張艷珍

兒童忽視導致神經心理發(fā)育遲緩一例及相關文獻復習

張艷珍

兒童忽視會阻礙兒童發(fā)育進程，導致發(fā)育遲緩、心理行為異常等嚴重后果。社會各界對兒童忽視關注不夠，且多數(shù)研究針對3歲以上兒童，而3歲以下嬰幼兒的研究較少。本文描述了1例嚴重忽視導致兒童神經心理發(fā)育遲緩的案例，并對相關文獻進行了整理。

兒童忽視;發(fā)育障礙;病例報告

1 病例簡介

患兒，女，漢族，2009－06－04出生，G1P1，孕39周經陰道分娩，出生體質量2 760 g，身長48 cm，5 min Apgar評分10分，無宮內生長發(fā)育遲緩及宮內窘迫史，一般狀況良好。母親無孕期合并癥及并發(fā)癥，無長期服藥史。父母均為外地來新疆打工者，父親21歲，廚師，母親18歲，餐廳服務員，均為小學文化程度。

患兒1個月與4個月時常規(guī)體檢，體質量、身長、頭圍和胸圍的各項發(fā)育指標均在正常范圍內。6個月20 d時查體:體質量8 300 g，身長69.7 cm，頭圍43.6 cm，胸圍43 cm，常規(guī)采用《0～6歲兒童神經心理發(fā)育量表》及Vojta姿勢反射進行評估，結果:智齡5.1，發(fā)育商76.5，發(fā)育水平偏低，其中大運動、精細動作、適應能力、語言、社交行為各能區(qū)的得分分別為75.0、60.0、82.5、75.0、90.0分;Vojta姿勢反射中拉起及倒位懸垂反射異常。測試中表現(xiàn):表情平淡，活動水平低，發(fā)聲次數(shù)少，不能由仰臥位翻向側臥位，拉起困難，無主動抓取物體行為，但可握持遞到手邊的玩具，叫名字不轉頭尋找，可自喂餅干，有觸摸鏡中影像行為，不會尋找及躲貓貓，對母親有追視但無更進一步的親近行為。其母對早期康復訓練有顧慮，暫不考慮。針對評估結果給出指導意見:建議調整撫養(yǎng)方式，處理好工作與養(yǎng)育孩子的時間關系，加強翻身訓練，提供適齡玩具及良好的語言環(huán)境，多做互動性游戲，做被動操，加強手的感知覺及翻身，身體扭轉等訓練，1個月后復查。家長未按期復查。9個月6 d時復查，智齡6.6，發(fā)育商71.7，發(fā)育水平偏低，其中大運動、精細動作、適應能力、精細動作、適應能力、語言、社交行為得分分別為:54.3、70.7、81.5、76.1、76.1分;Vojta姿勢反射中Collis水平反射及Collis垂直反射延遲。測試中表現(xiàn):可牽拉坐起，獨坐時頭身前傾，依然不能由仰臥位翻向側位，保持短暫坐位平衡，只抓取一塊積木，能有意識地抓取遠處玩具和搖搖鈴，但不能持續(xù)追逐，能發(fā)爸媽音，但無模仿聲音的行為，認生，但不懂得成人面部表情。仔細詢問得知小兒母親休產假半個月便工作，每天早晨十點多哺乳完畢將其獨自置于家中，每隔2、3 h回家哺乳一次，持續(xù)半小時，直至晚六點半，忙時延長至晚八點，陪伴小兒的時間極其有限。其母在上次檢查后曾向小兒的祖父母求助，因是女孩，且家中還有3個未成年子女，未提供幫助，同時，家人及同事普遍認為小孩的成長是自然過程，到一定時間自然就會翻身和行走，不必干預，周圍有許多小孩也無人照看，同樣長大成人。向小兒母親宣傳嬰幼兒心身發(fā)育規(guī)律的知識，講解兒童忽視對小兒智力、情感、運動和社會適應行為的危害，建議做相關檢查，加強早期訓練，早期干預。次日，其母攜帶小兒至烏市兒童醫(yī)院康復及神經科就診，顱腦CT及腦電圖報告正常，神經系統(tǒng)檢查正常，就診醫(yī)生未給予進一步的診斷和治療意見。補充建議其母調整教育方式，改善小兒的生長環(huán)境，增加陪伴時間，建立親密的依戀關系，有意識地做一些促進小兒運動和認知發(fā)展的親子游戲和訓練，參加康復按摩，促進翻身、坐、爬行等動作，1個月后復查。小兒未按時復查，電話隨訪得知其母已辭去工作，專職撫養(yǎng)小兒，因經濟壓力未參加醫(yī)院的康復訓練和早期訓練。1歲時復查智齡10.5，總發(fā)育商86.1，其中大運動、精細動作、適應能力、語言、社交行為得分分別為94.3、86.1、82.0、94.3、73.8，表現(xiàn)可牽一手行走，拇指、示指動作熟練，語言理解能力欠佳，不能根據(jù)要求將積木放入杯中，要東西不知道給，不會模仿推小車，對于常見的人或物名稱知之較少，可有意識地發(fā)爸媽音，認生。其母反映10個月時小兒能由仰臥位翻向俯臥位，不會爬，可扶站，11個月時在較多扶持下行走，近1歲時學會爬行。建議提供語言環(huán)境，加強認知訓練。1歲3個月時復查智齡13.2、發(fā)育商86.8，其中大運動、精細動作、適應能力、語言、社交行為得分分別為98.7、85.5、82.2、88.8、78.9分，表現(xiàn)獨走自如，能用蠟筆自發(fā)亂畫，會翻書，能夠指出五官中的眼、耳、口，要東西知道給，穿衣會配合，但不能把小丸投進小瓶，不會蓋瓶蓋，會說疊音，如爺爺、奶奶、娃娃等，不會脫襪子。1歲半時復查智齡16.2，總發(fā)育商87.7，大運動、精細動作、適應能力、語言、社交行為得分分別為97.5、81.2、89.4、89.4、81.2分，表現(xiàn)會蓋瓶蓋，能說10個以上的單詞，可向遠處拋球，能放圓形型板，僅能搭兩塊積木，扶助上下樓梯，但不穩(wěn)。建議加強手的精細動作訓練，3個月后復查。3個月后電話隨訪得知回老家，失訪。

