張風(fēng)華 趙 輝 陳 惠 古麗娜爾 朱成斌

(新疆維吾爾自治區(qū)人民醫(yī)院放療科，新疆 烏魯木齊 830001)

經(jīng)皮肝穿刺膽管引流加三維適形放、化療治療局部晚期胰腺癌

張風(fēng)華 趙 輝 陳 惠 古麗娜爾 朱成斌

(新疆維吾爾自治區(qū)人民醫(yī)院放療科，新疆 烏魯木齊 830001)

目的 探討經(jīng)皮肝穿刺膽管引流(PTCD)加同步三維適形放、化療治療局部晚期胰腺癌致頑固性疼痛、梗阻性黃疸及提高病人生活質(zhì)量方面的療效。方法 放療前2～4 w內(nèi)行經(jīng)皮肝穿刺膽管引流，再接受三維適形放射治療(3D-CRT)和靜脈化療。三維適形放療劑量45～50.4 Gy，1.8～2 Gy/次，5次/w;同步化療選用健擇(GEM)800 mg/m2，第1、8天給藥，靜脈滴注30 min;放療結(jié)束2～3 w后開始序貫化療:健擇(GEM)1 000 mg/m2，第1、8、15天給藥，靜脈滴注30 min，28 d為1個周期，共3～4個周期。結(jié)果 術(shù)后4 w 7例(58.3%)膽紅素及轉(zhuǎn)氨酶恢復(fù)正常;治療后臨床受益反應(yīng)率為75.0%(9/12);疼痛緩解有效率為88.9%(8/9);梗阻性黃疸緩解總有效率為75.0%。結(jié)論 PTCDD同步三維適形放、化療局部晚期胰腺癌在緩解疼痛、解除梗阻及提高病人生活質(zhì)量方面療效較好，副反應(yīng)可以耐受。

胰腺癌;三維適形放療;經(jīng)皮肝穿刺膽管引流術(shù);同期放化療法;預(yù)后

胰腺癌是消化系統(tǒng)常見的惡性腫瘤之一，起病隱襲、進展快、預(yù)后差、死亡率極高。晚期病人的梗阻性黃疸和頑固性疼痛是臨床最棘手的問題。對不能手術(shù)的胰腺癌患者既往無滿意的治療方法。筆者采用經(jīng)皮肝穿刺膽管引流(PTCD)加同步三維適形放、化療，目的在于緩解疼痛、解除梗阻、提高病人的生活質(zhì)量。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本院2008年5月至2010年8月，診斷為胰頭癌12例，其中經(jīng)病理證實2例，正電子發(fā)射計算機斷層顯像(PET)-CT、CT、MRI結(jié)合腫瘤標(biāo)記物癌胚抗原(CEA)、血清糖類抗原-199(CA-199)等診斷10例。美國癌癥聯(lián)合委員會/國際抗癌聯(lián)盟(AJCC/UICC)分期均為Ⅲ/Ⅳ期;患者拒絕手術(shù)或因內(nèi)科疾病不能手術(shù)者;卡氏功能狀態(tài)評分(KPS)≥70分;預(yù)計生存期大于3個月。排除標(biāo)準(zhǔn):KPS≤50分;中大量腹水;嚴(yán)重的肝、腎、心、肺功能異常。12例胰頭癌患者中，男性7例，女性5例;55～71歲8例，42～54歲4例;漢族9例，維吾爾族2例，回族1例;卡氏評分≥70分12例;CEA≥10 ng/ml 8例，＜10 ng/ml 4例;CA19-9≥100 ng/ml 10例，＜100 ng/ml 2例;病變直徑＜3 cm 1例，3～5 cm 5例，≥5 cm 6例;分期Ⅲ期5例，Ⅳ期7例;癥狀:疼痛9例，梗阻性黃疸10例，黃疸+疼痛7例，惡心嘔吐7例。

