楊文增，張 晶，趙春利，周洪月，張彥橋

膀胱嗜鉻細胞瘤臨床較為罕見，其治療多采用膀胱部分切除或腫瘤剜除術(shù)，但開放手術(shù)創(chuàng)傷大，出血多，接觸腫瘤易激惹腫瘤誘發(fā)血壓驟升等，腹腔鏡氣膀胱治療局限性基底較寬的膀胱腫瘤具有其獨特的優(yōu)勢。我院泌尿外科2009年1月—2011年11月收治5例膀胱嗜鉻細胞瘤，其中3例采用腹腔鏡氣膀胱切除腫瘤，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 5例膀胱嗜鉻細胞瘤中男2例，女3例，平均年齡46.8歲。1例患者因持續(xù)高血壓就診;2例患者表現(xiàn)為排尿或按壓下腹部時血壓升高，伴有頭痛、眩暈、胸悶、心悸等不適;2例患者體檢發(fā)現(xiàn)膀胱占位，平時無不適癥狀。5例患者均常規(guī)行超聲、CT及膀胱鏡檢查。超聲表現(xiàn)為膀胱內(nèi)實性占位，內(nèi)部為低回聲或回聲，大小1.5 cm×1.5 cm×2.0 cm～3.5 cm×4.0 cm×4.0 cm，腫瘤無蒂，基底較寬，凸向膀胱;CT表現(xiàn)為圓形或橢圓形有完整包膜的腫瘤，血供豐富，基底較寬且與膀胱壁附著，平掃為均勻軟組織密度，增強有顯著強化，部分腫瘤可見環(huán)形鈣化，CT值為31～54 Hu;膀胱鏡檢查可見半球形，表面為膀胱黏膜，黏膜光滑完整，血管豐富，5例患者均未行膀胱活檢術(shù)，術(shù)前未確定病理性質(zhì)。2例患者檢查兒茶酚胺類激素陽性，術(shù)前擬診為膀胱嗜鉻細胞瘤，予以口服酚芐明10 mg/次，1次/8 h，連續(xù)2周術(shù)前準備。

1.2 腹腔鏡氣膀胱手術(shù)方法 3例患者行腹腔鏡氣膀胱腫瘤切除術(shù)，全身麻醉后取平臥位，臀下墊枕，取頭低腳高位20°，常規(guī)消毒，鋪無菌單，連接好腹腔鏡設(shè)備，留置尿管，經(jīng)尿管注入0.9%氯化鈉溶液1 000 ml，下腹部膀胱輪廓清晰，頂部過臍。膀胱充盈后于下腹部正中臍下4 cm縱行切開3 cm，膀胱頂部建10 mm氣腹針 (Trocar)，置入腹腔鏡，于鏡孔兩側(cè)，腹直肌外緣各建立一5 mm Trocar和10 mm Trocar作為操作通道，壓力設(shè)為14 mm Hg(1 mm Hg=0.133 kPa)，觀察膀胱內(nèi)情況，觀察雙側(cè)輸尿管口位置、形態(tài)及噴尿情況，確定腫瘤位置。超聲刀將膀胱腫瘤及基底膀胱壁完整切除至淺肌層，超聲刀處理基底及其周邊，充分止血。經(jīng)尿管灌入蒸餾水保留10 min后放出 (若術(shù)中懷疑為惡性腫瘤可先置入取物袋包裹住腫瘤后，灌入蒸餾水，切緣下黏膜注射順鉑100 mg)，再次觀察無活動性出血、滲血，取物袋將腫瘤完整取出。術(shù)后常規(guī)留置3腔單囊尿管，蒸餾水持續(xù)沖洗。

1.3 膀胱部分切除手術(shù)方法 2例患者行膀胱部分切除術(shù)，麻醉成功后，取恥骨上正中切口，切開腹壁，于腹膜外顯露膀胱，然后切開膀胱，顯露腫瘤，游離膀胱壁至腫瘤相應(yīng)部位后，電刀切除腫瘤及周圍2 cm正常膀胱壁全層，充分止血后自尿道插入F18三腔單囊尿管，4－0可吸收線縫合黏膜層，3－0可吸收線縫合肌層，逐層縫合腹壁切口。

1.4 觀察指標 對兩組的手術(shù)時間、術(shù)后尿管留置時間、住院時間及隨訪情況進行觀察分析。

2 結(jié)果

3例腹腔鏡手術(shù)均順利完成，手術(shù)時間45～80 min，平均61.7 min;術(shù)后留置尿管時間3～5 d;住院時間8～15 d。2例行膀胱部分切除術(shù);手術(shù)時間90～120 min，平均105 min;術(shù)后留置尿管時間7～14 d;住院時間15～20 d。術(shù)后病理均診斷為嗜鉻細胞瘤或副神經(jīng)節(jié)瘤。3例高血壓患者術(shù)后血壓明顯降低。5例患者隨診1～3年，無腫瘤復(fù)發(fā)及轉(zhuǎn)移。

3 討論

膀胱嗜鉻細胞瘤又稱膀胱副神經(jīng)節(jié)瘤，起源于膀胱壁的副神經(jīng)節(jié)細胞，占所有嗜鉻細胞瘤的1%～2%，占腎上腺嗜鉻細胞瘤的10%，臨床少見，文獻首次報道于1953年［1］。膀胱嗜鉻細胞瘤好發(fā)于膀胱三角區(qū)和膀胱后壁，其次是側(cè)壁，典型癥狀為排尿過程中或排尿末、膀胱充盈狀態(tài)下以及按壓下腹部時出現(xiàn)陣發(fā)性血壓升高，患者出現(xiàn)頭痛、頭暈、心慌、心悸、出汗等兒茶酚胺增多癥表現(xiàn)，上述癥狀持續(xù)時間短，排尿后逐漸緩解，見于60%～70%的患者。50%的患者以血尿就診，而約27%的膀胱嗜鉻細胞瘤無內(nèi)分泌功能，故無典型臨床癥狀［2－3］。