2 討論

兒童忽視是普遍存在的社會現(xiàn)象，發(fā)生率遠高于兒童虐待，但在多數(shù)情況下因界定困難，不易取證受到忽視［1］。本文描述了1例因嚴重忽視導致兒童智力和動作發(fā)育遲緩的個案，希望能夠引起學者及社會工作者的警惕，關注兒童忽視現(xiàn)象?，F(xiàn)將近10年有關文獻整理如下。

2.1 兒童忽視的定義與分類目前國際上對兒童忽視的概念、定義及其分類尚無統(tǒng)一的界定標準，影響界定標準的因素主要有:種族因素、受教育程度、社會價值觀和信念、宗教文化的差異、社會經濟、不同專業(yè)部門間的差異、可利用的資源等［2］。國際上較新的定義是2002年英國阿伯丁大學Golden名譽教授等提出的即“由于疏忽而未履行對兒童需求的滿足，以致危害或損害了兒童的健康或發(fā)展”［3］。國內自20世紀90年代后期逐步開展兒童忽視的研究，研究者對兒童忽視的界定也各不相同。綜合起來，兒童忽視是指嚴重和長期地忽視了對兒童基本需要(包括身體、食品與營養(yǎng)、衣著、情感、安全、醫(yī)療、教育等)的滿足，以致危害或損害了兒童的健康和發(fā)展，或在本來可以避免的情況下使兒童面對極大的威脅。關于兒童忽視的分類，近年發(fā)表的期刊雜志中多引用的分類標準認為兒童忽視包括身體忽視、情感忽視、醫(yī)療忽視、教育忽視、安全忽視和社會忽視。