1.2 治療方法 入組患者在放療前2～4 w內(nèi)行PTCD，再接受三維適形放射治療(3D-CRT)和靜脈同步化療。3D-CRT放療采用能量6～18 MV，體架加真空墊固定體位，仰臥位。GTV包括CT、MRI、PET-CT片所示原發(fā)病灶及胰頭周圍淋巴結(jié);CTV在GTV的基礎(chǔ)上外放1 cm;PTV在CTV的基礎(chǔ)上外放0.5 cm。保護器官:50%肝臟體積≤30 Gy、50%腎臟體積≤15 Gy、胃≤45 Gy、小腸≤40 Gy、脊髓≤45 Gy。靶區(qū)劑量定義為90%等劑量覆蓋全部PTV最低劑量，PTV的最大劑量不超過100%。放療劑量45～50.4 Gy，1.8～2 Gy/次，5次/w。健擇(GEM)800 mg/m2，第1、8天給藥，靜脈滴注30 min;放療結(jié)束2～3 w后開始序貫化療:GEM 1 000 mg/m2，第 1、8、15 天給藥，靜脈滴注30 min，28 d為1個周期，共3～4個周期。化療期間酌情給予補液、止吐、升白細(xì)胞及血小板等處理。

1.3 療效評價 (1)采用由Burris等〔1〕制定的臨床受益反應(yīng)(CBR)的有關(guān)標(biāo)準(zhǔn)對疼痛、體力狀況及體重改變做出綜合評估，具體標(biāo)準(zhǔn):①疼痛程度減輕≥50%并持續(xù)4 w以上;②止痛藥用量減少≥50%并持續(xù)4 w以上;③體力狀況改善≥20分并持續(xù)4 w以上;④體重增加≥7%。有效:至少符合其中1項，且其他穩(wěn)定;無效:其中1項無效;穩(wěn)定:全部穩(wěn)定。定義疼痛程度采用目測劃線法，0～10分表示不痛～劇痛，由患者自己標(biāo)記。(2)按 WHO實體瘤療效評價標(biāo)準(zhǔn)，分為完全緩解(CR)、部分緩解(PR)、穩(wěn)定(SD)和進展(PD)，以 CT、MRI作為評估依據(jù)，并結(jié)合病人大便顏色變化;放療結(jié)束2～4 w時夾閉引流管3 d后觀察血清膽紅素、尿膽紅素水平作梗阻評估。(3)毒性作用:按WHO化療藥物毒副作用和美國腫瘤放射治療協(xié)作組(RTOG)正常組織急性期反應(yīng)分級標(biāo)準(zhǔn)評價。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法 應(yīng)用SPSS16.0統(tǒng)計軟件進行分析，數(shù)值變量資料以±s表示，分類變量資料以百分比表示;兩均數(shù)間的比較采用t檢驗，兩樣本率或構(gòu)成比的比較采用χ2檢驗。

2 結(jié)果

2.1 術(shù)后恢復(fù)情況 PTCD術(shù)后2 w，4例(30.8%)病人膽紅素及轉(zhuǎn)氨酶恢復(fù)正常;術(shù)后4 w，7例(58.3%)膽紅素及轉(zhuǎn)氨酶恢復(fù)正常。轉(zhuǎn)氨酶恢復(fù)較快。

2.2 CBR 12例中8例服止痛藥劑量較前減少50%以上，10例KPS評分比基線上升20%以上，1例體重比基線增加7%以上，持續(xù)4 w以上。治療后CBR為75%(9/12)。疼痛緩解有效率為88.9%(8/9)。

2.3 梗阻性黃疸緩解情況 治療前總膽紅素和結(jié)合膽紅素均值分別為 160 μmol/L(33 ～ 286 μmol/L)和 75 μmol/L(13 ～136 μmol/L);治療后4 w夾引流管3 d后分別為30 μmol/L(15 ～44 μmol/L)和15 μmol/L(3 ～27 μmol/L)，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05)。

2.4 腫瘤標(biāo)志物 3例患者CEA由≥10 ng/ml降至10 ng/ml以下，5例患者CEA下降至正常，2例患者較治療前下降8%，2例患者無明顯變化。4例患者CA19-9由治療前≥100 ng/ml降至＜100 ng/ml，4例患者較治療前下降了20%，2例患者下降了約10%，4例降至正常，4例患者無明顯變化。

2.5 急性不良反應(yīng) 患者主要不良反應(yīng)為白細(xì)胞降低、血小板降低、食欲下降、惡心、嘔吐等，行對癥處理后均完成治療。無腸道穿孔、潰瘍及大出血、持續(xù)高熱等嚴(yán)重并發(fā)癥發(fā)生，能為患者所耐受。

