李潤(rùn)生 鐘成發(fā) 李少波

急性膽囊炎在膽道疾病中發(fā)病率較高，且常常是以危重的急腹癥表現(xiàn)入院，由于急性膽囊炎病情發(fā)展變化較快，常引起嚴(yán)重并發(fā)癥，對(duì)其處理是否及時(shí)、恰當(dāng)直接影響療效。膽囊在急性炎癥期由于其特殊的病理改變，一定程度上加大了膽囊切除的手術(shù)難度，繼而增加了膽囊切除術(shù)中肝膽管的損傷率。臨床上對(duì)該類(lèi)疾病手術(shù)時(shí)機(jī)的選擇較為重視。我院自2007年2月至2009年7月共收治急性膽囊炎患者84例，其中28例在診斷明確、作好充分術(shù)前準(zhǔn)備后，積極采取了急診或早期手術(shù)，28例患者術(shù)后均得以較快康復(fù)，未發(fā)生1例嚴(yán)重并發(fā)癥?，F(xiàn)對(duì)其手術(shù)時(shí)機(jī)與預(yù)后作一分析。

1 臨床資料

1.1 一般資料 本組共84例，男37例，女47例，年齡22～76歲，其中 60歲以上 29例(35%)，22～60歲 55例(65%)，平均年齡51.4歲，結(jié)石性膽囊炎68例，非結(jié)石性膽囊炎6例，除15例為初次發(fā)病外，69例既往均有反復(fù)右上腹疼痛病史。

1.2 臨床表現(xiàn)特點(diǎn) 所有患者均表現(xiàn)不同程度的腹痛，右上腹或全腹壓痛，13例伴局限性腹肌緊張，14例并發(fā)輕度黃疸。體溫38℃～39℃ 者46例，高于39℃ 者18例。

1.3 治療 入院后快速建立靜脈通道、針對(duì)患者的個(gè)體情況給予積極有效的解痙鎮(zhèn)痛、抗休克、糾酸抗炎等綜合處理，深入了解病史，仔細(xì)檢查腹部體征，在結(jié)合患者全身情況及實(shí)驗(yàn)室檢查資料，并對(duì)照腹部體征的情況下，急診或早期手術(shù)28例，其中入院12～72 h內(nèi)手術(shù)23例，72 h～1周內(nèi)手術(shù)5例，28例手術(shù)患者開(kāi)腹后發(fā)現(xiàn)有4例并發(fā)膽囊穿孔，7例膽囊黏膜部分或全部壞疽，13例膽囊內(nèi)不同程度積膿，除了3例行膽囊次全切除外，25例均順利施行膽囊切除術(shù)，術(shù)中未發(fā)生意外損傷。28例患者術(shù)后腹痛迅速緩解，全身情況均很快改善，在8～14 d內(nèi)治愈出院，未發(fā)生1例嚴(yán)重并發(fā)癥。

2 討論

2.1 急性膽囊炎的手術(shù)時(shí)機(jī)選擇

2.1.1 急性膽囊炎的臨床特點(diǎn) 膽囊管梗阻是急性膽囊炎的病理基礎(chǔ)，引起膽囊管梗阻的最常見(jiàn)原因是膽囊結(jié)石，80%～90% 的急性膽囊炎患者都并發(fā)膽囊結(jié)石，即結(jié)石性膽囊炎。此外，細(xì)菌感染或膽囊內(nèi)濃縮膽汁的刺激，亦可引起膽囊頸部黏膜充血、水腫，從而引起膽囊管梗阻，形成非結(jié)石性膽囊炎。當(dāng)膽囊管的梗阻一旦解除，膽囊內(nèi)容物得以排除，則膽囊的急性炎癥迅速好轉(zhuǎn)。如果膽囊梗阻不能解除，膽囊內(nèi)的壓力升高，膽囊壁發(fā)生血循環(huán)障礙，膽囊炎會(huì)很快形成，由單純性向化膿性、繼而向壞疽性和穿孔性演變的病理過(guò)程，從而產(chǎn)生嚴(yán)重并發(fā)癥。當(dāng)合并細(xì)菌感染時(shí)，此病理過(guò)程發(fā)展更為迅速。臨床資料顯示，急性膽囊炎平均穿孔發(fā)生率為10%［1］。老年患者由于免疫功能減退，膽囊黏膜萎縮或膽囊黏膜纖維癍痕化，動(dòng)脈硬化致膽囊血供不足，更易發(fā)生膽囊壞疽、穿孔。文獻(xiàn)報(bào)道，雖經(jīng)系統(tǒng)保守治療，仍然并發(fā)化膿、壞疽和穿孔的老年急性膽囊炎患者占38.7%［2］，急性膽囊炎一旦發(fā)生急性穿孔引起膽汁性腹膜炎，則死亡率大大增高。

