朱虹燕 王 兵 徐海洋 周春燕 (吉林大學白求恩第一醫(yī)院，吉林 長春 130021)

超前鎮(zhèn)痛對老年患者手術(shù)轉(zhuǎn)歸的改善作用

朱虹燕 王 兵 徐海洋 周春燕 (吉林大學白求恩第一醫(yī)院，吉林 長春 130021)

超前鎮(zhèn)痛;手術(shù);預(yù)后

我國已進入老齡化社會，老年人鎮(zhèn)痛治療的研究和教育已日益受到重視，老年患者作為一特殊群體，其年齡因素已非麻醉與手術(shù)的禁忌。隨著麻醉與外科技術(shù)飛速發(fā)展，老年患者的手術(shù)比例明顯增加。目前，術(shù)后鎮(zhèn)痛技術(shù)日趨完善，這對老年患者防治圍術(shù)期并發(fā)癥，減輕病人術(shù)后痛苦，提高生活質(zhì)量，具有重要的社會意義。

近年來，基于急性疼痛機理和神經(jīng)生理的研究發(fā)展，提出了超前鎮(zhèn)痛的概念。超前鎮(zhèn)痛是一種干預(yù)和防止外周損傷沖動傳向中樞的傳遞與傳導而建立的一種鎮(zhèn)痛方法，也叫防止中樞敏化〔1〕。目前，國內(nèi)外的研究均認為超前鎮(zhèn)痛并不特指在切皮前所給予的鎮(zhèn)痛，而是指在術(shù)前、術(shù)中及手術(shù)結(jié)束時，采取措施減少有害刺激的傳入所導致的外周和中樞敏化，來減輕疼痛〔2〕。尤其是對老年患者更有意義〔3〕。

1 手術(shù)對應(yīng)激反應(yīng)的影響

手術(shù)的應(yīng)激反應(yīng)產(chǎn)生一個不正常的代謝狀態(tài)，特點是全面的動員機體，增加能量消耗和組織的損害，尤其是老年人的抗傷害和自我調(diào)節(jié)能力差，應(yīng)激反應(yīng)可使老年人的狀態(tài)進一步惡化。在圍術(shù)期的變量中，如禁食、麻醉、手術(shù)、疼痛、被動體位和出血等，都促進組織的分解代謝狀態(tài)。疼痛本身至少起到代謝紊亂作用。通常術(shù)后疼痛與組織損傷的產(chǎn)物、炎癥反應(yīng)以及激活交感神經(jīng)系統(tǒng)、下丘腦軸有關(guān)。所有這些因素都影響內(nèi)分泌和代謝反應(yīng)，導致器官功能紊亂，恢復(fù)期延長。當因疼痛而致的傳入神經(jīng)刺激自主神經(jīng)系統(tǒng)和其他的反射作為應(yīng)激反應(yīng)的主要激活機制時，充分完善的陣痛將顯著減少內(nèi)分泌反應(yīng)，減少應(yīng)激反應(yīng)和隨之而來的器官功能紊亂〔4〕，減少并發(fā)癥的發(fā)生〔5，6〕。

手術(shù)應(yīng)激反應(yīng)機制復(fù)雜，包括許多炎癥介質(zhì)的釋放，細胞因子在其中發(fā)揮重要作用，有學者提出“細胞因子平衡”學說。應(yīng)激反應(yīng)引起某些細胞因子產(chǎn)生和釋放過多，破壞了細胞因子的平衡。IL-6是最強的內(nèi)源性啟動全身炎癥反應(yīng)的細胞因子，與手術(shù)直接相關(guān)〔7〕。其增高的程度和持續(xù)時間與創(chuàng)傷程度相一致，尤其反應(yīng)炎癥反應(yīng)的嚴重程度可作為術(shù)后轉(zhuǎn)歸的評估指標〔8〕。IL-10可以抑制IL-6的產(chǎn)生，還促進其他抗炎介質(zhì)的釋放，以保持細胞因子的平衡，來維持機體內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定〔9〕。

2 術(shù)后疼痛誘導產(chǎn)生胰島素抵抗

胰島素抵抗是指胰島素的外周靶組織(主要為骨骼肌、肝臟和脂肪組織)對內(nèi)源性或外源性胰島素的敏感性和反應(yīng)性降低，導致生理劑量的胰島素產(chǎn)生低于正常的生理效應(yīng)。胰島素抵抗伴隨著各種應(yīng)激等發(fā)生，疼痛是誘導胰島素抵抗的一個足夠的刺激，可以不伴有組織損害〔10〕。