3 討論

60% ～70%的胰腺癌發(fā)生在胰頭部，腺癌約占90%，5年生存率僅為2% ～3%，80% ～90%以上胰腺癌就診時已無法手術(shù)切除，其中50%～60%已達(dá)局部晚期，是目前預(yù)后最差的腫瘤之一〔2〕。因此，積極探索胰腺癌非手術(shù)切除的治療方法，解決胰腺癌患者梗阻性黃疸、頑固性疼痛具有重要的臨床意義。對于大多數(shù)不能手術(shù)切除的患者或不能手術(shù)的病人，傳統(tǒng)的治療方法是普通放射治療，但療效差，副反應(yīng)大，并發(fā)癥多。3DCRT治療局部晚期胰腺癌毒副反應(yīng)低，可獲得較好的局控率和生存率，提高臨床獲益，是臨床治療的一種有效手段，單獨應(yīng)用3D-CRT疼痛緩解率達(dá)80.8%〔3〕。同步化療有提高生存率的趨勢，但有關(guān)照射劑量、分割次數(shù)及化療方案、藥物劑量尚無統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)。目前解決胰頭癌合并梗阻性黃疸主要有膽腸吻合術(shù)、PTCD及內(nèi)鏡下膽道支架植入術(shù)等幾種方法。對不能切除病灶的患者可行膽腸吻合術(shù)實現(xiàn)膽腸內(nèi)引流，內(nèi)引流不但能使黃疸消退或減輕，而且對病人的生理改變較小，膽汁引入腸腔克服了外引流膽汁丟失引起的一系列并發(fā)癥，同時改善了病人生活質(zhì)量和延長生命，效果相對比較理想;但多因患者年老、體弱、低蛋白血癥、膽道感染、伴肝腎功能不良以及難以耐受手術(shù)等使應(yīng)用受到限制。內(nèi)鏡下膽道支架植入術(shù)往往因?qū)Ыz未能逆行通過膽道狹窄段而失敗。PTCD操作簡單，并發(fā)癥少，對緩解膽道梗阻、減少肝損害可起到重要的作用。PTCD術(shù)2 w后患者膽紅素指標(biāo)明顯下降，部分降至正常水平，為后續(xù)放化療創(chuàng)造了有利條件。PTCD操作引起的并發(fā)癥主要為出血、膽管炎、膽瘺、水電解質(zhì)紊亂等，應(yīng)給予高度重視〔4〕。目前眾多的化療藥物中，吉西他濱仍是治療進展期胰腺癌的首選藥物。與吉西他濱單藥相比，聯(lián)合放療可顯著延長患者生存期，吉西他濱可作為同步放化療治療中的增敏劑〔5〕。吉西他濱同步放化療在總生存期(OS)、無進展生存(PFS)和生活質(zhì)量方面均優(yōu)于5-氟尿嘧啶(5-FU)的同步放化療〔5〕。筆者在放療的同時給予GEM耐受性良好，疼痛緩解率，與豆利華〔6〕報道接近。病人耐受性良好的原因可能是因為較低劑量強度的吉西他濱對于肝功能和一般狀況正在恢復(fù)中的患者更適宜〔7〕。總之，通過PTCD術(shù)緩解黃疸，改善肝功能，再行3D-CRT解除梗阻緩解疼痛，在一定程度上可控制腫瘤發(fā)展。此方法安全、可行。

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2 馬景光，祁 麗，劉 曉，等.三維適形放療同步卡培他濱聯(lián)合吉西他濱治療32例局部晚期胰腺癌的臨床觀察〔J〕.臨床腫瘤學(xué)雜志，2010;15(3):253-6.

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4 王 健，趙云超，韓 娜，等.吉西他濱聯(lián)合卡培他濱與吉西他濱單藥治療晚期胰腺癌的療效〔J〕.中國老年學(xué)雜志，2011;31(16):3197-8.

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〔2012-01-09收稿 2012-03-18修回〕

(編輯 袁左鳴)

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A

1005-9202(2012)17-3676-02;

10.3969/j.issn.1005-9202.2012.17.027

張風(fēng)華(1973-)，女，碩士，副主任醫(yī)師，主要從事腫瘤學(xué)研究。