張亞杰

高血壓是老年人最常見(jiàn)的心血管病之一，是腦卒中和冠心病的主要危險(xiǎn)因素，它的并發(fā)癥是老年人致殘、致死的主要原因［1］。以往人們把單純收縮期高血壓(ISH)認(rèn)為是老年人中的一種正?，F(xiàn)象，這種推理是錯(cuò)誤的。因?yàn)樵谂R床實(shí)際中，并不是每個(gè)老年人的收縮壓都隨著年齡而升高。有些人原為舒張期高血壓，隨后收縮壓升高而舒張壓降至正常，這種起始舒張期高血壓而后出現(xiàn)的單純收縮期高血壓更不是一種正?，F(xiàn)象。ISH不是一種“良性”正常情況已被臨床試驗(yàn)研究結(jié)果證實(shí)，這些結(jié)果顯示用藥物治療降低收縮壓能減少心血管病的危險(xiǎn)［2］。

1 老年單純性收縮期高血壓的診斷及特點(diǎn)

根據(jù)1999年世界衛(wèi)生組織和國(guó)際高血壓聯(lián)盟聯(lián)合制定的指南建議，將ISH定義為收縮壓(SBP)＞140 mm Hg，舒張壓(DBP)＜90 mm Hg，收縮壓在140至160之間為臨界單純收縮期高血壓，脈壓差＞50 mm Hg，最初升高的讀數(shù)至少?gòu)?fù)查兩次以上，每次取大于2個(gè)讀數(shù)的平均值，但一些心排出量增加的疾病，如主動(dòng)脈關(guān)閉不全、主動(dòng)脈瘺、動(dòng)脈導(dǎo)管未閉、重度貧血、甲亢等所致的SBP升高不包括在內(nèi)。老年ISH多為60歲以上老年人群，中華醫(yī)學(xué)會(huì)建議以≥60歲者為老年人，歐美各國(guó)則多以≥65歲為界，目前尚無(wú)統(tǒng)一的規(guī)定。老年人血壓較不穩(wěn)定，易受情緒、體位、活動(dòng)等的影響，并且24 h內(nèi)血壓變化大，應(yīng)于不同體位反復(fù)測(cè)量血壓，測(cè)量前須安靜5 min以上。臨界血壓可于1周后復(fù)查。

1.1 老年ISH流行病學(xué) 根據(jù)診斷標(biāo)準(zhǔn)、年齡、性別、種族和研究方式不同，ISH的發(fā)病率差別較大。進(jìn)入老年后收縮壓趨于穩(wěn)步升高，而舒張壓在60歲達(dá)到高峰然后開(kāi)始下降，由于老年人舒張壓達(dá)到高峰后收縮壓仍然上升，因此，老年ISH發(fā)病率明顯增加。60～69歲ISH患者，單純收縮期高血壓的患病率為6%，而≥80歲的人群中則增至18%。隨著動(dòng)脈硬化，升高的舒張壓開(kāi)始下降，由于膠原纖維增加，彈性下降等血管結(jié)構(gòu)的改變，使得血管順應(yīng)性降低，導(dǎo)致收縮壓不恰當(dāng)?shù)纳?，這些血管的變化，通常伴隨著左心室的肥厚和收縮功能異常，左心室重量增加，頸動(dòng)脈變厚。2007歐洲高血壓指南也強(qiáng)調(diào)收縮壓的重要性。因此，老年人隨著年齡的增加，收縮壓增高的危害性超過(guò)舒張壓，是老年心血管病中最強(qiáng)的單項(xiàng)危險(xiǎn)因素，在老年人群中積極防治ISH具有重要意義［3］。

