李改平 李海洋 李秋紅

股骨粗隆間骨折是指由股骨頸基底部至小粗隆水平以上部位的骨折，老年人股骨粗隆間骨折常常是粉碎性骨折，伴有骨質疏松，同時合并其他內(nèi)科疾病。保守治療易引起褥瘡、肺炎、深靜脈血栓等并發(fā)癥，早期手術內(nèi)固定可減少并發(fā)癥、降低死亡率和病殘率，手術復位內(nèi)固定已被多數(shù)人接受。2006年1月至2011年6月我院收治36例此類患者療效滿意，現(xiàn)報道如下:

1 資料與方法

1.1 一般資料 新鮮股骨粗隆間骨折36例，其中，男22例，女14例，年齡35～75歲，平均62歲。受傷原因:扭摔傷19例，煤井內(nèi)砸壓傷10例，交通事故傷5例，墜落傷2例。A組20例行DHS治療，B組16例行LCP治療，兩組患者術前一般資料比較，差異無統(tǒng)計學意義(P＞0.05)。AO分型:A1型10例，A2型21例，A3型5例，改良Evans分型:Ⅰ型3例，Ⅱ型16例，Ⅲ型11例，Ⅳ型3例，Ⅴ型3例，Ⅵ型0例，合并骨質疏松13例、高血壓7例、冠心病3例、糖尿病3例、慢支2例，無合并癥8例。

1.2 手術方法 連續(xù)硬膜外麻醉或全麻，患髖外側自大粗隆頂向下取10～12 cm切口，直視下閉合復位，注意恢復頸干角和前傾角。①DHS內(nèi)固定:充分顯露骨折斷端，在C型臂透視下，依次打入主釘，安放鋼板，再于主釘上方打入一枚抗旋螺釘，在股骨大粗隆下2～3 cm處進針，使之在X線正側位像上位于股骨頸的中軸位，深達股骨頭軟骨面下5～12 mm，然后鉆孔旋入滑動螺釘并安裝合適長度的套筒鋼板，滑動螺釘下方第一枚螺釘固定至小粗隆上方股骨矩，安裝尾加壓螺釘和皮質釘，沖洗后置管引流，關閉切口。② LCP內(nèi)固定:麻醉、切口、復位同DHS，切開股外側、股薄肌、骨膜外顯露，近端與大粗隆頂端平齊，先用克氏針臨時固定，至股骨頭關節(jié)面下5～12 mm，透視骨折復位良好，導針位置適宜，再選長度適宜6.5 mm自攻空心鎖釘擰入固定，同法安裝其他2～3枚鎖定螺釘，使粗隆部螺釘呈多角度分布，用皮質骨鎖定螺釘將鋼板固定于股骨干，逐層縫合切口。

1.3 術后處理 應用抗生素3～5 d預防感染，治療合并的內(nèi)科疾病，并預防下肢血栓形成。于24～48 h后拔除引流管，48 h后進行床上股四頭肌舒縮鍛煉，1～2周起床扶雙拐患肢不負重活動。DHS組2周后扶雙拐患肢部分負重，LCP組術后4周可以部分負重，6周后逐漸下地負重行走。對骨質疏松及粉碎骨折者適當推遲訓練時間，8～10周拍片了解骨折愈合情況。

1.4 療效評定 按創(chuàng)傷髖評定標準(Sander標準)［1］從疼痛、步態(tài)、功能、活動、肌肉力量、日常生活及放射學的評價等七個方面進行評分，優(yōu)55～60，良45～54，差35～44，＜35分屬失?。?］。術后定期隨訪8～60個月，平均22.6個月，術后髖關節(jié)功能采用Harris法評分［2］療效標準:優(yōu)≥90，良80～89，可70～79，差＜70，觀察是否并發(fā)內(nèi)置物松動、深靜脈血栓、股骨頸切割、髖內(nèi)翻等。

1.5 統(tǒng)計學方法 采用SPSS 13.0統(tǒng)計學軟件。計量資料采用t檢驗，計數(shù)資料間比較用χ2檢驗。設P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