2.1.2 急性炎性改變是膽囊切除術(shù)中肝外膽管損傷的高危因素。急性膽囊炎時(shí)由于膽囊充血、水腫、肥厚、粘連、質(zhì)脆，分離時(shí)易出血及 Colot三角解剖不清等病理改變，一定程度加大了膽囊切除的手術(shù)難度，增加了膽囊切除中肝膽管的損傷率，文獻(xiàn)報(bào)告［3］將急性膽囊炎的病理改變作為醫(yī)源性膽管損傷的首要危險(xiǎn)因素。此外，由于急性膽囊炎 Colot三角解剖不清，很難按臨床常用的順逆結(jié)合方法切除膽囊，即先解剖出并單純結(jié)扎阻斷膽囊管，再?gòu)哪懩业撞糠蛛x切除膽囊，由此，手術(shù)擠壓易將膽囊內(nèi)的小結(jié)石擠入膽總管，形成膽總管結(jié)石。

2.1.3 急性膽囊炎應(yīng)有選擇的早期手術(shù) 急性膽囊炎在膽道疾病中發(fā)病率較高，且常以危重的急腹癥表現(xiàn)入院。正是由于該病病情發(fā)展變化較快，且極易發(fā)生壞疽、穿孔等嚴(yán)重并發(fā)癥，而急性或早期手術(shù)又相對(duì)擇期手術(shù)要困難，醫(yī)源性膽管損傷的機(jī)會(huì)也較擇期手術(shù)高。因此，是否及時(shí)、恰當(dāng)?shù)剡x擇治療方法和手術(shù)時(shí)機(jī)直接影響療效，決定了患者的預(yù)后。

總結(jié)分析:本組84例膽囊炎患者，67% 的急性膽囊炎患者經(jīng)過(guò)非手術(shù)治療后病情得到緩解，在需要時(shí)轉(zhuǎn)入擇期手術(shù)。一定意義上降低了急性期手術(shù)的并發(fā)癥率，但炎癥消退慢，治療療程較長(zhǎng)，非手術(shù)組平均住院日為16 d，其中5例雖經(jīng)系統(tǒng)非手術(shù)治療3～7 d，全身情況及局部體征未見(jiàn)改善或加重，從而果斷手術(shù)，28例手術(shù)患者術(shù)后腹痛癥狀迅速緩解，全身情況很快改善，未發(fā)生嚴(yán)重并發(fā)癥，平均住院日僅為11 d。