1.2 ISH病理生理 對(duì)于年輕的患者，ISH源自高血流動(dòng)力學(xué)狀態(tài)和交感神經(jīng)活性增高。而老年的ISH病理生理變化始于動(dòng)脈壁的僵硬，但是血流動(dòng)力學(xué)遠(yuǎn)非如此簡(jiǎn)單，在各年齡人群中平均動(dòng)脈壓均由心臟輸出量和外周阻力決定，而與血管僵硬度無(wú)關(guān)。相反，收縮壓不僅由心輸出量和外周阻力決定，也取決于沖擊容量，左室射血速度及動(dòng)脈僵硬度。由于心輸出量，左室射血速度，沖擊容量不隨年齡增加而增大，因此，外周阻力和動(dòng)脈僵硬度是老年人ISH主要決定因素。外周阻力增加能增加收縮壓，舒張壓和平均動(dòng)脈壓。相反，動(dòng)脈僵硬度增加會(huì)使收縮壓升高，舒張壓降低，故使脈壓增大，而對(duì)平均動(dòng)脈壓僅有很少的影響，這是ISH的特征性標(biāo)志。

1.2.1 動(dòng)脈僵硬度增加 動(dòng)脈僵硬度增加是隨著年齡老化而產(chǎn)生的，隨著年齡的增加，動(dòng)脈血管中層玻璃樣變性，血管壁/腔比值以及管腔截面積縮小。小動(dòng)脈與內(nèi)膜增厚，彈力板增加以及中膜的變性使血管管腔狹窄，動(dòng)脈壁增厚;大、中動(dòng)脈表現(xiàn)為動(dòng)脈粥樣硬化。由于管腔狹窄，縮血管物質(zhì)導(dǎo)致血管阻力增加;彈性纖維斷裂、鈣含量增加、膠原物質(zhì)沉積導(dǎo)致動(dòng)脈的順應(yīng)性下降。血管內(nèi)的高血壓進(jìn)一步增加了動(dòng)脈的僵硬度，從而使收縮壓較舒張壓增高更明顯。小動(dòng)脈分支也發(fā)生相應(yīng)的彈性下降，彈性層變薄和斷裂，膠原沉積增多，動(dòng)脈壁增厚，也直接影響血壓升高。

1.2.2 壓力感受器 在老年人中，位于頸動(dòng)脈竇和主動(dòng)脈弓的壓力感受器敏感性降低，對(duì)血壓的突然升高或降低反應(yīng)減弱，使人體對(duì)于血壓波動(dòng)的緩沖能力降低。藥物誘發(fā)的心動(dòng)過(guò)速或心動(dòng)過(guò)緩可用來(lái)檢測(cè)壓力感受器的敏感性。壓力感受器敏感性降低導(dǎo)致老年人體位性低血壓。由于血漿中去甲腎上腺素對(duì)立位血壓反應(yīng)性隨年齡的增加而增高，壓力反射的傳入支完整;因此敏感性改變的主要原因在于傳出支的異常。頸動(dòng)脈和主動(dòng)脈弓的動(dòng)脈粥樣硬化是壓力感受器受損的原因。故異常的反射促進(jìn)了老年人血壓的升高，且與血壓的變異有一定關(guān)系。

1.2.3 腎功能減退 伴隨著年齡老化而發(fā)生的腎功能減低也使平均壓升高，隨年齡的增加，腎小球?yàn)V過(guò)率(GFR)逐漸降低。腎小球的異常進(jìn)一步減少鈉排泄能力。鈉排泄能力的下降將導(dǎo)致容量依賴性的平均動(dòng)脈壓的升高和ISH患者外周阻力升高。

1.2.4 運(yùn)動(dòng) 雖然在老年人中，隨著運(yùn)動(dòng)周圍血管阻力和平均動(dòng)脈壓增加，但在平均年齡為70歲的老年人中經(jīng)過(guò)耐力訓(xùn)練后，收縮壓平均下降了14 mm Hg。多項(xiàng)研究發(fā)現(xiàn):經(jīng)過(guò)較大量的運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練后，收縮壓明顯下降。因此，隨年齡增加，運(yùn)動(dòng)的減少可使收縮壓水平增高。