術(shù)后胰島素敏感指數(shù)的下降和手術(shù)大小呈正比，似乎是一個劑量反應(yīng)依賴關(guān)系，是一獨立的預(yù)測因素。術(shù)后胰島素抵抗的產(chǎn)生可以部分的通過術(shù)后鎮(zhèn)痛來預(yù)防。胰島素影響許多組織器官的功能，從居中的代謝到組織的同化和分解代謝。它的同化功能幫助合成途徑通過指導底物進入葡萄糖、蛋白質(zhì)和脂質(zhì)的合成;而它的抗同化功能是抑制糖原、蛋白質(zhì)和脂肪的分解。胰島素還作用于鹽和水的代謝，影響中樞神經(jīng)系統(tǒng)、心血管系統(tǒng)和產(chǎn)熱。盡管胰島素有這些功能，但它的主要目的是控制葡萄糖系統(tǒng)，刺激胰島素敏感組織，攝取葡萄糖，抑制肝臟內(nèi)源性葡萄糖的合成，將血糖調(diào)節(jié)在一個狹小的范圍，這是一個至關(guān)重要的機體內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定的變量因素〔11〕。胰島素抵抗在上腹部手術(shù)后至少持續(xù)五天，大約1～3 w后正常，有報道組織活檢使胰島素敏感性減少13%，腹腔鏡手術(shù)減少18%，全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)減少30% ～40%，上腹部手術(shù)減少50% ～60%。目前的研究表明，術(shù)后胰島素抵抗的程度有意義的聯(lián)系與術(shù)后的恢復(fù)與住院天數(shù)。所以，加強完善的圍術(shù)期鎮(zhèn)痛對減少胰島素抵抗促進葡萄糖的代謝是十分有意義的〔12〕。

3 超前鎮(zhèn)痛對各器官功能的影響

3.1 減少肺部并發(fā)癥 老年人呼吸中樞對缺氧和二氧化碳蓄積的敏感性降低，睡眠時周期性呼吸或呼吸暫停發(fā)生率增加，術(shù)后易發(fā)生呼吸道梗阻。術(shù)后肺部并發(fā)癥的發(fā)生率與手術(shù)部位(上腹部和胸腔)手術(shù)、原來并存肺部疾病、肥胖、高齡和疼痛有關(guān)〔13〕。主要表現(xiàn)為呼吸淺快，咳嗽反射和深呼吸能力減弱，肺活量、用力肺活量和第一秒用力呼出流速下降，動脈血氧分壓(PaO2)和動脈血氧飽和度(SpO2)降低，呈限制性通氣障礙導致低血氧肺不張和肺炎，尤其對高齡病人，術(shù)后低氧血癥促進了肺功能不全和心肌缺血的發(fā)生，甚至呼吸衰竭。硬膜外局麻藥通過阻斷脊髓反射弧，消除胸壁肌肉痙攣，增強胸壁的順應(yīng)性〔14〕。硬膜外局麻藥鎮(zhèn)痛與靜脈鎮(zhèn)痛相比，前者好于后者;就局麻藥而言，羅哌卡因明顯優(yōu)于布比卡因。

