黃志宏,左約維,羅懷欽
盆腔器官脫垂是中老年婦女的常見疾病,嚴(yán)重影響了其生活質(zhì)量。目前該病的治療方法較多,但有些方法術(shù)后容易復(fù)發(fā),需要再次手術(shù)治療,而骶棘韌帶懸吊術(shù)是一種手術(shù)創(chuàng)傷小、容易掌握、副作用少、不易復(fù)發(fā)、花費(fèi)較少的手術(shù),2007年8月—2010年4月我院采用經(jīng)陰道骶棘韌帶懸吊術(shù)治療盆腔器官脫垂37例,取得了較好的治療效果,現(xiàn)報(bào)道如下。
1.1 一般資料 37例行經(jīng)陰道骶棘韌帶懸吊術(shù)患者的年齡為31~86歲,平均61歲;已絕經(jīng)患者的絕經(jīng)時(shí)間4~40年,平均17年;孕次1~9次、產(chǎn)次1~9次,平均孕4產(chǎn)3。陰道口腫物 (主訴)脫出時(shí)間為6個(gè)月 ~10余年,平均3.5年?;颊吆喜⒓膊?高血壓病10例,糖尿病5例,壓力性尿失禁4例,混合型尿失禁1例,乳腺癌術(shù)后1例,白內(nèi)障1例,心肌勞損1例。采用1996年提出的盆腔器官脫垂定量評(píng)價(jià)系統(tǒng) (POP-Q)[1],術(shù)前對(duì)患者進(jìn)行評(píng)分,并根據(jù)POP-Q評(píng)分將37例患者分為4度:Ⅳ度5例,Ⅲ度25例,Ⅱ度6例,Ⅰ度1例。
1.2 手術(shù)方法 37例盆腔器官脫垂患者中28例行陰式子宮切除加陰道前壁修補(bǔ)及右側(cè)骶棘韌帶懸吊術(shù),5例行前盆重建術(shù)加宮頸右側(cè)骶棘韌帶懸吊術(shù),1例行陰道前壁修補(bǔ)加宮頸右側(cè)骶棘韌帶懸吊術(shù),2例行陰道前壁修補(bǔ)術(shù)加雙側(cè)骶棘韌帶懸吊術(shù),1例行單側(cè)骶棘韌帶懸吊術(shù)后復(fù)發(fā)再次行雙側(cè)骶棘韌帶懸吊術(shù)。34例行右側(cè)骶韌帶懸吊術(shù),3例行雙側(cè)骶韌帶懸吊術(shù)。具體方法:行子宮切除術(shù)后,于陰道穹窿處切口伸入手指到盆腔,以示指分離左或右側(cè)陰道直腸間隙的疏松結(jié)締組織和脂肪組織,觸摸暴露一側(cè)或雙側(cè)骶棘韌帶,鉗夾縫合此韌帶,縫合深度不要太深,一般5 mm左右,不要偏向外側(cè),以免損傷血管和神經(jīng)。保留子宮者,鉗夾子宮頸后唇下1 cm至陰道外口內(nèi)2 cm之間陰道后壁黏膜,縱行切開陰道黏膜,觸摸骶棘韌帶方法與切除子宮者相同,用不可吸收線縫合骶棘韌帶兩針,牽拉縫線有固定感,外側(cè)縫合固定在陰道穹窿或子宮頸上,打結(jié)后使子宮頸或陰道穹窿提高到正常的生理位置。4例壓力性尿失禁和1例混合型尿失禁患者還行經(jīng)閉孔無(wú)張力尿道中段懸吊術(shù) (tension free vaginal tape-obturator,TVT-O)。
2.1 術(shù)中情況 手術(shù)時(shí)33例患者采用硬脊聯(lián)合麻醉,4例采用全麻。術(shù)中出血量為30~300 ml,平均110 ml??偸中g(shù)時(shí)間為50~135 min,骶棘韌帶懸吊術(shù)時(shí)間為5~15 min。術(shù)中均無(wú)損傷。