1.3 老年ISH臨床特征

1.3.1 血壓的波動(dòng)性大 血壓的波動(dòng)性與血壓水平密切相關(guān)，應(yīng)測(cè)3次不同天的血壓:因老年人的血壓波動(dòng)度大，尤其是收縮壓，如僅靠1次測(cè)量的結(jié)果，不可能反映真實(shí)的情況，應(yīng)在3個(gè)不同天，選擇相似環(huán)境，同一時(shí)間進(jìn)行測(cè)量。最好由同一醫(yī)師進(jìn)行檢查。

1.3.2 易發(fā)生體位性低血壓 老年患者常伴有動(dòng)脈硬化，大動(dòng)脈順應(yīng)性的減低以及他們對(duì)血壓反應(yīng)敏感度降低，許多生理活動(dòng)、情緒刺激和環(huán)境因素影響，容易使血壓發(fā)生較大的波動(dòng)。為此，要對(duì)老年ISH患者進(jìn)行藥物治療，必須通過(guò)反復(fù)多次診所血壓測(cè)量或24 h動(dòng)態(tài)血壓測(cè)量，以準(zhǔn)確確定基礎(chǔ)的血壓值。同時(shí)還應(yīng)對(duì)患者進(jìn)行仔細(xì)檢查以判斷是否存在體位性低血壓，容易發(fā)生體位性低血壓的ISH患者，應(yīng)同時(shí)測(cè)量患者坐位和立位時(shí)的血壓。治療的決定應(yīng)以幾次坐位血壓的平均值為準(zhǔn)。更應(yīng)強(qiáng)調(diào)個(gè)體化治療，密切注意血壓變化，以免使血壓降得過(guò)低，導(dǎo)致大腦和冠狀動(dòng)脈供血不足。

1.3.3 假性高血壓 由于老年人肱動(dòng)脈有嚴(yán)重硬化時(shí)，水銀柱式血壓計(jì)的袖帶氣囊難以壓迫阻斷血流，因而所測(cè)得的血壓讀數(shù)偏高，在老年人，直接與間接的血壓讀數(shù)可相差30 mm Hg以上。如果發(fā)現(xiàn)老年人血壓的讀數(shù)很高、周圍動(dòng)脈很硬、而又無(wú)靶器官損傷，應(yīng)考慮假性高血壓的可能性，應(yīng)進(jìn)一步作動(dòng)脈內(nèi)直接法測(cè)量血壓。

1.3.4 易誘發(fā)心力衰竭 升高的SBP增加了左室后負(fù)荷與心臟作功，加之伴有膠原纖維增多和心肌細(xì)胞變性等退行性改變及心肌肥厚，心臟舒張與收縮功能受損比較明顯，主動(dòng)脈壓和左室收縮壓的增加容易引起左室肥厚和心力衰竭。

1.4 老年ISH的治療

1.4.1 降壓治療的益處 過(guò)去人們認(rèn)為SBP隨著年齡增長(zhǎng)而升高是一種生理現(xiàn)象，因而對(duì)老年ISH是否需要降壓治療存在較大的爭(zhēng)議。最佳高血壓治療研究證實(shí)，能帶來(lái)最大益處的最佳血壓值是138/83 mm Hg，而且收縮壓和舒張壓進(jìn)一步降低，不會(huì)增加心血管病危險(xiǎn)。老年人降壓標(biāo)準(zhǔn)應(yīng)與年輕人一樣，即＜140/90 mm Hg，對(duì)收縮壓顯著增高的患者暫時(shí)降至＜160 mm Hg是必要的。降壓治療應(yīng)使血壓達(dá)正?；蚶硐胨?，危險(xiǎn)越高的人群，血壓達(dá)標(biāo)越重要。只有血壓降至目標(biāo)水平，才能達(dá)到延緩、防止或逆轉(zhuǎn)靶器官損害，減少心血管事件及降低死亡率，提高生活質(zhì)量的目的。事實(shí)證明了降壓治療能減少老年ISH患者的致殘率和致死率。降壓治療能使總死亡率、心血管死亡率、所有心血管并發(fā)癥、中風(fēng)和冠脈事件發(fā)生率下降。但是，大多數(shù)已完成的試驗(yàn)所包括的高齡病例太少，故難以提供有關(guān)這一人群治療效果或安全性的可靠依據(jù)。目前的主張是，無(wú)論年齡如何，均應(yīng)予以治療。