近年來(lái)，膽囊切除術(shù)已作為一種常見(jiàn)手術(shù)在各醫(yī)院廣泛開(kāi)展。如何選擇一種更為安全、便捷的手術(shù)方式在臨床上廣為交流，盡量避免醫(yī)源性肝外膽管損傷的意識(shí)不斷得到強(qiáng)化。同時(shí)，隨著醫(yī)療器械(如電刀、氬氣刀等)的發(fā)展應(yīng)用，膽囊切除術(shù)的適應(yīng)證得以拓寬，我們體會(huì)，若能掌握恰當(dāng)?shù)氖中g(shù)方法，急性炎性期的膽囊切除術(shù)并非特別困難，本手術(shù)組一半以上患者自膽囊底部距肝臟1 cm處切開(kāi)漿肌層后，均能順利找到一適當(dāng)間隙，用手指較輕易地自膽囊床游離下來(lái)，仔細(xì)辯認(rèn)膽囊動(dòng)脈及膽囊管后切斷結(jié)扎。其中幾例炎性粘連相對(duì)緊密的患者，經(jīng)鈍銳仔細(xì)分離，亦均順利實(shí)行膽囊切除?？偨Y(jié)分析認(rèn)為，對(duì)于急性膽囊炎患者不應(yīng)過(guò)分強(qiáng)調(diào)先用非手術(shù)控制后轉(zhuǎn)為擇期手術(shù)，過(guò)分強(qiáng)調(diào)非手術(shù)治療，會(huì)延誤手術(shù)時(shí)機(jī)，加速膽道發(fā)病后并發(fā)癥的惡化，尤其對(duì)于老年急性膽囊炎患者。資料顯示，急診手術(shù)組病死率大大低于非手術(shù)組［2］。若能急診或早期手術(shù)，常能縮短病程，較快緩解此類(lèi)患者的癥狀，減輕患者的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)及精神負(fù)擔(dān)。筆者體會(huì)，在以下情況應(yīng)力爭(zhēng)急診或早期手術(shù):①有局部腹膜刺激征，有可能已并發(fā)膽囊壞疽或穿孔的患者。②起病急，病情加重發(fā)展快，合并高熱、寒戰(zhàn)或一定程度全身中毒癥狀者。③老年急性膽囊炎患者易發(fā)生嚴(yán)重并發(fā)癥，在作好充分術(shù)前準(zhǔn)備后，也應(yīng)早期手術(shù)。④在非手術(shù)治療過(guò)程中，局部體征加重，或體溫、血象持續(xù)升高，黃疽加重患者。⑤雖經(jīng)系統(tǒng)的非手術(shù)治療3 d以上，癥狀及局部體征無(wú)明顯減輕者。

2.2 急性膽囊炎的手術(shù)方式 急性膽囊炎最徹底的手術(shù)方式為膽囊切除術(shù)，但由于急性炎癥導(dǎo)致局部解剖結(jié)構(gòu)不清，所以既要考慮手術(shù)徹底性，也要考慮手術(shù)的安全性。我們體會(huì)，在發(fā)病72 h內(nèi)的膽囊炎患者，由于炎性水腫與周?chē)M織粘連不緊密，可以自膽囊底部開(kāi)始距肝臟1 cm處切開(kāi)漿肌層，找到一適當(dāng)間隙，用手指或鈍器分離，逐漸游離膽囊，仔細(xì)辨認(rèn)顯露之膽囊管及膽囊動(dòng)脈后，切斷雙重結(jié)扎，但切忌在解剖不清時(shí)首先強(qiáng)行解剖顯露膽囊管及膽囊動(dòng)脈。若膽囊腫大明顯影響手術(shù)視野顯露，可以用注射器穿刺抽出部分膽汁使膽囊萎縮變小，也可以自膽囊底部切開(kāi)膽囊，先取出其內(nèi)結(jié)石，再逐漸游離切除膽囊。

反復(fù)多次發(fā)病的膽囊炎及急性膽囊炎發(fā)病超過(guò)72 h的患者，炎性粘連相對(duì)緊密。若完整切除膽囊風(fēng)險(xiǎn)較大，可采用膽囊不全切除術(shù)，即將膽囊底部、體部及頸部之間前壁予以切除，保留緊貼肝臟部分膽囊后壁，損壞其剩余黏膜，并設(shè)法結(jié)扎膽囊管，本組手術(shù)組3例采用此術(shù)式，終獲治愈。

此外，對(duì)一些高?；颊?，可先采取簡(jiǎn)單有效的膽囊造口術(shù)，通過(guò)減壓和引流達(dá)到緩解病情的目的。

［1］吳階平，裘法祖.黃家駟外科學(xué).第6版.人民衛(wèi)生出版社，1999:1274.

［2］劉金鋼，王敬東，等.老年急性膽囊炎90例臨床特點(diǎn)分析.實(shí)用外科雜志，1992，12(6):310.

［3］高根五.膽囊切除術(shù).中國(guó)實(shí)用外科雜志，1999，19(10):634.