上述評分標準LCP組優(yōu)11例，良4例，差1例;DHS組優(yōu)12例，良5例，差3例。LCP組肺部感染1例，DHS組出現(xiàn)下肢短縮1例(＜2 cm)，髖內(nèi)翻1例，下肢深靜脈血栓形成1例.LCP組的優(yōu)良率(93.5%)與DHS組(85%)比較有統(tǒng)計學意義(χ2=4.18，P＜0.05)，LCP組明顯優(yōu)于 DHS組.LCP組的手術時間、失血量、接受X線量均較少，與DHS組差異均有統(tǒng)計學意義(P＜0.05);LCP組的骨折愈合時間與DHS組比較，差異無統(tǒng)計學意義(P＞0.05)。

3 討論

3.1 保守治療的對象 患者自己不愿手術的、無自主行走能力的、局部皮膚感染或終末期的患者?？梢誀恳?～12周.若合并有內(nèi)科疾病，請會診并處理，內(nèi)科疾病穩(wěn)定后才能考慮手術。

3.2 DHS優(yōu)缺點 遵循了AO原則，通過股骨頸軸向加壓，幾乎適用于各種類型的轉子間骨折［3］，是目前Ⅱ型骨折手術的金標準，對于Ⅰ、Ⅱ型和部分Ⅲ型骨折，或A1型、部分A2型，有較強的抗軸向應力。①具有內(nèi)在的角穩(wěn)定性，利用其滑動裝置，在順粗隆間骨折患者產(chǎn)生動力加壓作用，促進骨折愈合。②DHS手術操作簡單，利于普及。臨床報道其治療優(yōu)良率90%左右，有10% ～20%的失敗病例，病例選擇不當、骨折復位不良、髖螺釘位置不佳以及骨骼質量差均是DHS治療股骨粗隆部骨折手術失敗的原因［4］。DHS缺點:①主釘在股骨頸內(nèi)的位置要求高，X線照射時間長，趙晨等［5］關于動力髖螺釘治療股骨粗隆間骨折的前瞻性研究發(fā)現(xiàn)，DHS手術治療Ⅲ型骨折時遠期療效不佳。②對股骨頭頸血運破壞大。③復雜骨折或嚴重骨質疏松者容易出現(xiàn)退釘、切割股骨頭頸。④DHS固定屬于髓外偏心固定方法，螺釘打入對骨質損傷過多，力臂較長，彎距較大，則易出現(xiàn)應力集中，引起內(nèi)側皮質壓縮、釘切割股骨頭、螺釘松動甚至鋼板斷裂等并發(fā)癥，且抗旋轉能力差，并導致髖內(nèi)翻［6］，特別是在反粗隆間骨折中發(fā)生固定失敗率可達24% ～56%［7］，骨質疏松患者還可能出現(xiàn)一定長度的肢體短縮［8］。

3.3 LCP優(yōu)缺點 遵循了BO原則，適用于大部分Ⅲ型和Ⅳ、Ⅴ型骨折，或部分A2、A3型，有角穩(wěn)定性和軸向穩(wěn)定性，從手術時間、術中失血量、X線照射量比DHS有優(yōu)勢，分析原因可能是:①3～4枚鎖定螺釘在股骨頸內(nèi)不同角度分布，形成三維框架結構，抗旋抗拔出能力強大，并增加固定截面，避免應力集中，有效防止骨折移位、滑脫和斷釘。②多釘鎖定，構成穩(wěn)定框架，避免獨釘滑脫，骨質疏松者也不會復位后滑脫、移位。③鋼板放在骨膜外、有限接觸或不接觸骨折區(qū)，少破壞斷端血循環(huán)，能加速骨折愈合。④LCP膨大的頭部，可包容骨碎塊，尤其可包容大粗隆骨折。較少出現(xiàn)股骨頸切割、髖內(nèi)翻等并發(fā)癥。缺點:鋼板放置稍有偏后，則螺釘極易打出股骨頸外。

4 結論

用DHS和LCP治療股骨粗隆部骨折都能獲得良好的愈合，DHS對大多數(shù)A1型和A2型骨折很有效，但對A3型骨折效果欠佳，LCP手術創(chuàng)傷小，X線照射量少、操作簡單、適應證廣，并發(fā)癥低，不易產(chǎn)生內(nèi)固定物的松動及術后切割，在治療嚴重粉碎、骨質疏松高齡患者骨折時優(yōu)于DHS，為A3型老年性股骨粗隆間骨折首選。本次研究的兩組病例樣本小，尚待大量病例的長期隨訪研究，方可得出更加全面的結論。對Ⅵ型和部分A3型骨折，也可選用PFNA，但不是本文討論范疇。

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