王旭飛 王淑霞 楚建設(shè) (吉林省人民醫(yī)院眼科，吉林 長春 130021)

非超聲乳化小切口劈核術(shù)治療白內(nèi)障58例

王旭飛 王淑霞 楚建設(shè) (吉林省人民醫(yī)院眼科，吉林 長春 130021)

白內(nèi)障;非超聲乳化小切口劈核術(shù)

小切口白內(nèi)障摘出術(shù)是相對于傳統(tǒng)白內(nèi)障囊外摘出術(shù)而言。20世紀(jì)80年代末開始出現(xiàn)時，其切口長度為5～8 mm，因其不需縫線、具有自閉性，將此稱為“小切口”手法白內(nèi)障摘出術(shù)〔1〕。隨著可折疊晶體和劈核技術(shù)的發(fā)展，使得隧道切口進(jìn)一步減小到3～4 mm。本文回顧分析行非超聲乳化小切口劈核術(shù)治療白內(nèi)障的療效。

1 材料與方法

1.1 一般資料 2011年12月至2012年5月我院白內(nèi)障病人58例67眼，其中男30例36眼，女28例31眼;年齡60～83(平均67.2)歲;均為老年性白內(nèi)障。術(shù)前檢查裸眼視力，在眼前手動至0.3不等。術(shù)前用復(fù)方托吡卡胺充分散瞳，按LocsⅡ分級，評價晶狀體核情況，其中Ⅲ級核38眼，Ⅳ級核21眼，Ⅴ級核8眼。術(shù)前準(zhǔn)確的晶狀體核分級有助于判斷撕囊大小。晶狀體混濁較輕者采用Zeiss公司的IOL Master測量人工晶體度數(shù)，混濁較重者用IOL Master測量角膜曲率，用A超測量眼軸后，輸入電腦，按SRK公式由電腦自動設(shè)計打印出晶體屈光度。術(shù)前10 min用愛爾卡因眼液點(diǎn)眼3次進(jìn)行表面麻醉，對于高度緊張的患者用2%利多卡因3.5 ml做球后神經(jīng)阻滯麻醉。麻醉生效后，做以穹窿部為基底的結(jié)膜瓣。鞏膜燒灼止血后，做1/2鞏膜厚度的鞏膜反眉弓切口，因術(shù)中使用Alcon公司的PMMA硬性人工晶體，鞏膜切口為5.5 mm，切口中點(diǎn)距角鞏膜緣1.0 mm，用隧道刀從切口處分離板層鞏膜，入透明角膜區(qū)1.0 mm。3.2 mm穿刺刀穿刺入前房，注入黏彈劑，行連續(xù)環(huán)狀撕囊，對于囊膜薄，鈣化和成熟期白內(nèi)障前囊膜視不清者行開罐式截囊。對于核較硬、較大者，囊膜要盡量撕大些，約7.0 mm。水分離、轉(zhuǎn)核，使核上半入前房。前房、核后注入黏彈劑。三角刀擴(kuò)大切口，一手持圈套器伸入核下，另一手持劈核刀于核中央，同時兩手相對緩緩用力將核切成兩半，剜出兩個半核。抽吸殘有皮質(zhì)后，前房注入黏彈劑，植入Alcon硬性人工晶體，調(diào)整人工晶體位置，抽吸前房黏彈劑。鞏膜切口密閉。球結(jié)膜切口燒灼粘合，典必舒眼膏涂眼后包扎。

