鄭 頤 許 宏 高臻耀

（上海市人力資源和社會保障局 上海 200051）

適應(yīng)性是醫(yī)?；I資和待遇給付的生命

鄭 頤 許 宏 高臻耀

（上海市人力資源和社會保障局 上海 200051）

醫(yī)療保險籌資要與經(jīng)濟(jì)發(fā)展水平和本地實情相適應(yīng)，待遇給付與籌資相適應(yīng)，堅守基金收支平衡,尤其要通過支付制度改革，努力實現(xiàn)以提升基金保障績效為基礎(chǔ)的收支平衡。

經(jīng)濟(jì)發(fā)展水平；醫(yī)療保險籌資；待遇給付

社會對醫(yī)療衛(wèi)生需求的空前釋放已成為不爭的事實凸顯出來。釋放的根本原因顯而易見，即來自醫(yī)保制度內(nèi)外兩大因素的積聚：經(jīng)濟(jì)發(fā)展帶來的收入水平的不斷提高是外部因素，全民醫(yī)保目標(biāo)的基本實現(xiàn)及其籌資與保障水平的提高是內(nèi)在因素。而且，這兩大因素還會促使醫(yī)療需求的釋放持續(xù)下去。醫(yī)療保險管理應(yīng)對釋放的科學(xué)對策就是要堅持適應(yīng)原則，即籌資要與經(jīng)濟(jì)發(fā)展水平和本地實情相適應(yīng)，待遇給付與籌資相適應(yīng)。上海和全國社會醫(yī)保制度改革走過十幾年成功之路，關(guān)鍵因素在于一直堅守適應(yīng)原則。

1 國家醫(yī)療保險籌資和給付政策適應(yīng)性分析

1.1 職工醫(yī)保費率控制在8%左右，可隨經(jīng)濟(jì)發(fā)展相應(yīng)調(diào)整

《國務(wù)院關(guān)于建立城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險制度的決定》（國發(fā)[1998]44號，以下簡稱44號文件）中明確規(guī)定，基本醫(yī)療保險費由用人單位和職工雙方共同負(fù)擔(dān)?？紤]當(dāng)時我國生產(chǎn)力發(fā)展的實際情況，將基本醫(yī)療保險費費率控制在職工工資總額的8%左右，其中用人單位繳費率為6%左右，個人繳費率為2%。同時規(guī)定，基本醫(yī)療保險費率可隨經(jīng)濟(jì)發(fā)展作相應(yīng)調(diào)整。

1.2 居保醫(yī)?；I資綜合考慮多因素，確定適當(dāng)?shù)乃?/p>

2007年，國家出臺城鎮(zhèn)居民醫(yī)保試點指導(dǎo)意見，要求確定城鎮(zhèn)居民醫(yī)保籌資應(yīng)綜合考慮當(dāng)?shù)亟?jīng)濟(jì)水平、醫(yī)療消費需求、居民家庭和財政負(fù)擔(dān)能力四大因素。城鎮(zhèn)居民醫(yī)?；I資以家庭繳費為主，政府適當(dāng)補助。2009年深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革以來，國家逐年提高政府財政對城鎮(zhèn)居民醫(yī)保的補貼標(biāo)準(zhǔn)，從2007年的每人每年40元，提高到2012年的每人每年240元。

1.3 基本醫(yī)療保險給付范圍采用準(zhǔn)入法和排除法相結(jié)合的管理方法

44 號文件發(fā)布后，原勞動保障部相繼制定了職工醫(yī)保用藥管理、診療項目和服務(wù)設(shè)施管理的相關(guān)配套文件?；踞t(yī)療保險用藥范圍采用準(zhǔn)入法，通過制定基本醫(yī)療保險藥品目錄進(jìn)行管理；各省市可在國家醫(yī)保藥品目錄的基礎(chǔ)上，在規(guī)定范圍內(nèi)適當(dāng)調(diào)整藥品品種?？紤]當(dāng)時全國診療項目收費規(guī)范尚未統(tǒng)一，對診療項目和服務(wù)設(shè)施主要采用排除法管理，規(guī)定基本醫(yī)療保險不予支付與部分支付的項目范圍；各省市根據(jù)國家規(guī)定并結(jié)合當(dāng)?shù)貙嶋H情況，既可以采用排除法管理，也可以采用準(zhǔn)入法管理。