1.4.2 非藥物治療 非藥物治療主要是指改變生活方式，消除高血壓及其他心血管病的危險(xiǎn)因素，改善生活方式是治療ISH的重要組成部分。主要包括限酒、減重、增加體育鍛煉、減少鈉鹽攝入、節(jié)制咖啡的飲用，合理化飲食，保證足夠的鉀鹽攝入。對(duì)輕、中度高血壓老年患者，在開(kāi)始藥物治療之前，一般仍采用非藥物治療觀察3～6個(gè)月，血壓越高，觀察時(shí)間也就相應(yīng)越短。已服用降壓藥者，非藥物措施作為基本的保健措施能夠提高降壓藥的療效，減少合并癥狀的發(fā)生。

1.4.3 藥物的選擇 和年輕人一樣，對(duì)于老年人的降壓治療首先從改變生活方式入手，老年患者可以從減少鹽的攝入量和減輕體重獲益。若血壓仍不能控制可給予藥物治療。常用的抗高血壓藥物有利尿劑、β-受體阻滯劑、鈣拮抗劑、血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑、血管緊張素Ⅱ受體拮抗劑等?？筛鶕?jù)患者的情況單獨(dú)選用或聯(lián)合應(yīng)用各種降壓藥物。

1.4.3.1 利尿劑 利尿劑應(yīng)用早期可有血漿容量減少和心排出量降低，總外周阻力下降。小劑量利尿劑具有與大劑量相同的降壓效果，但不增加心律失常的發(fā)生，可使心力衰竭的危險(xiǎn)性降低，對(duì)非胰島素治療的糖尿病患者，能有效預(yù)防重要心腦血管事件的發(fā)生，輕度腎功能不全的患者與正常腎功能正常者比較，減少心血管事件的發(fā)生率更顯著。對(duì)于老年患者，他們處理鈉和水的能力降低，用噻嗪類藥物可有助于緩解水鈉潴留，所以利尿劑特別推薦用于老年患者。

1.4.3.2 β-受體阻滯劑 經(jīng)臨床研究證實(shí)，β-受體阻滯劑能有效降低老年高血壓患者的血壓，顯著降低卒中、冠心病等心腦血管病的發(fā)病率和死亡率，并且有與利尿劑相似的良好耐性。它能對(duì)抗兒茶酚胺類物質(zhì)，降低心率，減輕心血管張力，從而降低血壓，可與利尿劑合用以加強(qiáng)療效，對(duì)于高動(dòng)力狀態(tài)的療效更佳。但β-受體阻滯劑對(duì)心率、心臟傳導(dǎo)功能和左心室收縮功能的抑制作用和支氣管收縮作用使其在老年患者中的應(yīng)用受到限制。然而對(duì)降低心肌梗死后致命性再梗死、心源性猝死及總死亡率，β-受體阻滯劑有獨(dú)特作用，任何其他類型的降壓藥物和抗心律失常藥物均未被證實(shí)具有這種作用。近年來(lái)β-受體阻滯劑也被用于心衰的治療，它可明顯改善心功能，提高運(yùn)動(dòng)耐量，減少住院率和總死亡率。

