馬力

小腦是重要的運動調(diào)節(jié)中樞，維持身體平衡，調(diào)節(jié)肌張力及平衡，協(xié)調(diào)肢體運動。共濟(jì)失調(diào)是小腦病變的主要癥狀[1]。小腦性共濟(jì)失調(diào)的患者是由于中樞神經(jīng)系統(tǒng)受到損傷，不能很好地控制軀干，四肢不能靈活而準(zhǔn)確的完成各項活動，導(dǎo)致日常生活能力低下，嚴(yán)重影響患者的生活質(zhì)量。我們在研究國內(nèi)外相關(guān)康復(fù)方法的基礎(chǔ)上，根據(jù)中樞神經(jīng)系統(tǒng)可塑性的原理，結(jié)合小腦性共濟(jì)失調(diào)的臨床特點，針對小腦性共濟(jì)失調(diào)的患者存在的問題，先后在臥、坐、跪、膝手位和站立、行走狀態(tài)下進(jìn)行康復(fù)訓(xùn)練，可以改善患者對軀干及四肢的控制能力，重新建立正常的運動模式。經(jīng)過系統(tǒng)的康復(fù)治療，可以使患者逐漸提高中樞神經(jīng)系統(tǒng)對運動肌肉的調(diào)控能力，使患者日常生活活動能力(ADL)[2]得到提高，

1 一般資料

60例小腦性共濟(jì)失調(diào)患者，年齡40～70歲;頭顱CT或MRI檢查提示小腦部位梗塞或出血為責(zé)任病灶;臨床表現(xiàn)和體征以共濟(jì)失調(diào)為主。病程半年以內(nèi)者;病情不再進(jìn)展，生命體征穩(wěn)定，意識清醒，有治療恢復(fù)的欲望，能積極配合進(jìn)行康復(fù)訓(xùn)練。

2 治療方法

采用體位康復(fù)訓(xùn)練的方法，分別在臥位、坐位、跪位、膝首位、站位、行走狀態(tài)下進(jìn)行訓(xùn)練。每日一次，每次40min，每周6d，3個月為一療程。具體訓(xùn)練方法如下。

2.1 臥位 ①患者臥位，治療師通過分別對肩、肘、腕關(guān)節(jié)和骨盆、膝、踝關(guān)節(jié)的壓縮，增加本體感覺的輸入。②肢體按照螺旋對角線方向練習(xí)，提高肢體的運動協(xié)調(diào)性。③分別練習(xí)肩、肘、腕關(guān)節(jié)和骨盆、膝、踝關(guān)節(jié)的運動控制。④進(jìn)行翻身訓(xùn)練。⑤進(jìn)行搭橋訓(xùn)練。

2.2 從臥位到坐位 患者仰臥，移至床邊，翻身轉(zhuǎn)換成側(cè)臥位，然后用前臂支撐，完成坐起的動作。如有困難，治療師可予以輔助:推其頭部、下壓小腿及足。

2.3 坐位 ①患者能不用支持地穩(wěn)坐片刻，就輕輕地推或拉，使其重心輕微地移位，以誘發(fā)他的自動態(tài)平衡反應(yīng)。②患者坐位，雙足平放地上，背部無支持，手伸向前方，伸展脊柱、前傾骨盆，同時保持頭的空間定向?；颊呷缒鼙３执梭w位，治療師對肩、肘、腕關(guān)節(jié)和骨盆、膝、踝關(guān)節(jié)分別壓縮，幫助患者了解其身體部位和位置，增加本體感覺的輸入。③患者保持坐位，練習(xí)向各個方向轉(zhuǎn)移體重，練習(xí)骨盆的運動，進(jìn)而抬起一手并探取物品。注意要保持軀干穩(wěn)定、骨盆前傾和脊柱伸直狀態(tài)。④改善視固定和眼、手協(xié)調(diào)，使患者能利用視覺幫助穩(wěn)定。患者上肢在空間不同的地方定位和控制，促進(jìn)肩胛帶的控制。⑤讓患者坐在由治療師穩(wěn)定住的體操球上，雙上肢支撐在前方小桌上，在保持骨盆前傾和脊柱伸直的情況下，利用球的靈活性練習(xí)向各個方向轉(zhuǎn)移體重。⑥改善言語的不協(xié)調(diào)，包括在穩(wěn)定位置上控制呼氣和用手在肋上加壓以助呼氣。

2.4 膝手位 患者取膝手位，在能控制靜止姿勢的情況下，完成重心向前、向后的移動。能較好地控制膝手位后，練習(xí)三點支撐、兩點支撐(將一側(cè)上肢和另一側(cè)下肢抬起)，保持姿勢穩(wěn)定。治療師可根據(jù)患者情況予以輔助，或稍加外力破壞姿勢的穩(wěn)定，誘發(fā)患者的調(diào)整反應(yīng)。

2.5 跪位 ①訓(xùn)練初期練習(xí)靜態(tài)姿勢控制，然后增加難度，施加外力破壞姿勢的穩(wěn)定，誘發(fā)調(diào)整反應(yīng)，要在掌握動作的情況下提高難度。②跪位步行訓(xùn)練:注意髖關(guān)節(jié)要充分伸展，骨盆與雙肩向相反方向旋轉(zhuǎn)。