1.4 新一輪醫(yī)改方案要求不斷提高基本醫(yī)療保障水平

在新一輪醫(yī)改重點實施方案中，國家主要是從提高統(tǒng)籌基金最高支付限額、提高住院報銷比例和加快推進(jìn)門診統(tǒng)籌三個方面，要求不斷提高基本醫(yī)療保障水平：要求職工醫(yī)保和居民醫(yī)保的統(tǒng)籌基金最高支付限額分別提高到當(dāng)?shù)芈毠つ昶骄べY、居民可支配收入的6倍以上，且不低于5萬元；要求居民醫(yī)保政策范圍內(nèi)住院費用支付比例力爭達(dá)到70%左右；要求普遍開展居民醫(yī)保門診統(tǒng)籌，積極探索職工醫(yī)保門診統(tǒng)籌。

2 上海醫(yī)保籌資和給付政策符合市情

2.1 從市情出發(fā)，職工醫(yī)保按照14%比例籌資

2001年，上海建立職工醫(yī)保制度時，考慮老齡化程度相對較高，原公費、勞保制度下職工的醫(yī)療保障水平較高，職工已經(jīng)享受較好的醫(yī)療服務(wù)，因此繳費比例定為14%，除個人繳納2個百分點外，用人單位繳費率確定為職工工資總額的12%，其中10%作為基本醫(yī)療保險基金，2%作為地方附加醫(yī)療保險基金，實際繳費比例高出國家規(guī)定6個百分點。

2.2 居民醫(yī)保按年齡確定籌資標(biāo)準(zhǔn)，個人繳費和財政補貼結(jié)合

上海城鎮(zhèn)居民醫(yī)?；I資由個人繳費和財政補貼相結(jié)合?；I資標(biāo)準(zhǔn)根據(jù)年齡區(qū)分為四檔，年齡越大，籌資標(biāo)準(zhǔn)越高；年齡越小，個人繳費標(biāo)準(zhǔn)越高（嬰幼兒、學(xué)生除外）。近兩年，居民醫(yī)?；I資標(biāo)準(zhǔn)逐年上調(diào)，2012年，70歲以上人員已提高到3000元，其中個人繳納310元，財政補貼2690元；嬰幼兒、學(xué)生籌資標(biāo)準(zhǔn)提高到680元，其中個人繳納80元，財政補貼600元。

2.3 職工和居民醫(yī)保均建立門診統(tǒng)籌，不斷提高住院大病待遇

上海職工醫(yī)保和城鎮(zhèn)居民醫(yī)保在制度建立之初，都建立了門診統(tǒng)籌，普通門急診醫(yī)保支付比例分別達(dá)到80%和50%左右；住院支付比例職工醫(yī)保約為84%，城鎮(zhèn)居民醫(yī)保約為70%。2011年，職工醫(yī)保統(tǒng)籌基金最高支付限額從7萬元提高到28萬元，28萬元以上費用仍可以由醫(yī)?；鹬Ц?0%；城鎮(zhèn)居民醫(yī)保不設(shè)最高支付限額。

2.4 給付范圍采用準(zhǔn)入法管理，并不斷擴(kuò)大

上海市基本醫(yī)療保險藥品目錄是根據(jù)國家基本醫(yī)療保險藥品目錄并結(jié)合本地用藥實際制定的。診療項目和服務(wù)設(shè)施支付范圍，原來采用排除法管理，2008年市物價、衛(wèi)生、醫(yī)保三部門根據(jù)國家發(fā)改委的要求，規(guī)范了診療服務(wù)項目和標(biāo)準(zhǔn)，在此基礎(chǔ)上，醫(yī)保管理部門完善了基本醫(yī)療保險結(jié)算項目庫，診療項目和服務(wù)設(shè)施全部納入基本醫(yī)療保險結(jié)算項目庫，實行準(zhǔn)入法管理。

根據(jù)參保群眾的訴求，近年來上海陸續(xù)擴(kuò)大醫(yī)用材料支付范圍，將骨內(nèi)固定材料、各種疾病介入治療材料等臨床必需、技術(shù)成熟的高價一次性醫(yī)用材料納入醫(yī)保支付范圍，同時提高心臟起搏器、人工關(guān)節(jié)的醫(yī)保支付標(biāo)準(zhǔn)，進(jìn)一步減輕參保人員醫(yī)療費負(fù)擔(dān)。

