王佳發(fā)

貴州省織金縣中醫(yī)院，貴州織金 552100

轉(zhuǎn)子間是骨折疏松的多發(fā)部位，而股骨轉(zhuǎn)子間骨折是老年人群常見的骨折損傷類型之一，往往因為間接暴力或者是直接暴力作用所致。該院2008年7月—2011年7月間共收治老年股骨轉(zhuǎn)子間不穩(wěn)定骨折患者42例?，F(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本組42例中，男26例，女16例。年齡60～78歲，平均年齡69歲。骨折部位左側(cè)20例，右側(cè)22例，全部為不穩(wěn)定性骨折。依照Evans分型標(biāo)準(zhǔn)劃分，IIIA型24例，IIIB型14例，IV型4例?；加懈鞣N內(nèi)科疾病患者共計36例，其中高血壓20例，肺氣腫10例，心臟病6例。42例患者全部使用國產(chǎn)骨水泥型雙極人工股骨頭假體。

1.2 手術(shù)方法

患者采用連續(xù)硬膜外麻醉或者是全身麻醉，取健側(cè)臥位，患側(cè)向上。手術(shù)切口為髖關(guān)節(jié)后外側(cè)入路，從旋后小肌群入刀切斷，于粗隆后為止點。術(shù)野內(nèi)充分顯露骨折斷端和后關(guān)節(jié)囊。然后切開關(guān)節(jié)囊，于股骨頸距離小粗隆上1～1.5 cm處截骨，并取出股骨頭后，對大小粗隆這些部位的骨塊進(jìn)行整復(fù)，同時行臨時性的固定。整復(fù)時應(yīng)注意盡可能的保留骨折塊的血運。按照由小至大的順序?qū)晒堑慕怂枨贿M(jìn)行擴(kuò)髓，擴(kuò)髓的大小應(yīng)滿足術(shù)中要求。確定獲得滿意的擴(kuò)髓效果后，將髓腔銼插入骨髓腔。同時以這個作為支撐來將整復(fù)好的大小粗隆部位的骨塊。隨后采用鋼絲將其固定好并緩慢的移除髓腔銼。使用第三代的骨水泥，插入人工股骨柄，將其對準(zhǔn)轉(zhuǎn)子后往外旋0.5～1 cm。假體柄和股骨冠面保持12～15°的前傾角的方向插入至髓腔。通過與大粗隆的對比，確保假體股骨頭的中心和大粗隆頂端處于同一水平線。這樣能夠判斷出人工假體插入的深度以及角度是否符合要求。在骨水泥固化之前需要將小的碎骨快填充至粗骨隆部的骨折縫以及缺損處壓緊。最后股骨頭復(fù)位，采取止血以及縫合。關(guān)閉手術(shù)切口前常規(guī)留置引流管。

1.3 術(shù)后處理

患者不需要采取其他的外部固定以及其他的制動措施。積極預(yù)防術(shù)后感染，保持體內(nèi)水電解質(zhì)的平衡，如伴有內(nèi)科疾病者，還應(yīng)治療原有的內(nèi)科疾病。在術(shù)后1～2 d可以拔出術(shù)中留置的引流管。術(shù)畢后當(dāng)天就可以指導(dǎo)患者開始股四頭肌等收縮鍛煉，以促進(jìn)患處的血液循環(huán)，同時還可以避免深靜脈血栓的形成?；颊咴谛g(shù)畢后48 h可以坐起，術(shù)畢后7 d可以在助步器幫助下鍛煉，48 d之后即可負(fù)重行走。

2 結(jié)果

本組患者手術(shù)時間為45～85 min，平均65 min。術(shù)中補(bǔ)血0～600 mL，平均補(bǔ)血300 mL。術(shù)中以及圍手術(shù)期內(nèi)并沒有出現(xiàn)嚴(yán)重的并發(fā)癥情況。經(jīng)術(shù)后X線拍片檢查，結(jié)果顯示假體的固定位置合理，患者的大小轉(zhuǎn)子骨折塊已經(jīng)復(fù)位并且固定。平均隨訪18個月，參照Harris評分標(biāo)準(zhǔn)來劃分，優(yōu)秀22例，良好18例，中2例。

3 討論

股骨轉(zhuǎn)子間的骨折主要發(fā)生于伴有骨質(zhì)疏松的老年患者，如果使用非手術(shù)保守治療方法病死率較高[1]。使用內(nèi)固定來治療后患者的內(nèi)科并發(fā)癥要比非手術(shù)治療方式少且更輕。由于老年患者身體條件特殊，需要依據(jù)患者的時間來選取不同的內(nèi)固定物。DHS可以讓患者盡早活動且負(fù)重良好。其對于穩(wěn)定性轉(zhuǎn)子間骨折的療效要明顯強(qiáng)于采用固定角度的內(nèi)固定。但是其缺點是易造成內(nèi)固定失敗以及松動和移位的出現(xiàn)[2]。Gamma釘適合于I與II型的骨折，手術(shù)成功率高。本研究中使用人工股骨頭置換來治療老年患者的轉(zhuǎn)子間不穩(wěn)定骨折。不但處理好了老年患者骨質(zhì)疏松的難題，還減少了治療所需時間減少并發(fā)癥。對于老年患者骨質(zhì)疏松的轉(zhuǎn)子間骨折采取人工股骨頭置換是有效地治療方法。其優(yōu)點在于：①手術(shù)難度低，患者可以早期負(fù)重并關(guān)節(jié)功能活動。②降低并發(fā)癥發(fā)生的可能性。③防止出現(xiàn)畸形以及骨不連。手術(shù)操作的要點：①擴(kuò)髓之前需要先行整復(fù)骨折塊并臨時性的固定好。這樣可以明確擴(kuò)髓的角度以及深度[3]。②大骨折塊在髓腔銼的襯托之下采用鋼絲將其捆扎并固定。在安放假體之后將小的骨折塊放入至粗隆部骨折縫以及缺損處。

總而言之，采用人工股骨頭置換治療老年患者的轉(zhuǎn)子間骨折可以讓其在短時間恢復(fù)行走并減少并發(fā)癥的發(fā)生率，治療效果確切。雖然人工關(guān)節(jié)置換術(shù)存在的特殊性以及遠(yuǎn)期療效。對于股骨轉(zhuǎn)子間骨折患者是否采用內(nèi)固定術(shù)以及人工股骨頭置換術(shù)還存有較大的爭議。但是只要適應(yīng)癥選擇合適且操作方法合理，采用人工骨頭置換治療高齡股骨轉(zhuǎn)子間骨折是優(yōu)先考慮的選擇。

[1] 毛賓堯.人工髖關(guān)節(jié)外科學(xué)[M].北京：人民衛(wèi)生出版社，2010：315.

[2] 孫玉明，蔣東明，毛國慶.人工股骨頭置換治療高齡不穩(wěn)定股骨轉(zhuǎn)子間骨折[J].實用骨科雜志，2010，16（2）：136.

[3] 章建華，季衛(wèi)鋒，童培建，等.股骨粗隆間骨折DHS 內(nèi)固定失敗相關(guān)因素分析[J].中國矯形外科雜志，2005，13（4）：78.