1.2 結(jié)果 全部植入人工晶體。3眼因后囊膜部分破裂，予睫狀溝植入外，余均囊袋內(nèi)植入。術(shù)中無玻璃體脫出。術(shù)后第1周裸眼視力 ＜0.2、＜0.5和＞0.5者分別為9、12和46例。術(shù)后1個月裸眼視力＜0.2、＜0.5和＞0.5者分別為6、8和53例。術(shù)后3個月裸眼視力＜0.2、＜0.5和＞0.5者分別為5(其中老年黃斑變性2例，視神經(jīng)萎縮1例，糖尿病視網(wǎng)膜病變2例)、5和57例。角膜散光度數(shù)(D)術(shù)前、術(shù)后1 w、1、3個月分別為0.69±0.38、1.41±0.83、0.92±0.52和0.67±0.42;術(shù)后1 w和1個月角膜散光較為離散，與術(shù)前比較有顯著差異(P＜0.05)，術(shù)后3個月角膜散光基本恢復(fù)至術(shù)前。術(shù)中上方虹膜根部離斷1例，術(shù)后瞳孔呈“D”。鞏膜隧道切口全部閉合良好，無需縫線。術(shù)中鞏膜隧道燒灼不充分，隧道出血致術(shù)后前房積血，繼發(fā)性青光眼4例，術(shù)后當(dāng)晚前房穿刺放液，隨著血液吸收，2 d后恢復(fù)正常。術(shù)后角膜水腫6例。上方角膜后彈力層脫離1例，前房注氣使其貼附，術(shù)后上方角膜水腫，藥物治療后3 w恢復(fù)。

2 討論

我國每年新增白內(nèi)障盲人約為40萬人〔2〕。非超聲乳化小切口白內(nèi)障囊外摘除術(shù)因其切口小，術(shù)后角膜散光小，視力恢復(fù)快等優(yōu)點(diǎn)。同時對手術(shù)設(shè)備無特殊要求，患者經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)小。同時術(shù)者學(xué)習(xí)周期短，是學(xué)習(xí)超聲乳化手術(shù)的基礎(chǔ)。

整齊、密閉的隧道切口是手術(shù)成功關(guān)鍵之一。多平面隧道切口，有效增加了切口愈合面積，防止切口滲漏。術(shù)中前房維持穩(wěn)定，產(chǎn)生前列腺素和白三烯量就少，術(shù)后纖維素性炎癥反應(yīng)也相應(yīng)減輕〔3〕。此外由于隧道多平面，內(nèi)切口隧道與角膜內(nèi)皮層面非平行，在剜核時不會像大切口手術(shù)對角膜內(nèi)皮的大范圍摩擦，造成術(shù)后角膜水腫，嚴(yán)重出現(xiàn)角膜內(nèi)皮功能失代償。內(nèi)切口位置在手術(shù)中也十分重要。若過于靠前，隧道延長，雖然密閉性好，但撕囊、劈核等前房操作就會相對困難，對于前房淺的患者，更易損傷角膜內(nèi)皮。此外還會因內(nèi)切口處角膜混濁，影響上方撕囊和殘存皮質(zhì)吸出。若切口過于靠后，則密閉性差，對于瞳孔小和后房壓力高患者極易造成虹膜脫出。此組病例中1例因患者有嚴(yán)重角膜老年環(huán)，且因糖尿病瞳孔不易散大，在剜核時虹膜嵌頓于切口處，造成上方虹膜根部離斷，在還納虹膜和反復(fù)抽吸上方皮質(zhì)時造成上方后彈力層脫離，前房注氣后使其貼附，藥物治療3 w后上方角膜恢復(fù)透明，未出現(xiàn)角膜內(nèi)皮功能失代償。

與常規(guī)切口相比，非超聲乳化小切口劈核術(shù)具有術(shù)后視力恢復(fù)快且穩(wěn)定的特點(diǎn)。早期影響術(shù)后視力的主要原因?yàn)榻悄に[。水腫位置主要為上方。由于采用了劈核技術(shù)，極大減小了因核大不易剜出，反復(fù)操作造成的角膜上方內(nèi)皮損傷。既往因?qū)舜笮」烙嫴蛔?，造成切口過小，核嵌頓于切口，用黏彈劑將核還納前房時常損傷角膜內(nèi)皮，嚴(yán)重時會造成后彈力層脫離。采用劈核技術(shù)避免了上述原因。