3 醫(yī)療保險籌資和給付的建議

3.1 關(guān)于籌資的建議

3.1.1 建立與經(jīng)濟(jì)發(fā)展相適應(yīng)的籌資增長機制。我國職工醫(yī)保采用以職工工資為基數(shù)的定比籌資方式，籌資額與職工平均工資同步增長，能夠保證基金收入隨經(jīng)濟(jì)增長而持續(xù)增加。城鎮(zhèn)居民醫(yī)保和新型農(nóng)村合作醫(yī)療采用按年定額籌資方式，缺乏自然增長機制，難以滿足醫(yī)療費用增長和醫(yī)療保障水平不斷提高的需要。因此，建議城鎮(zhèn)居民醫(yī)保建立科學(xué)的籌資增長機制。一種是以某些經(jīng)濟(jì)指標(biāo)作為籌資基數(shù)，隨經(jīng)濟(jì)指標(biāo)的變動形成自然增長機制，比如個人繳費可以設(shè)定為城鎮(zhèn)居民可支配收入的一定比例，政府補貼可以設(shè)定為財政收入的一定比例；另一種是參照某些經(jīng)濟(jì)指標(biāo)的增長率設(shè)定籌資增長率，比如規(guī)定籌資增長率略高于人均GDP的增長率等。建立科學(xué)的籌資增長機制，使參保對象形成個人繳費隨同經(jīng)濟(jì)增長而增加的意識，可以避免每個年度醫(yī)保個人繳費增加時，引起不必要的社會矛盾；同時也有利于財政部門每年編制預(yù)算時，預(yù)留合理的資金用于醫(yī)療保障支出。

3.1.2 個人繳費與財政補貼同步調(diào)整。無論國家經(jīng)濟(jì)發(fā)展水平如何，或采用何種醫(yī)療保險制度模式，都應(yīng)強調(diào)醫(yī)療保險的個人責(zé)任。個人責(zé)任除了體現(xiàn)在醫(yī)療費用的分擔(dān)上，還應(yīng)體現(xiàn)在參保繳費的義務(wù)上。在財政補貼增長的同時，個人繳費也應(yīng)隨著個人或家庭收入的增長而增加，形成責(zé)任共擔(dān)的籌資增長機制。同時，做好困難群體的參保補助工作。

3.2 關(guān)于待遇給付的建議

3.2.1 建立國家基本醫(yī)療保險診療項目目錄。1998年建立職工醫(yī)保制度時，缺乏全國統(tǒng)一的診療項目收費管理辦法，各地醫(yī)療服務(wù)收費項目的名稱、內(nèi)涵、價格標(biāo)準(zhǔn)等因地而異，因此在國家層面只能用排除法對診療項目進(jìn)行支付管理。2001年，國家發(fā)改委、衛(wèi)生部等部門發(fā)布了《全國醫(yī)療服務(wù)項目價格規(guī)范》，2007年又進(jìn)行了調(diào)整修訂。最近幾年，各省市陸續(xù)按照國家要求規(guī)范了醫(yī)療服務(wù)收費項目。從國家層面建立基本醫(yī)療保險診療項目目錄的條件和時機已經(jīng)基本成熟，建議適時出臺診療項目目錄，變排除法為準(zhǔn)入法管理，提高醫(yī)保給付的標(biāo)準(zhǔn)化和規(guī)范化水平。

3.2.2 建立醫(yī)保給付動態(tài)調(diào)整機制。國家關(guān)于基本醫(yī)療保險待遇給付的定位是“?；尽薄ｊP(guān)于何為基本醫(yī)療，國內(nèi)外學(xué)者有不同的看法。筆者認(rèn)為，基本醫(yī)療的范圍不是固定不變的，應(yīng)該隨著經(jīng)濟(jì)與醫(yī)學(xué)技術(shù)的發(fā)展而動態(tài)調(diào)整。近幾年，醫(yī)學(xué)技術(shù)飛速發(fā)展，醫(yī)療保險給付范圍不應(yīng)局限在傳統(tǒng)的檢查治療項目和藥品，對技術(shù)成熟、臨床治療必需的新技術(shù)、新材料、新藥品也可以在醫(yī)?；鹂沙惺艿那疤嵯录{入支付范圍。對高價的耗材和藥品可以采用分類支付、定額支付等方式，既能滿足參保人員的醫(yī)療需求，緩解其醫(yī)療費負(fù)擔(dān)，也能適當(dāng)減輕醫(yī)?；饓毫?。

3.2.3 給付政策調(diào)整遵循福利剛性和普遍受益原則，并保證個人合理分擔(dān)。我國的醫(yī)療保險制度具有社會福利剛性特點，參保人員對醫(yī)保待遇具有“能升不能降”的心理預(yù)期，因此待遇調(diào)整要遵循福利剛性原則，堅持以收定支；社會保障作為收入再分配制度，公平是首要原則，在調(diào)整給付政策時必須遵循參保對象普遍受益原則，即給付政策的調(diào)整要使大多數(shù)參保對象受益，而不是少數(shù)或個別人受益，更不能部分人群得益，部分人群利益受損；在不斷提高醫(yī)療保險給付水平時，建議仍將個人自負(fù)率控制在合理的水平（國際公認(rèn)的醫(yī)療保險比較合理的個人自負(fù)率為25%），增強參保人員的費用意識，避免不必要的醫(yī)療需求和過度利用醫(yī)療服務(wù)。

