郭 衍

貴州省貴陽(yáng)市精神病醫(yī)院，貴州貴陽(yáng) 550002

急性心肌梗死是臨床常見(jiàn)的心血管疾病，患者冠狀動(dòng)脈發(fā)生急性閉塞，引起動(dòng)脈供血驟然減少，最終導(dǎo)致心肌發(fā)生缺血性壞死，如不及時(shí)采取有效措施可造成患者死亡等嚴(yán)重后果。臨床早診斷、早治療是有效治療急性心肌梗死的關(guān)鍵，部分患者缺乏典型的臨床表現(xiàn)，常造成漏診、誤診，延誤了最佳的治療時(shí)機(jī)[1]。該院回顧性分析了近年來(lái)收治的老年不典型心肌梗死患者的臨床資料，旨在為今后的臨床診斷工作提供參考。現(xiàn)將分析結(jié)果報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇該院2009年4月－2012年3月收治的老年不典型心肌梗死患者 26例作為研究對(duì)象，年齡 65～81歲，平均年齡為（72.75±6.37）歲；體重 53～75kg，平均體重為（62.15±5.37）kg；其中男性15例，女性11例。首發(fā)癥狀不典型，包括上腹痛12例、咳嗽伴呼吸困難6例、胸悶乏力4例、心律失常3例，暈厥1例。其中合并冠心病10例、高血壓18例、高脂血癥6例、肺心病5例、糖尿病2例。

1.2 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

將全部數(shù)據(jù)采用SPSS 13.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行處理，計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（s）表示，計(jì)數(shù)資料以百分率（%）表示。

2 結(jié)果

全部患者均未見(jiàn)胸痛，心肌酶譜可見(jiàn)動(dòng)態(tài)改變。血清肌鈣蛋白呈陽(yáng)性，陽(yáng)性率為100.00%。即刻心電圖檢查均有心肌缺血的表現(xiàn)，其中22例出現(xiàn)病理性Q波和ST段進(jìn)行性改變，占84.62%；2例未見(jiàn)病理性Q波而ST－T段演進(jìn)性變化，占7.69%；1例僅見(jiàn)ST段下移、T波低平，占3.85%。經(jīng)治療后，臨床好轉(zhuǎn)19例，占73.08%；死亡7例，占26.92%，其中3例死于心力衰竭，占11.54%；2例死于心律失常，占7.69%；2例死于心源性休克，占7.69%。

3 討論

急性心肌梗死的典型臨床表現(xiàn)為持久的胸前區(qū)劇烈疼痛、急性循環(huán)功能障礙、發(fā)熱、血清心肌損傷標(biāo)記酶升高，心電圖發(fā)生進(jìn)行性演變。但臨床上?？梢?jiàn)不典型急性心肌梗死，往往無(wú)典型的臨床表現(xiàn)，多見(jiàn)于老年患者，常無(wú)胸痛等臨床表現(xiàn)，當(dāng)冠狀動(dòng)脈長(zhǎng)期處于供血不足的狀態(tài)下，心肌發(fā)生纖維化，感覺(jué)神經(jīng)末梢功能障礙，對(duì)痛覺(jué)敏感性降低，痛閾值升高[2]。老年患者多合并慢性基礎(chǔ)性疾病，如糖尿病可造成患者神經(jīng)末梢損害，對(duì)痛覺(jué)的敏感性降低。發(fā)生心肌梗死時(shí)，心排血量下降，腦供血不足，可出現(xiàn)頭暈、乏力、行走困難，易誤診為腦血管病。心肌梗死產(chǎn)生的酸性代謝產(chǎn)物刺激交感神經(jīng)傳入纖維，產(chǎn)生痛覺(jué)，老年患者由于自主神經(jīng)發(fā)生變性、功能障礙等，痛閾值升高，當(dāng)發(fā)生心肌梗死時(shí)往往沒(méi)有胸痛癥狀，而異位放射痛的表現(xiàn)較為突出，常表現(xiàn)為上腹痛、肩頸痛、上肢痛。由于心臟感覺(jué)神經(jīng)纖維與上腹部感覺(jué)神經(jīng)纖維均聚合同一脊髓神經(jīng)元，經(jīng)同一傳導(dǎo)途徑上傳，至大腦皮層，故老年患者常產(chǎn)生上腹部疼痛的錯(cuò)覺(jué)[3]。

心電圖檢查一般可見(jiàn)ST段下移、T波倒置，部分老年患者心電圖改變不典型，多因?yàn)槎喟l(fā)局灶型心肌梗死，病理性Q波因?yàn)楣Ｋ老蛄康窒蜓谏w，僅表現(xiàn)為ST－T段原發(fā)性改變。如心肌梗死部位在心尖、乳頭肌等部位、小灶性心肌梗死等，體表心電圖常無(wú)明顯反映。

全部患者一經(jīng)確診后均給予常規(guī)吸氧、保持絕對(duì)臥床休息、擴(kuò)張冠脈、抗凝、營(yíng)養(yǎng)心肌等常規(guī)綜合治療。經(jīng)治療后，多數(shù)患者臨床好轉(zhuǎn)，死亡患者均在確診前發(fā)生誤診或漏診，未能及時(shí)采取有效措施，導(dǎo)致發(fā)生心力衰竭、心律失常、心源性休克，最終引起死亡等嚴(yán)重不良后果。

在今后的臨床工作中要加強(qiáng)對(duì)老年不典型心肌梗死的認(rèn)識(shí)，接診后仔細(xì)詢問(wèn)病史，進(jìn)行全面的體格檢查，對(duì)于疑似患者常規(guī)給予心電圖檢查。心電圖表現(xiàn)不典型者可加做18導(dǎo)聯(lián)心電圖、心肌酶譜、血清肌鈣蛋白等檢查，有條件者可行冠狀動(dòng)脈造影檢查[4]。

本研究結(jié)果表明：老年不典型急性心肌梗死常無(wú)典型癥狀，易造成誤診或漏診，臨床診斷時(shí)應(yīng)結(jié)合臨床體征、心肌酶檢查和心電圖檢查結(jié)果綜合分析，以盡早明確診斷、及時(shí)治療。

[1]唐聚花.不典型急性心肌梗死誤診分析62例[J].中國(guó)社區(qū)醫(yī)師（醫(yī)學(xué)專業(yè)），2012，11（14）：266.

[2]王應(yīng)米，朱龍洋，李榮蘭.不典型急性心肌梗死患者心電圖特點(diǎn)分析[J].中國(guó)醫(yī)藥科學(xué)，2012，2（1）：167－169.

[3]李坤剛，王艷霞，張連發(fā).不典型癥狀急性心肌梗死48例分析[J].中國(guó)實(shí)用醫(yī)藥，2012，7（2）：139－140.

[4]周靜.老年不典型急性心肌梗死30例臨床分析[J].航空航天醫(yī)學(xué)雜志，2012，23（2）：202－203.