2.2 術(shù)后情況 37例患者均順利完成手術(shù),術(shù)后均陰道放置碘仿紗布48 h壓迫止血。22例患者術(shù)后留置導(dǎo)尿管2 d,其余保留導(dǎo)尿管3 d。術(shù)后住院時(shí)間為3~5 d,平均4.5 d。7例患者術(shù)后有會(huì)陰部疼痛及臀部不適感,其中6例術(shù)后1周內(nèi)消失,1例臀部疼痛明顯,經(jīng)局部理療及熱敷后癥狀消失。合并有壓力性尿失禁患者采用TVT-O后尿失禁消失,合并有混合性尿失禁患者用TVT-O后尿失禁明顯改善。
2.3 術(shù)后隨診 分別于術(shù)后1、3、6、12個(gè)月對(duì)患者進(jìn)行隨訪,然后每年隨訪1次。本組患者隨訪時(shí)間為6~48個(gè)月。術(shù)后隨診的主要內(nèi)容為患者的自覺癥狀及POP-Q評(píng)分,POP-Q評(píng)分≤Ⅰ度為治愈。37例患者中36例 (97.3%)治愈,1例 (2.7%)行右側(cè)骶棘韌帶懸吊術(shù)患者,于術(shù)后2個(gè)月復(fù)發(fā),再次手術(shù)治療后治愈。
盆腔器官脫垂是一個(gè)重要的健康問(wèn)題,脫垂的原因包括前盆腔組織缺陷(陰道前壁或尿道、膀胱)、中盆腔組織缺陷 (子宮或陰道穹窿)、后盆腔組織缺陷 (直腸膨出或會(huì)陰組織膨出)[2]。有報(bào)道約50%的經(jīng)產(chǎn)婦存在這一問(wèn)題,手術(shù)率為0.1%~0.3%。盆腔器官脫垂術(shù)后容易復(fù)發(fā),常需要再次進(jìn)行手術(shù)治療,術(shù)后復(fù)發(fā)率:穹窿脫垂術(shù)后復(fù)發(fā)率為31.1%,陰道后壁脫垂術(shù)后復(fù)發(fā)率為14.9%,陰道前壁脫垂術(shù)后復(fù)發(fā)率為37.8%,盆腔器官脫垂手術(shù)治療的傳統(tǒng)術(shù)式包括陰式子宮切除術(shù)加陰道前后壁修補(bǔ)術(shù),近年來(lái)用生物合成網(wǎng)片加強(qiáng)盆底組織支持[3-4]。2004 年法國(guó) Cosson 教授提出了應(yīng)用網(wǎng)片的全盆底重建手術(shù),2007年中國(guó)醫(yī)學(xué)科學(xué)院北京協(xié)和醫(yī)院朱蘭進(jìn)行了改良的全盆底重建手術(shù),糾正了盆腔器官脫垂所致的排便、排尿障礙及性功能障礙,近年來(lái)合成網(wǎng)片越來(lái)越多地應(yīng)用于盆腔器官脫垂的治療。雖然許多患者應(yīng)用這種網(wǎng)片得到了治療,但有個(gè)別患者會(huì)出現(xiàn)并發(fā)癥:網(wǎng)片侵蝕發(fā)生率為2.3%~12.3%,性交不適或困難的發(fā)生率為2%~15%,應(yīng)用合成網(wǎng)片或吊帶的復(fù)發(fā)率為7%~33%,壓力性尿失禁的復(fù)發(fā)率為12%~17%,且隨著隨診時(shí)間的延長(zhǎng)這種并發(fā)癥的發(fā)生率或復(fù)發(fā)率會(huì)升高,目前對(duì)網(wǎng)片的應(yīng)用出現(xiàn)了一些爭(zhēng)議,網(wǎng)片的應(yīng)用應(yīng)選擇合適的適應(yīng)證[5-7]。因盆腔和會(huì)陰感染及出血、排便困難等并發(fā)癥需再次手術(shù)拆除吊帶或網(wǎng)片也提醒術(shù)者在應(yīng)用網(wǎng)片進(jìn)行盆底的手術(shù)時(shí)要注意這些副作用的存在[8]。