2.2 兒童忽視的發(fā)生率兒童忽視發(fā)生率的報告取決于各國防止兒童虐待與忽視的社會服務機構工作的開展，多數(shù)國家有其專項統(tǒng)計數(shù)據(jù)，但常因為大量案例未被發(fā)現(xiàn)和證實，導致有關統(tǒng)計報告數(shù)據(jù)遠低于其實際發(fā)生率。據(jù)報道，在美國每1 000名兒童中就有30名受到忽視，在1999年被證實受到虐待的100萬兒童中，有52%受到忽視，占兒童傷害總發(fā)生率的50%以上。有研究表明，兒童虐待與忽視的多種形式同時發(fā)生于同一個體的情形高達90%以上［2－3］。其他國家也有數(shù)據(jù)顯示兒童忽視的發(fā)生率呈逐年上升趨勢，在貧窮落后、發(fā)生自然災害和戰(zhàn)亂的國家尤其嚴重。目前，我國學術界多進行的是以臨床病例為基礎的流行病學調查及描述性統(tǒng)計，其發(fā)生率多針對3歲以上兒童的調查［4］。2001—2002年潘建平等［5］對中國14個省25個城市1 163名3～6歲兒童的調查，而有關嬰幼兒期兒童忽視的研究及其報道極少。該研究發(fā)現(xiàn)中國城區(qū)3～6歲兒童忽視的發(fā)生率為28%，忽視度為42.2%。在不同類型家庭結構中，單親家庭的兒童受忽視率最高，核心家庭次之，三世同堂家庭最低［6］。其他地區(qū)也有相關報道，但受地域、經濟、文化、習俗的影響，研究結果有差異。隨著社會公眾、醫(yī)學界及家長對兒童忽視的認識，有必要確定統(tǒng)一的評價指標，建立全國性的案例上報系統(tǒng)，對兒童忽視進行跨地區(qū)、跨時間的系統(tǒng)比較和研究。

2.3 兒童忽視的危害兒童忽視的發(fā)生較為隱匿，不易被發(fā)現(xiàn)，其對兒童的身心傷害及影響也不能直接鑒定出來，目前也沒有任何機構和法律來監(jiān)督、制裁父母對兒童的忽視行為，但越來越多的學者開始關注這一問題。忽視對兒童產生的不良影響不亞于虐待的后果，甚至有研究認為單純忽視比單純虐待或同時受到虐待及忽視更易發(fā)生心理和行為異常［7］。各種原因的忽視可直接或間接地對兒童造成短期和長期傷害，忽視的后果主要與忽視的形式、兒童的自我調節(jié)和適應能力及忽視發(fā)生的時間、程度、頻率、持續(xù)時間、特征等因素有關。早期忽視對兒童的生長發(fā)育危害更大，不僅會產生兒童營養(yǎng)不良、發(fā)育遲緩、健康受損等直接后果，還會對后期的發(fā)展產生深遠的不良影響，甚至引發(fā)嚴重的虐待或暴力打擊，從而加重兒童的身心傷害。在成長過程中，忽視還可導致兒童心理、行為異常，并對兒童的人格及其性格造成深遠的影響，具體表現(xiàn)為缺乏安全感、自卑、焦慮、精神萎靡、適應障礙、與家人關系不和，并出現(xiàn)學業(yè)不良、攻擊、偷盜等行為，嚴重者甚至出現(xiàn)自殺傾向［8］。教育人類學認為人類的成長就是文化濡化的過程，而兒童期與青春期的濡化對個體終生發(fā)展有著重要的影響。若在個體語言、認知、動作技能發(fā)展的關鍵期得不到父母或者照護人適宜的撫育照料，其生理需要、情感需求被忽視和冷漠，加上語言交流的匱乏就會阻礙兒童社會化的進程，影響日后的發(fā)展，1920年發(fā)現(xiàn)的狼孩便是最好的例子［9］。

2.4 兒童忽視的影響因素兒童忽視是由環(huán)境、家庭、喂養(yǎng)、醫(yī)療、接觸與父母能力缺陷等復雜因素共同參與的。在對兒童忽視的高危人群篩查中，較低的社會經濟狀況、父母的行為及心理特征是最常報道的高危因素。家庭因素(包括家庭經濟差、居住環(huán)境不定、單親家庭、親屬撫養(yǎng)或不良養(yǎng)育方式)及兒童個體因素(包括兒童的性別、身體缺陷、能力缺陷或具有某種氣質特點如固執(zhí)、沖動、難以說服、違拗等)與忽視有著密切聯(lián)系。王琳等［10］采用專家問卷調查與層次分析法(AHP)定性判斷定量分析相結合的方法獲得32個指標權重值反應0～6歲兒童忽視影響因素的嚴重性差異，并結合臨床研究確立了兒童忽視影響因素的指標體系，前6位高危因素分別為:家庭氛圍、母子關系、兒童氣質特點、兒保機構服務水平、母親親自帶孩子時間、相關配套政策法規(guī)，其中兒童氣質特點、身體疾病、社會各因素對0～6歲兒童影響較大，且母親各因素的危險性超過父親。