造成角膜水腫主要為反復(fù)抽吸上方皮質(zhì)所致。因鞏膜隧道和上方囊口偏小原因，使上方皮質(zhì)難以吸出，該處的反復(fù)操作，水流對角膜內(nèi)皮的沖刷致內(nèi)皮細(xì)胞功能受損。由于角膜內(nèi)皮細(xì)胞無再生能力，手術(shù)損傷使角膜細(xì)胞密度下降，功能下降。通過激素、非甾體類藥物抗炎治療后，周邊內(nèi)皮細(xì)胞通過移行和增大面積，來覆蓋內(nèi)皮缺失處，保持角膜透明和相對脫水狀態(tài)〔4〕。國內(nèi)有學(xué)者采用側(cè)切口抽吸皮質(zhì)或特制的“U”形注吸管將皮質(zhì)吸盡〔5〕。極大降低了角膜水腫發(fā)生。

本組中影響術(shù)后早期視力另一原因是鞏膜隧道出血，術(shù)后前房積血，繼發(fā)性青光眼。在制作鞏膜隧道時因燒灼過輕，未能將深層血管封閉，在分離隧道時，隧道出血流入前房，造成房角阻塞，眼壓增高，影響早期視力恢復(fù)。

術(shù)后散光是影響視力恢復(fù)的又一重要原因。手術(shù)造成角膜散光原因很多，與切口的位置、大小、切口是否縫合有關(guān)。切口愈近角膜，散光愈大;愈遠(yuǎn)離角膜對角膜散光影響愈小。本組病例中全部為正上方鞏膜切口，切口中點(diǎn)距離12點(diǎn)位角膜緣約1.0 mm。也有醫(yī)生采用鼻上或顳上作切口。Gokhale等〔6〕比較了不同位置鞏膜隧道切口對術(shù)后角膜散光的影響。上方角膜切口平均散光為1.28 D，顳上切口為0.20 D。顳上切口明顯大于上方角膜切口。有學(xué)者認(rèn)為這與眼部解剖位置的特點(diǎn)有關(guān)〔7〕，顳(鼻)上方區(qū)域在上直肌與外(內(nèi))直肌之間，切口與直肌的作用力不在同一條線上，所以肌肉牽拉對切口無影響，有利于傷口原位愈合，減少術(shù)后散光。此外在直肌間做隧道切口，也可減少對營養(yǎng)直肌睫狀血管的損傷。

采用劈核術(shù)能明顯降低手術(shù)切口，提高手術(shù)安全性。手法劈核由Kansas首創(chuàng)，將晶狀體核游離到前房，核上、下打入黏彈劑，保護(hù)后囊膜和角膜內(nèi)皮，用倒齒的圈套器墊板放在核后方，核上方打入黏彈劑，加深前房，保護(hù)角膜內(nèi)皮。劈核刀從核前方中央向下劈，將核劈成2塊。對于Ⅴ級核患者，由于核較硬、較大，很易占滿前房，利用黏彈劑加深前房，給劈核提供操作空間，保護(hù)角膜內(nèi)皮具有重要作用。李一壯等〔5〕在劈核前，用截囊針在晶體核表面6～12點(diǎn)垂直方向來回輕輕推、鉤，使核表面形成一淺表溝槽，然后再將核旋轉(zhuǎn)入前房進(jìn)行劈核。這樣使刻槽在囊袋內(nèi)進(jìn)行，防止前房操作對角膜的損傷;同時核中間已出現(xiàn)核槽，易于劈核并防止核滑脫。卜繼普等〔8〕根據(jù)平面幾何學(xué)及杠桿原理發(fā)明了雙刀平面劈核法。利用自制劈核刀和平面刀，同一平面上操作。劈核動作保持水平，劈核器械始終在核中間操作，可將Ⅲ級以上的硬核一分為二。由于操作始終在同一水平面上操作，對前房空間要求小，不易損傷角膜內(nèi)皮，操作更安全。綜上，非超聲乳化小切口劈核術(shù)除術(shù)后早期散光略偏大外，手術(shù)安全、經(jīng)濟(jì)、術(shù)后并發(fā)癥少。

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R776

A

1005-9202(2012)17-3771-03;

10.3969/j.issn.1005-9202.2012.17.077

王旭飛(1978-)，男，主治醫(yī)師，碩士，主要從事白內(nèi)障、玻璃體視網(wǎng)膜疾病研究。

〔2011-12-05收稿 2012-03-19修回〕

(編輯 張 慧)