3.3 關(guān)于籌資與給付關(guān)系的建議

3.3.1 以收定支原則。近幾年，隨著我國經(jīng)濟(jì)發(fā)展水平的不斷提高和財政對基本醫(yī)療保險投入的增加，醫(yī)療保險籌資在不斷增加。增加的籌資除了用于醫(yī)療費用自然增長的需要外，結(jié)余的資金也可用于適當(dāng)提高給付水平或是擴(kuò)大給付項目范圍。

3.3.2 收支平衡原則。我國三大基本醫(yī)療保險制度基金運行都是現(xiàn)收現(xiàn)付模式，以近期收支平衡為原則。因此，衡量籌資和待遇給付制度是否平衡的重要考核指標(biāo)就是基金收支是否平衡。建議在提高醫(yī)療保險籌資和待遇時，應(yīng)進(jìn)行科學(xué)測算，確?；鹗罩胶?促進(jìn)醫(yī)?？沙掷m(xù)發(fā)展。

3.3.3 績效原則。醫(yī)保基金收支平衡，有積極平衡和消極平衡兩種。通過降低保障水平、減少保障項目也可達(dá)到平衡，這是消極平衡。我們追求的是在提升基金保障績效前提下的積極平衡。這就要求醫(yī)保付費要以提升績效為中心環(huán)節(jié)，充分發(fā)揮基金的使用效益，讓老百姓多得實惠。為此，要持續(xù)推進(jìn)醫(yī)保支付制度改革，加強對醫(yī)療保險醫(yī)療服務(wù)的監(jiān)管。上海醫(yī)保支付制度改革推進(jìn)10年來，已經(jīng)形成總額預(yù)算管理框架下的混合支付模式，醫(yī)療費用增速得到有效控制，基金收支總體平衡。到2010年，醫(yī)療費用平均增速為11.7%，與本市同期GDP的平均增速基本保持平衡，職工醫(yī)?；鸾Y(jié)余超過200億元，有效化解了各種增支減收因素，為完善制度、管理和其他配套措施提供了空間。下一階段，將繼續(xù)圍繞保障基本醫(yī)療的根本目標(biāo)，以提升保障績效為中心環(huán)節(jié)，注重長遠(yuǎn)機制建設(shè)，進(jìn)一步改革支付制度。一是擴(kuò)大總額預(yù)付試點范圍，加強醫(yī)保監(jiān)督管理；二是配合區(qū)域醫(yī)療聯(lián)合體試點，創(chuàng)新支付模式，通過對聯(lián)合體試行總額預(yù)付，建立結(jié)余留用、超支分擔(dān)的激勵機制，進(jìn)一步控制醫(yī)療費用不合理增長；三是推進(jìn)基于臨床路徑的按病種付費試點，以實施臨床路徑為切入點，在明確工作模式和流程的基礎(chǔ)上，逐步實現(xiàn)并軌調(diào)整。

[1]張曉,劉蓉,胡漢輝.建立與經(jīng)濟(jì)增長同步的醫(yī)療保險籌資機制[J].中國醫(yī)療保險,2011(1):25-29.

[2]程曉明,葉露,陳文.醫(yī)療保險學(xué)[M].復(fù)旦大學(xué)出版,2003.8.

[3]鄭樹忠,陳文,姚紅.國際社會醫(yī)療保險給付管理經(jīng)驗[J].中國衛(wèi)生資源,2008(6):283-285.

To Adapt the Principles of Medical Insurance Financing and Payment Mechanism to Ensure the Medical Insurance Sustainable Development

Yi Zheng, Hong Xu, Zhenyao Gao(Shanghai Municipal Human Resources and Social Security Bureau, Shanghai, 200051)

Adapt the medical insurance fi nancing with economic development and local situation and adapt the medical insurance benefit with the level of financing to insure insurance fund balance. Especially,through the medical insurance payment mechanism reform to achieve fund balance based on enhanced fund performance.

economic development, medical insurance fi nancing, payment

F840.684 C913.7

A

1674-3830(2012)2-35-3

10.369/j.issn.1674-3830.2012.2.9

2012-2-1

鄭頤，衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)學(xué)碩士，現(xiàn)任職上海市人力資源和社會保障局醫(yī)療保險處（醫(yī)保支付處）,主要研究方向：醫(yī)療保險。