經(jīng)陰道骶棘韌帶懸吊術(shù)是一種對(duì)盆腔器官進(jìn)行重建的手術(shù)方法,1951年由Amreich最早提出,1967年Richter改進(jìn)后將陰道頂端縫合固定在骶棘韌帶上,骶棘韌帶懸吊術(shù)是糾正中盆腔組織缺陷的重建手術(shù),適用于中重度子宮脫垂、陰道前后壁脫垂或穹窿脫垂患者,手術(shù)易操作,安全性好、復(fù)發(fā)率低。近年來(lái)隨著合成網(wǎng)片應(yīng)用的增長(zhǎng),經(jīng)陰道骶棘韌帶懸吊術(shù)的應(yīng)用減少,復(fù)習(xí)1996—2010年關(guān)于骶棘韌帶懸吊術(shù)的文獻(xiàn),骶棘韌帶懸吊術(shù)使盆腔器官脫垂婦女的長(zhǎng)期生活質(zhì)量改善,與經(jīng)陰道網(wǎng)片手術(shù)比較并發(fā)癥少,復(fù)發(fā)率少,經(jīng)受得起時(shí)間的考驗(yàn)[9];而且對(duì)于希望保留子宮的患者,可以在不應(yīng)用網(wǎng)片的情況下保留子宮,減少了網(wǎng)片侵蝕的發(fā)生。本組有6例患者保留了子宮,保留子宮者中年齡最小的37歲。骶棘韌帶懸吊術(shù)有單側(cè)和雙側(cè)兩種方式,雙側(cè)骶棘韌帶懸吊術(shù)較單側(cè)操作更為復(fù)雜,但其對(duì)盆腔器官脫垂的懸吊作用更為牢固[10],本組有3例患者行雙側(cè)骶棘韌帶懸吊術(shù),其中2例是全子宮切除術(shù)后的陰道穹窿脫垂,1例是單側(cè)骶棘韌帶懸吊術(shù)后復(fù)發(fā)患者,經(jīng)應(yīng)用雙側(cè)骶棘韌帶懸吊術(shù)后未再?gòu)?fù)發(fā)。因此,對(duì)于陰道穹窿脫垂或術(shù)后復(fù)發(fā)的患者,雙側(cè)骶棘韌帶懸吊術(shù)是一種較好的選擇。
對(duì)于陰道前壁脫垂嚴(yán)重的患者,在進(jìn)行陰道前壁修補(bǔ)的同時(shí)行陰式骶棘韌帶懸吊術(shù),對(duì)盆腔器官脫垂有較好的治療作用[11]。本組6例 (16.2%) 患者經(jīng)陰道子宮頸骶棘韌帶懸吊術(shù),5例是輕度子宮脫垂合并中、重度陰道前壁脫垂,術(shù)后無(wú)復(fù)發(fā)。對(duì)于前盆腔組織缺陷者,手術(shù)重建同時(shí)加用骶棘韌帶懸吊術(shù)糾正中盆腔組織缺陷可以治療和預(yù)防盆腔器官脫垂。
本組病例復(fù)發(fā)1例,復(fù)發(fā)率為2.7%,因復(fù)發(fā)時(shí)間距前一次手術(shù)時(shí)間較短,考慮可能與術(shù)者的操作技術(shù)有關(guān),即:術(shù)中未將縫線準(zhǔn)確地縫合在骶棘韌帶上,故術(shù)后隨著重力的作用盆腔器官很快再次脫垂,但這些不足隨著操作技術(shù)的提高可以避免。
盆腔器官脫垂手術(shù)方式的選擇有很多種,在應(yīng)用新技術(shù)時(shí),術(shù)者也應(yīng)意識(shí)到一些傳統(tǒng)術(shù)式的優(yōu)點(diǎn),以補(bǔ)充現(xiàn)代術(shù)式的不足,尤其是經(jīng)陰道骶棘韌帶懸吊術(shù)這種花費(fèi)少、操作簡(jiǎn)單、損傷小但效果明顯的術(shù)式仍值得臨床應(yīng)用。
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