡、分泌和調(diào)節(jié)各種激素代謝等，從而呈現(xiàn)氮質(zhì)血癥、代謝紊亂和各系統(tǒng)受累等一系列臨床癥狀的綜合征［1］。在病程中，若血肌酐水平短期內(nèi)急劇超過其基礎(chǔ)水平的50%，則診斷為慢性腎功能衰竭急性加重。

1.3 加重因素 尿路感染44例(其中尿路結(jié)石的28例)，呼吸道感染23例，高血壓30例(合并尿路感染5例、合并心力衰竭9例)，慢型心力衰竭的12例，相對血容量不足的8例，X線造影劑5例，氨基糖甙類藥物3例，喹諾酮類藥物的3例，高鈣高磷血癥1例，隨訪6月至9年，治療后尿比重1.018～1.025，血生化尿素氮6.5～15.2 mmol/L，血肌酐115～214.9 umol/L，尿酸正常的有85例。

1.4 治療方法

1.4.1 去除所有可能促使腎功能惡化的因素 感染(尤其是尿路感染);血容量不足;尿路梗阻(最常見的是尿路結(jié)石);心力衰竭和嚴(yán)重心律失常;腎毒性藥物，如使用氨基糖甙類抗生素、奎偌酮類藥物、糖尿病腎病患者使用照影劑等;高血壓，如惡性高血壓或高血壓的降壓過快過劇;高鈣血癥、高磷血癥或轉(zhuǎn)移性鈣化;妊娠(腎衰者不宜妊娠)。

1.4.2 飲食治療 飲食治療可使尿毒癥癥狀改善。

1.4.2.1 食用高生物價(jià)優(yōu)質(zhì)蛋白如雞蛋、瘦肉和牛奶等，盡可能少食植物蛋白的物質(zhì)，如花生、黃豆及其制品等。每天給予0.6 g/(kg·d)的蛋白質(zhì)，既可以滿足機(jī)體生理的基本需要，而又不至于發(fā)生營養(yǎng)不良。

1.4.2.2 高熱量飲食可使低蛋白飲食的氮得到充分的分解，減少體內(nèi)蛋白庫的消耗，攝入足量的碳水化合物和脂肪，以供給人體足夠熱量，這樣就能減少蛋白質(zhì)為提供熱量而分解。

1.4.2.3 必需氨基酸療法 此療法的適應(yīng)證僅為腎衰患者，不宜用于慢性腎臟病無氮質(zhì)血癥者。每日蛋白攝入量減至20 g，則會發(fā)生營養(yǎng)不良癥，必須加上必需氨基酸療法或必需氨基酸及a-酮酸蛋白質(zhì)混合劑療法。a-酮酸在體內(nèi)與氮結(jié)合成相應(yīng)的必需氨基酸，必需氨基酸在合成蛋白過程中，可以利用一部分尿素，故可降低血中尿素氮的水平，改善尿毒癥癥狀，低蛋白飲食和極低蛋白飲食加必需氨基酸和/或其酮酸療法可減輕殘余腎單位的破壞，延遲尿毒癥的發(fā)生。

1.4.3 并發(fā)癥的治療:

1.4.3.1 鈣、磷平衡失調(diào)的治療 積極限磷飲食和使用腸道磷結(jié)合劑，如口服碳酸鈣，既可降低血磷，又可供給鈣，同時(shí)還可糾正酸中毒。

1.4.3.2 水鈉平衡失調(diào)的治療 除有水腫、高血壓和少尿要限制食鹽外，一般不宜過嚴(yán)限制，在氮質(zhì)血癥期就應(yīng)開始給予低磷飲食，每天不超過600 mg。有少尿、水腫、心力衰竭，應(yīng)嚴(yán)格控制進(jìn)液量，但對尿量超過1000 ml/d而又無水腫者則不宜限制水的攝入。