1.4.3.3 鈣拮抗劑 絕大多數(shù)的高血壓患者的基本缺陷之一為細(xì)胞內(nèi)鈣過(guò)多，故鈣拮抗劑作為降壓藥有堅(jiān)實(shí)的理論基礎(chǔ)。該藥可減少周圍阻力，改善動(dòng)脈順應(yīng)性，不影響電解質(zhì)代謝、血糖及血脂代謝，尤其適于老年單純收縮期高血壓。鈣通道阻滯劑可逆轉(zhuǎn)左室肥厚和向心性重構(gòu)，改善心肌纖維的收縮和舒張功能，是目前報(bào)道最多的可改善血管內(nèi)皮功能的降壓藥物。它的突出優(yōu)點(diǎn)是降壓過(guò)程不減少心腦腎等重要生命器官的血流量;對(duì)血糖、血脂等代謝無(wú)不良影響;對(duì)心肌收縮力和房室傳導(dǎo)功能影響很小;不良反應(yīng)少，服藥順從性好。近二十年來(lái)，鈣拮抗劑的各種新型制劑不斷涌現(xiàn)，除降壓作用外，它們還廣泛地應(yīng)用于冠心病、心律失常和腦血管病的治療。臨床試驗(yàn)證明，老年高血壓患者經(jīng)鈣拮抗劑長(zhǎng)期治療能明顯降低心腦血管并發(fā)癥的發(fā)病率和死亡率，其作用大小似乎與利尿劑或β-阻滯劑相似。鈣拮抗劑對(duì)降低老年ISH患者的SBP有顯著效果，且對(duì)老年人反射性心跳加快和血管擴(kuò)張的作用較青年人不明顯，因此，鈣拮抗劑尤其適合于老年ISH的治療。在我國(guó)，高血壓的主要并發(fā)癥是卒中，而不是心肌梗死，故仍推薦鈣通道阻滯劑為治療老年高血壓第一線藥，尤其適用于ISH患者，對(duì)合并冠心病的患者，則宜選用長(zhǎng)效制劑。

1.4.3.4 血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑(ACEI) 通過(guò)抑制血管緊張素I轉(zhuǎn)化為血管緊張素II，減少緩激肽的降解和抑制交感功能，起到擴(kuò)張血管，降低周圍阻力，改善動(dòng)脈順應(yīng)性和心室舒張功能，清除自由基，增加胰島素敏感性及抗動(dòng)脈粥樣硬化的作用，并且逆轉(zhuǎn)左室肥厚的作用最強(qiáng)。它能顯著降低各型心衰患者的總死亡率和住院率;對(duì)改善心肌梗死后患者的心功能、提高生存率具有良好效果，易為老年人耐受，更重要的是能保護(hù)甚至逆轉(zhuǎn)靶器官損害。對(duì)腎功能不全者只需適當(dāng)減量，在降壓同時(shí)反可增加腎血流量，改善腎小球?yàn)V過(guò)率，尤其適于伴有心衰的老年ISH患者。ACEI被推薦為高血壓合并心力衰竭、糖尿病及腎臟疾病的首選用藥。

1.4.3.5 血管緊張素Ⅱ受體拮抗劑(ARB)ARB以前通常作為ACEI的替代藥物。此類藥物副作用少，尤其沒(méi)有咳嗽。因此，ARB更以為老年人耐受，且很少引起低血壓。