3.2 減少心臟并發(fā)癥 心血管疾病是導致外科手術(shù)病人圍術(shù)期死亡的最常見原因。50%～60%的老年病人患有心血管疾病，心血管系統(tǒng)主要的改變是心輸出量下降〔15〕。術(shù)后傷口疼痛和應(yīng)激反應(yīng)所引起的交感神經(jīng)系統(tǒng)興奮使病人增加術(shù)后心動過速和心肌缺血的發(fā)生率，從而增加心梗的危險。交感神經(jīng)系統(tǒng)的過度興奮引起血壓升高，心率增快和心肌收縮力增強時心肌氧耗增加，另一方面，交感神經(jīng)系統(tǒng)興奮后引發(fā)的內(nèi)源性兒茶酚胺釋放增加，通過作用于α腎上腺素能受體，使冠脈和狹窄后血管收縮以及拮抗血管舒張藥的效應(yīng)，是心肌的氧供明顯降低，從而導致心肌的氧供/需平衡失調(diào)〔16〕。因此，交感神經(jīng)系統(tǒng)過度興奮能一起心肌缺血的相關(guān)臨床表現(xiàn)，如心絞痛、心律失常和心肌梗死面積擴大等改變。另外，圍術(shù)期交感神經(jīng)過度興奮和應(yīng)激反應(yīng)所伴有的血液高凝狀態(tài)可促使冠脈血栓的形成。硬膜外麻醉和鎮(zhèn)痛對病人心臟轉(zhuǎn)歸的改善作用，也與其能夠維持正常的凝血狀態(tài)有關(guān)。因此，有效的鎮(zhèn)痛尤其是硬膜外局麻藥鎮(zhèn)痛可減少交感神經(jīng)對冠脈上的α腎上腺素能受體的興奮作用，減少冠脈痙攣，增加局部心肌血流，減少心臟并發(fā)癥的發(fā)生率。在一個高危病人手術(shù)的研究中，術(shù)后硬膜外鎮(zhèn)痛降低了室性心動過速的發(fā)生率，心絞痛的發(fā)生率減少了30%〔17〕。在肺切除術(shù)后胸部硬膜外鎮(zhèn)痛的研究中降低了室上性心動過速的發(fā)生率，可能由于局麻藥抑制了交感神經(jīng)和提高了心律失常的閾值。

3.3 減少血栓栓塞并發(fā)癥 研究證實，較大的手術(shù)后，血液常呈高凝狀態(tài)，這種血液高凝狀態(tài)部分是由于急性疼痛和外科手術(shù)的應(yīng)激反應(yīng)導致。血液高凝狀態(tài)不僅促使了心臟并發(fā)癥的發(fā)生，而且與手術(shù)后血管阻塞和血栓栓塞并發(fā)癥的形成密切相關(guān)。表現(xiàn)為纖維蛋白原、血小板活性和纖溶酶原激活物抑制劑-1(PAI-1)升高〔18〕。研究證實硬膜外麻醉和鎮(zhèn)痛能通過減弱交感神經(jīng)反應(yīng)和改善下肢的血流而減輕圍術(shù)期血液高凝狀態(tài)。硬膜外麻醉和腰麻使血小板聚集減少，血漿中局麻藥使術(shù)后24小時PKI-1活性明顯低于全麻，并抑制血栓素A2的信號轉(zhuǎn)導而起到抗凝的作用，并通過減少蛋白質(zhì)、紅細胞和血小板聚集，而降低血液黏稠度，從而降低高凝狀態(tài)，阻止血栓形成〔19〕。

在一個由髖部、前列腺、膝部和下肢血管手術(shù)術(shù)后應(yīng)用硬膜外局麻藥鎮(zhèn)痛的隨機實驗中，應(yīng)用靜脈標繪圖或碘纖維蛋白掃描方法，血栓栓塞的發(fā)生率為由未鎮(zhèn)痛的62.0%降至28.7%。腹部手術(shù)由22.4%降至15.7%。在另一個胸部和腹部手術(shù)的研究中，術(shù)后硬膜外鎮(zhèn)痛血栓栓塞發(fā)生率為1.3%，靜脈鎮(zhèn)痛為5.7%，不管有無術(shù)后鎮(zhèn)痛，胸腹部手術(shù)和下腹部以下手術(shù)的血栓栓塞發(fā)生率時不同的?？傊材ね饩致樗庢?zhèn)痛減少髖部、前列腺、膝部和下肢血管手術(shù)血栓栓塞發(fā)生率。對胸腹部手術(shù)影響不大，沒有證據(jù)表明硬膜外鎮(zhèn)痛能減少冠脈血栓形成。

3.4 減少麻痹性腸梗阻 術(shù)后腸麻痹、惡心嘔吐是腹部手術(shù)臨床常見問題。老年人的胃腸道功能通常保持正常的生理功能，一般認為傷害性刺激、內(nèi)源性介質(zhì)和交感神經(jīng)系統(tǒng)在調(diào)節(jié)胃腸道功能中起重要作用，尤其是疼痛導致交感神經(jīng)系統(tǒng)興奮性增強，增加胃腸道的分泌和降低胃腸道并發(fā)癥的危險因素〔20〕，術(shù)后麻痹性腸梗阻可持續(xù)幾天〔21〕，受多種因素的影響，其主要機制是內(nèi)臟反射活動受抑。硬膜外鎮(zhèn)痛可能是如下機制：通過阻斷傷害性刺激刺激傳入神經(jīng);副交感傳出神經(jīng)相對興奮性增強;減少術(shù)后阿片類藥物用量;增加胃腸道血流量，促進胃腸運動功能恢復(fù)〔22〕。因此，允許早期經(jīng)口營養(yǎng)，增強胃腸道的能動性。有研究表明，硬膜外鎮(zhèn)痛使術(shù)后腸功能恢復(fù)可提前一天，但要注意對胃腸吻合的影響〔23〕。術(shù)后鎮(zhèn)痛對老年人消化道功能的改善更有益。