1.4.3.3 代謝性酸中毒的治療 口服碳酸氫鈉1～3 g，3次/d。

1.4.4 中醫(yī)藥療法 大黃能延緩腎衰的進(jìn)展，劑量隨患者的個(gè)體差異進(jìn)行劑量調(diào)節(jié)，一般劑量為10～20 g務(wù)使每日排軟便2～3次為度，1劑/d，水煎服?；虼簏S20～50 g、蒲公英30 g、煅牡蠣20 g，煎水200～300 ml，置溫涼保留灌腸30～60 min排便，1～2次/d。

1.4.5 血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑和血管緊張素Ⅱ受體拮抗劑的應(yīng)用:ACEI最主要的作用是通過擴(kuò)張全身血管和腎小動(dòng)脈使腎小球毛細(xì)血管靜水壓(Pgc)趨于正常從而防止腎小球硬化。

2 結(jié)果

106例慢性腎功能不全有加重因素的患者，經(jīng)治療后，96例腎功能明顯好轉(zhuǎn)，臨床癥狀不同程度的緩解，其中82例腎功能恢復(fù)至加重前水平。5例作維持性血液透析，1例死于嚴(yán)重感染，4例自動(dòng)出院。

3 討論

慢性腎功能不全的發(fā)展一般是緩慢的，如在短期內(nèi)迅速加重，除了考慮腎臟疾病本身有發(fā)展外，還應(yīng)考慮是否存在著使慢性腎功能惡化的加重因素。由于大多數(shù)加重因素具有不同程度的可逆性，故又稱可逆性加重因素。在各種加重因素中，以感染居首位。本組資料中各種感染占41.4%，慢性腎功能不全患者兔疫機(jī)能低下，易合并感染，以尿路、呼吸道感染常見。尿路感染以尿路結(jié)石、尿路梗阻常見，尿路梗阻后，常使上端尿路內(nèi)壓增高，尿液反流，導(dǎo)致腎單位減少，腎功能損害而致尿毒癥，及時(shí)去除尿路梗阻是治療的關(guān)鍵［2］，高血壓、心力衰竭、血容量不足、嚴(yán)重的水電解質(zhì)、酸堿平衡失調(diào)、使用腎毒性藥物均是腎功能不全的加重因素。尋找和糾正某些使腎功能不全加重的可逆因素，這可使腎功能獲得改善，如糾正水、電解質(zhì)和酸堿平衡失調(diào)，特別是水，鈉缺水;及時(shí)地控制感染;解除尿路梗阻;治療心衰;停止腎毒性藥物的應(yīng)用等?？傊?，腎儲備功能差，對感染、藥物、缺血等因素敏感［3］。

慢性腎功能不全是一緩慢的、持續(xù)進(jìn)展的、不可逆的過程，患者最終進(jìn)入維持性透析或死亡，誘發(fā)因素能加快此進(jìn)程。慢性腎功能不全的治療目的，主要是延緩病程進(jìn)展，降低尿毒癥的發(fā)生率，提高患者生活質(zhì)量［4］。為了延緩慢性腎功能不全的進(jìn)展，不僅要積極控制、治療原發(fā)病，還應(yīng)該注意加強(qiáng)腎功能損害因素的清除。

在云南省缺醫(yī)少藥的邊疆民族地區(qū)，由于各種原因，在疾病早期常常自服一些民間單方、偏方，等到醫(yī)院就診時(shí)已是尿毒癥終末期，受經(jīng)濟(jì)條件限制無法做腎移植或血液透析而死亡。由于大多數(shù)加重因素的可治療性，使得很多慢性腎功能不全急性加劇具有可逆性。故積極尋找和治療、糾正加重因素，是改善患者腎功能、降低病死率、延長患者生存時(shí)間、提高患者生存質(zhì)量的重要措施。

［1］陳灝珠.實(shí)用內(nèi)科學(xué)．第12版.北京:人民衛(wèi)生出版社，2005:1521．

［2］謝慶祥.梗阻性腎病發(fā)病機(jī)制的研究現(xiàn)狀．國外醫(yī)學(xué).泌尿系分冊，2002，22(5):307．

［3］王海燕.腎臟病學(xué)．3版.北京:人民衛(wèi)生出版社，2008:1639．

［4］鄭法雷.重視慢性腎臟病不全的三級預(yù)防．中華內(nèi)科雜志，1997(2):77-78．