2 老年單純收縮期高血壓的治療原則

老年人降壓治療應(yīng)遵循以下原則:①降低總外周阻力，增加心腦腎等重要器官的血流量，預(yù)防或逆轉(zhuǎn)長(zhǎng)期高血壓導(dǎo)致的心、腦、腎靶器官的重塑，而對(duì)電解質(zhì)及其他危險(xiǎn)因素?zé)o不良影響。②老年人血管壓力感受器敏感性降低，肝腎排泄功能下降，藥物代謝慢，應(yīng)從小劑量開(kāi)始，逐漸增加劑量，緩慢降低血壓，以避免低血壓、腦及組織灌注不足，提倡聯(lián)合用藥，盡可能減少不良反應(yīng)。必要時(shí)應(yīng)逐漸撤藥，防止血壓反跳，之后用適合個(gè)體的最小量長(zhǎng)期維持。③應(yīng)用新藥或增加劑量前后，均應(yīng)測(cè)量坐位和立位血壓，以警惕直立性低血壓的發(fā)生。④個(gè)體化原則對(duì)治療高血壓具有普遍意義，而對(duì)老年高血壓患者尤為重要。老年人情況差異很大，體力和健康狀況大不相同，往往合并有不同的其他疾病。用藥時(shí)應(yīng)針對(duì)個(gè)人病情，采取療效最佳、不良反應(yīng)最少的藥物，做到用藥個(gè)體化。⑤高血壓治療指南中建議應(yīng)用長(zhǎng)效降壓藥，每日服藥1次，使24 h平穩(wěn)降壓，患者順從性好，降壓持久，可以防止夜間及晨起血壓驟升導(dǎo)致中風(fēng)、心肌梗死及猝死。⑥老年易健忘，選擇的藥物品種不宜過(guò)多，如還合并有其他疾病，用藥更宜少而精。老年單純收縮期高血壓患者的治療有其特殊性，但應(yīng)根據(jù)高血壓總的治療原則，有些患者需減少初始藥物劑量以避免不良反應(yīng);但多數(shù)老年患者需采用標(biāo)準(zhǔn)劑量的多藥聯(lián)合，才能達(dá)到血壓的靶目標(biāo)值。

3 小結(jié)

老年人群是上升最快人群，常存在多種心腦血管病，尤其高血壓，可能導(dǎo)致更高致殘與死亡，可是治療與控制率更低，容易發(fā)生不良反應(yīng)［4］。ISH患者血管功能與解剖變化使患者血管彈性降低是最重要因素，不僅降壓，改善血管彈性是防止DBP過(guò)低，降低SBP、脈壓與反射波速率的關(guān)鍵措施。各種降壓藥應(yīng)根據(jù)不同情況選用。老年單純收縮期高血壓應(yīng)首選利尿劑或長(zhǎng)效鈣通道阻滯劑，伴心衰及腎病者宜用ACEI/A2B，對(duì)伴心肌梗死者可用β-受體阻滯劑及ACEI。ACEI與鈣通道阻滯劑均可降低肱動(dòng)脈和主動(dòng)脈壓力，合用可增加療效，并減少各自的不良反應(yīng)，是一理想的組合。不同類別的降壓藥物聯(lián)合應(yīng)用能較單用一種藥物更大幅度地降低血壓，降壓幅度大約是單用一種藥物時(shí)的2倍，對(duì)于很多高血壓患者來(lái)說(shuō)，單一藥物治療并不能使血壓降至理想水平。而單一藥物劑量的增加常伴隨不良反應(yīng)的加大，往往使患者難于耐受，此時(shí)最佳的選擇便是聯(lián)合用藥。多數(shù)指南推薦 CCB，噻嗪類及ACEI/ARB。β-受體阻滯劑尤其新一代藥物可用于有某些合并癥的ISH患者?？傊?，老年人群中高血壓病患者與血壓正常者相比，心血管病危險(xiǎn)性增高，腦血管意外的危險(xiǎn)性增高，抗高血壓治療能改善ISH患者的預(yù)后。

［1］趙瑞祥.老年高血壓研究進(jìn)展.中國(guó)療養(yǎng)醫(yī)學(xué)，2009，18(1):87.

［2］Danicl A.Aldosterone and the vasculature:mechanisms mediating resistant hypertension.J Clinical Hypertension， 2007， 9(Suppl):13.

［3］心血管藥物對(duì)策專題組.心血管藥物臨床試驗(yàn)評(píng)價(jià)方法的建議.中華心血管病雜志，1998，26(6):405.

［4］Struthers AD.Aldosterone blockade in cardiovascular disease.Heart，2004，90(10):1229.