3.5 減少認知功能障礙 術(shù)后認知障礙主要是譫妄和輕度神經(jīng)性認知紊亂(POCD)。在接受心血管和非心臟手術(shù)的大型手術(shù)的老年病人中發(fā)生POCD并不少見〔24〕。主要表現(xiàn)為術(shù)后記憶力、精神集中能力等下降。故老年人的POCD備受關(guān)注，在一組研究中，老年人術(shù)后POCD發(fā)生率約為20%，大約有10%的病人可持續(xù)3個月。其發(fā)病機理還不十分清楚，可能是多因素所致，而非某種單一因素獨立作用的結(jié)果，有手術(shù)的影響、麻醉的影響，如麻醉方法、麻醉前用藥、麻醉后用藥、麻醉的管理、術(shù)中、術(shù)后低氧血癥，還有睡眠紊亂，阿片類及鎮(zhèn)靜及的使用以及病人的健康狀態(tài)〔25〕。中樞神經(jīng)系統(tǒng)可產(chǎn)生多種細胞因子，參與調(diào)節(jié)大腦的功能。高齡病人腹部大手術(shù)后，小劑量布比卡因證實促進了認知功能，但需控制其他因素，如伴隨的治療、睡眠障礙和早期活動。老年人POCD一旦發(fā)生，除病人獨立生活能力下降外，對社會和家庭均造成負擔，因此，預(yù)防其發(fā)生比治療更有社會意義，加強對POCD發(fā)病的危險因素和相關(guān)因素的研究和積極地治療方法，相應(yīng)會明顯減少POCD的發(fā)生。

4 老年患者術(shù)后鎮(zhèn)痛的特點

老年人組織器官的受體數(shù)目和神經(jīng)遞質(zhì)與這些受體親和力下降，同時生理和自我調(diào)節(jié)能力下降，比如自主神經(jīng)系統(tǒng)功能失調(diào)，體溫調(diào)節(jié)能力減弱和認知功能減退可影響藥物的反應(yīng)。自主調(diào)節(jié)能力的減退，使得術(shù)后鎮(zhèn)靜藥增加譫妄和躁動的風險。視覺模擬評分(VAS)被認為是評估急慢性疼痛程度的金標準，但老年人使用VAS存在很多困難，主要是與年齡相關(guān)的誤差。目前，老年患者術(shù)后鎮(zhèn)痛的治療不盡如人意〔26〕，他們較年輕人有更多的夾雜癥，生理和藥理代謝的改變使藥物的應(yīng)用有其特殊性。各種術(shù)后鎮(zhèn)痛治療對老年患者不再是禁忌，但應(yīng)進行評估治療效果，監(jiān)測不良反應(yīng)，避免經(jīng)驗主義的疼痛治療。

近年來，圍術(shù)期鎮(zhèn)痛發(fā)展很快，多模式的圍術(shù)期鎮(zhèn)痛是病人多模式康復(fù)的主要形式，新型鎮(zhèn)痛藥不斷開發(fā)〔27〕。一個成功的多模式康復(fù)程序需要圍術(shù)期治療的改革，著重在醫(yī)學模式的轉(zhuǎn)變，不僅僅是傳統(tǒng)的治療方案的修訂，還有圍術(shù)期的病理生理，包括超前鎮(zhèn)痛和心理因素對鎮(zhèn)痛的作用，從而對改善術(shù)后病人的轉(zhuǎn)歸將產(chǎn)生積極的作用。

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R614

A

1005-9202(2012)17-3863-03;

10.3969/j.issn.1005-9202.2012.17.135

周春燕(1958-)，女，碩士生導師，主任醫(yī)師，主要從事圍手術(shù)期器官保護的研究。

朱虹燕(1986-)，女，碩士，醫(yī)師，主要從事麻醉學研究。

〔2012-01-10收稿 2012-04-07修回〕

(編輯 徐 杰)