黃鑫

慢性乙型肝炎的是我國(guó)最常見(jiàn)的傳染性疾病之一，嚴(yán)重威脅著人類的健康和生命?？共《舅幬锏呐R床應(yīng)用為治療慢性乙型肝炎開(kāi)創(chuàng)了新的局面，但目前臨床應(yīng)用的核苷酸類似物的治療效果仍有一定的局限性，其中HBV變異引起的耐藥，導(dǎo)致病毒學(xué)和生化學(xué)突破，越來(lái)越受到重視。

1 臨床資料

患者男性，56歲。因食欲不振、乏力2周入院?；颊哂?002年確診為慢性乙型病毒性肝炎，2004年3月起使用拉米夫定聯(lián)合短效干擾素抗病毒治療，治療半年后停用干擾素;2005年6月出現(xiàn)拉米夫定耐藥，加用阿德福韋酯治療;聯(lián)合使用2個(gè)月后停用拉米夫定;2007年7月出現(xiàn)阿德福韋酯耐藥，更換恩替卡韋進(jìn)行抗病毒治療;2008年10月病毒載量再次升高至1.54×106IU/ml，加用短效干擾素治療;聯(lián)合治療至2009年1月病毒轉(zhuǎn)陰;2010年8月停用干擾素，使用恩替卡韋單獨(dú)治療;2010年12月病毒載量為5.33×104IU/ml，繼續(xù)使用恩替卡韋，至2011年5月病毒載量為5.67×107IU/ml，肝功能正常，停用所有抗病毒藥物觀察。2011年7月患者出現(xiàn)肝功能異常并住院治療，入院后積極給予保肝、抗炎，對(duì)癥支持治療，但患者最終因肝衰竭死亡。

2 討論

變異耐藥是使用核苷酸類似物長(zhǎng)期抗病毒治療的難題之一。耐藥產(chǎn)生的原因主要有病毒因素，包括HBVDNA復(fù)制的特性和準(zhǔn)種假說(shuō)，以及患者的免疫因素[1]。發(fā)生HBV變異引發(fā)的血清生化學(xué)突破，一般表現(xiàn)為ALT不同程度的升高，嚴(yán)重者可出現(xiàn)黃疸，持續(xù)肝功能惡化可導(dǎo)致肝功能衰竭。目前對(duì)于病毒變異的后續(xù)治療，2010年版的《慢性乙型肝炎防治指南》中給出了單藥耐藥的救援治療意見(jiàn)，即一藥耐藥后加用不同變異位點(diǎn)的其他抗病毒藥或加用干擾素，并提出盡量避免單藥序貫治療[2];但對(duì)于多重耐藥的情況沒(méi)有給出指導(dǎo)意見(jiàn)。病毒變異是長(zhǎng)期抗病毒治療的難題之一，目前尚無(wú)較好的治療手段，因此治療中的預(yù)防問(wèn)題更為重要。首先應(yīng)嚴(yán)格掌握選擇抗病毒治療的適應(yīng)證;其次應(yīng)重視初始治療的藥物選擇，盡量應(yīng)用高耐藥且抗病毒能力強(qiáng)的藥物;第三應(yīng)進(jìn)行早期療效評(píng)價(jià)，根據(jù)早期病毒應(yīng)答情況，及時(shí)調(diào)整優(yōu)化治療方案;最后應(yīng)密切監(jiān)測(cè)HBV DNA，一旦發(fā)現(xiàn)耐藥盡早給予救援治療。同時(shí)患者的依從性也起到了重要的作用[3]。

抗病毒治療是治療乙型肝炎的關(guān)鍵，耐藥的發(fā)生嚴(yán)重影響了抗病毒療效，威脅著患者的生命，因此耐藥的預(yù)防和治療值得全世界重視。目前尚無(wú)較好的診斷及治療手段，需要進(jìn)一步研究。

[1]張秀娟，崇雨田.核苷酸類似物治療慢性乙型肝炎患者發(fā)生耐藥的研究進(jìn)展及應(yīng)對(duì)策略.廣東醫(yī)學(xué)，2011，32(20):2732．

[2]中華醫(yī)學(xué)會(huì)肝病學(xué)分會(huì)，中華醫(yī)學(xué)會(huì)感染病學(xué)分會(huì).慢性乙型肝炎防治指南(2010年版).中華肝臟病雜志，2011，19(1):13．

[3]董瑞玲，李菲.核苷酸類似物治療慢性乙型肝炎耐藥問(wèn)題的研究進(jìn)展.醫(yī)學(xué)綜述，2010，16(17):2590．