2.6 從坐位到立位 當(dāng)患者坐位平衡反應(yīng)充分后，可進(jìn)行從坐位到立位的訓(xùn)練。①患者取坐位，雙足全腳掌著地，開始利用訓(xùn)練球令患者扶球身體重心前移，治療師可協(xié)助扶球并向前滾動球體，完成軀干屈曲。逐漸使頭部前伸超過足尖，膝關(guān)節(jié)超過足尖。②待以上動作能完成較好后，讓患者雙上肢自然下垂，在身體對稱重心前移的姿勢下，練習(xí)伸展軀干完成起立動作。

2.7 從立位到坐位 方法同上，順序相反。

讓患者雙上肢自然下垂站立，在身體對稱重心下移的姿勢下，練習(xí)屈曲軀干完成坐下動作。

2.8 站位 ①站立位平衡訓(xùn)練:患者保持站位，體重移向站立的下肢，在正常支持基底上(即站立時兩足距離正常而不是患者由于害怕不穩(wěn)定而使兩足的距離加大)和在抗重力的位置上訓(xùn)練平衡，練習(xí)對髖伸肌和外展肌的控制。患者保持站位，治療師可在各個方向上應(yīng)用交替的輕拍，以保持直立位平衡的能力。訓(xùn)練患者恢復(fù)正常的中線感和垂直感，以便他們在運動中有返回中線的參考點。在患者的運動中，引入旋轉(zhuǎn)的成分，減輕患者因害怕失調(diào)而不自主地或自主地對其運動的限制。①平行杠內(nèi)重心轉(zhuǎn)移訓(xùn)練。③單腿站立訓(xùn)練。

2.9 步行 ①平行杠內(nèi)練習(xí):負(fù)重訓(xùn)練;重心左右移動訓(xùn)練;重心前后移動訓(xùn)練。在近端加重量(沙袋)0.2kg～2kg以增加軀干和近端的穩(wěn)定性以降低遠(yuǎn)端運動的錯誤。②助行器下步行練習(xí)。③患者可在地板上預(yù)先標(biāo)好的腳印上行走練習(xí)，以練習(xí)在窄基底上行走和使步距對稱。④練習(xí)對稱的步行，可用下面方式踏步:A、與節(jié)拍器或音樂同步;B、與治療師的計數(shù)同步;C、與患者自己的計數(shù)同步;D、治療師控制患者的肩，使肩活動與正常走路的姿勢同步。⑤為訓(xùn)練步行和推進(jìn)步態(tài)活動，可讓患者:A、走或跨越障礙物;B、彎腰拾物或探取物品以改變重心的高度，加強(qiáng)重心轉(zhuǎn)移的難度。⑥上、下階梯練習(xí)

3 結(jié)果

經(jīng)過系統(tǒng)的康復(fù)治療后，患者的共濟(jì)失調(diào)得到明顯改善，對軀干及四肢的控制能力增強(qiáng)，精細(xì)、協(xié)調(diào)運動能力明顯提高，可以重新建立正常的運動模式，日常生活活動能力明顯改善。

4 討論

小腦性共濟(jì)失調(diào)是由于中樞神經(jīng)系統(tǒng)受損導(dǎo)致的協(xié)調(diào)性功能障礙。現(xiàn)代康復(fù)醫(yī)學(xué)認(rèn)為:通過中樞神經(jīng)系統(tǒng)結(jié)構(gòu)上的重組和功能上的代償，使腦細(xì)胞可通過軸突再生、樹突發(fā)芽及改變突觸閾值等途徑恢復(fù)正常功能。通過協(xié)調(diào)性康復(fù)功能訓(xùn)練可以讓患者在主動意識控制下，訓(xùn)練其在神經(jīng)系統(tǒng)中形成預(yù)編程序，自動的、多塊肌肉協(xié)調(diào)運動的記憶印跡，從而使患者能夠重新獲得隨意再現(xiàn)多塊肌肉協(xié)調(diào)、主動運動的能力[3]。通過在不同體位下對肢體、軀干、手、足進(jìn)行協(xié)調(diào)性的康復(fù)訓(xùn)練，并反復(fù)強(qiáng)化練習(xí)，這種過程將被學(xué)會并存儲，并且在不斷重復(fù)的過程中，完成這種動作所花費的精力會越來越少，逐漸接近正常模式。通過進(jìn)行反復(fù)正確模式的練習(xí)，可以改善患者的肢體運動控制，改善其精細(xì)及協(xié)調(diào)性運動，提高患者的日常生活活動能力。

[1]王維治.神經(jīng)病學(xué).第5版.人民衛(wèi)生出版社，2005:39．

[2]燕鐵斌，竇祖林.實用癱瘓康復(fù).人民衛(wèi)生出版社，1999:174．

[3]紀(jì)樹榮.運動療法技術(shù)學(xué).華夏出版社，2004:141．