2.5 兒童忽視的評估預防與干預的首要任務是對兒童忽視進行評估，而全面的綜合評估可通過應用多種評價技術相結合的方式進行，如問卷調查法、間接觀察法、晤談法、自然情境觀察法等。目前，國際上使用最多的依然是問卷調查法。因為兒童忽視的定義與概念尚未統(tǒng)一，國際上開發(fā)的評價量表多數(shù)用于兒童虐待的評估，部分兼顧了兒童忽視。針對兒童虐待與忽視的高危人群，常用的篩查問卷是《兒童虐待傾向量表》(CAPI)。針對兒童虐待與忽視事件本身或回顧性研究，國內外學者依據(jù)其理論界定與操作界定開發(fā)了許多相關評估問卷，可分為兩類，一類是直接評估虐待和忽視事件，較有代表性的有《兒童虐待的綜合問卷》、《兒童虐待與忽視的綜合量表》、《兒童期虐待史問卷》、《兒童虐待量表》、《兒童忽視量表》等，另一類是通過臨床評估兒童的心身健康水平推測兒童受虐與忽視的程度，如《兒童創(chuàng)傷癥狀調查表》、《幼兒創(chuàng)作癥狀調查表》等［11－12］。問卷調查法雖然可以為兒童虐待與忽視提供有用的信息，但每類問卷僅涉及其部分理論界定，采用的操作界定也不能全面地評估兒童受傷害的狀況，加之問卷法自身易受報告者的文化水平、主觀意識、價值觀、記憶錯誤等因素的影響，在實際操作中所獲資料的有效性、真實性、可靠性等值得商榷。因此，有學者建議在綜合評估兒童忽視的各種危險因素時，還應結合在自然情境下對所有家庭成員的直接觀察。針對評估中存在的諸多困難，學者們建議各國應根據(jù)自己的國情，制定針對兒童忽視的法律法規(guī)，設立相關培訓機構，培養(yǎng)評估方面的專用人才，加大信息交流，完善預防措施，減少兒童忽視的發(fā)生率。

2.6 兒童忽視的預防與干預兒童忽視預防與干預的根本目的在于對有可能發(fā)生忽視的高危兒童和已經發(fā)生忽視的兒童群體采取某些措施防止或減少忽視的發(fā)生。國外通常采用家庭訪視、綜合健康保健計劃、父母教育和支持計劃以及綜合服務等手段預防兒童忽視的發(fā)生，但除了家庭訪視外，其余均無預防效果的正確結論，而家庭訪視也并無持續(xù)的預防作用，僅在孩子生后的最初兩年內有明確的減少虐待和忽視發(fā)生的作用［13］。兒童忽視的干預可從幾個側面進行:(1)針對受忽視兒童的干預。目前，直接針對受忽視兒童的干預措施是將兒童帶離家庭，置于臨時庇護所中予以撫育照顧，對于年長兒采用群體咨詢、社交技能發(fā)展訓練以及認知－行為療法等個體化干預措施。(2)針對忽視家庭的干預。國外圍繞父母和家庭的干預理論和方法很多，其中行為療法和認知－行為療法被研究證明有很好的干預效果［14］。我國對兒童忽視的干預研究極其有限，目前僅陜西成立了有關防止兒童虐待與忽視的相關組織“陜西省防止虐待與忽視兒童協(xié)會”(SSPCAN)，這是我國第一個也是惟一一個由衛(wèi)生工作者與社會工作者共同組成的專業(yè)機構。結合國情，我國學者認為應呼吁政府參與及社會支持，建立相關法律法規(guī)，培訓專業(yè)人員，設立專門機構，開展養(yǎng)育技能培訓，利用各種宣傳媒介廣泛開展宣傳教育活動，促進社區(qū)服務，通過投訴、舉報、咨詢或個案調查的方式預防和干預兒童忽視的發(fā)生。

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Child Neglect Leading to Neuropsychology Retardation:A Case Report and Related Literature Review

ZHANG Yanzhen.The Children Health Care Department of MHC Hospital in Xinjiang Urumqi，Urumqi 830001，China

Child neglect can hinder children development process，leading to serious consequences such as retardation and abnormal psychological behavior.Child neglect has not yet drawn enough attention from all social sectors and most studies focus only on children older than 3 years，but few studies on children younger than 3 year.This paper describes a case of child neuropsychology retardation caused by severe child neglect，and arranges relevant literatures.

Child neglect;Developmental disabilities;Case reports

R 749.93

D

1007－9572(2012)06－2126－03

10.3969/j.issn.1007－9572.2012.06.119

83

0001 新疆烏魯木齊市婦幼保健院兒?？?/p>

2012－04－12;

2012－05－14)

(本文編輯:陳素芳)