膀胱嗜鉻細胞瘤的定性診斷主要是測定血漿游離腎上腺類物質(zhì)和24 h尿兒茶酚胺，定位診斷多依靠超聲、CT或MRI，以確定腫瘤的大小以及是否轉(zhuǎn)移［4］。兒茶酚胺增多癥表現(xiàn)典型，且定性檢查為陽性者術(shù)前可擬診斷為膀胱嗜鉻細胞瘤，本組2例患者血壓的升高和排尿有明顯相關(guān)，故術(shù)前基本已明確診斷，余3例患者癥狀不典型，未行24 h兒茶酚胺等生化檢查，超聲以及CT提示為形狀規(guī)整的類球形腫物。膀胱鏡檢查陽性率約為80%［5］，可見膀胱黏膜向腔內(nèi)突出，呈寬基底的半球狀，表面光滑，血供豐富，腫瘤位于膀胱黏膜下，故活檢取到的仍然為膀胱黏膜，陽性率低，且易出血，活檢觸到腫瘤時可能誘發(fā)患者發(fā)病，故大部分學(xué)者否定了膀胱活檢的必要性。本組5例患者均未行膀胱活檢，術(shù)后病理才是診斷膀胱嗜鉻細胞瘤的金標準。

手術(shù)切除是治療膀胱嗜鉻細胞瘤的有效方法，但由于膀胱嗜鉻細胞瘤多呈寬基底的半球狀，表面光滑，血供豐富，腫瘤位于膀胱黏膜下，以及其生物學(xué)特性，不適宜行經(jīng)尿道膀胱腫瘤電切術(shù)等微創(chuàng)手術(shù)。而我院泌尿外科采用腹腔鏡氣膀胱切除嗜鉻細胞瘤，取得良好的臨床效果。高度懷疑嗜鉻細胞瘤的患者，給予充分術(shù)前準備，口服酚芐明2周，降壓效果不佳則加用鈣離子拮抗劑，心率快者則加用β受體阻滯劑，術(shù)前3 d擴容，無典型癥狀者則考慮為靜息嗜鉻細胞瘤，只需術(shù)中注意血壓變化即可，無需特殊準備。多數(shù)學(xué)者采用膀胱部分切除或腫瘤剜除治療膀胱嗜鉻細胞瘤［6］，手術(shù)創(chuàng)傷大，出血多，接觸腫瘤易激惹腫瘤誘發(fā)血壓驟升等，術(shù)后患者禁食時間與留置尿管時間長，恢復(fù)慢，住院時間亦較長，本研究中2例患者采用膀胱部分切除術(shù)，1例患者術(shù)后留置尿管時間為7 d，住院時間為15 d;另1例患者術(shù)后出現(xiàn)膀胱切口漏尿，留置尿管時間為14 d，住院時間為20 d;2例患者術(shù)后尿頻、尿急癥狀明顯，術(shù)后切口疼痛時間長，術(shù)后恢復(fù)均較微創(chuàng)手術(shù)慢。本研究中3例患者采用腹腔鏡氣膀胱腫瘤切除術(shù)，利用膀胱這一天然存在的腔道創(chuàng)造手術(shù)空間，將腫瘤完整切除，術(shù)中應(yīng)用超聲刀精細操作，止血充分，視野清晰，最大限度地避免因止血、牽拉等手術(shù)動作激惹腫瘤;腹腔鏡手術(shù)采用全麻，麻醉師能夠更好地控制患者血壓等生命體征，使手術(shù)更加安全;同時只切除腫瘤及部分膀胱黏膜，無需切除部分膀胱，此術(shù)式為微創(chuàng)手術(shù)，創(chuàng)傷小，患者術(shù)后1～2 d即可恢復(fù)正常飲食，術(shù)后恢復(fù)快，留置尿管時間及住院時間較短，術(shù)后患者無明顯不適癥狀。膀胱嗜鉻細胞瘤良惡性的鑒別并不是依靠其生物學(xué)指標或細胞學(xué)特征，而應(yīng)將腫瘤是否浸潤包膜或鄰近組織以及肌層血管內(nèi)有無瘤栓、膀胱外非嗜鉻組織有無轉(zhuǎn)移灶作為診斷依據(jù)，故術(shù)后應(yīng)嚴密隨訪。本研究中隨訪1～3年未發(fā)現(xiàn)復(fù)發(fā)以及轉(zhuǎn)移患者。膀胱嗜鉻細胞瘤臨床上較為罕見，采用腹腔鏡氣膀胱治療更為少見，其臨床效果有待進一步研究，這也是我們今后努力的方向。

綜上所述，膀胱嗜鉻細胞瘤的生物學(xué)特性較為特殊，采用腹腔鏡氣膀胱治療創(chuàng)傷小，手術(shù)安全，術(shù)后留置尿管時間短，患者恢復(fù)快。

1 Zimmerman IJ，Biron RE，Macmahon HE.Pheoehromocytoma ofthe urinary bladder［J］.N Eng J Med，1953，249(1):25 －26.

2 Heinrich E，Gattenloehner S，Mueller－Hermelink HK，et al.Paraganglioma of urinary bladder［J］.Uro J，2008，5(1):57 －59.

3 Ilias I，Pacak K.Diagnosis and management of tumors of the adrenal medulla［J］.Horm Metab Res，2005，37(12):717 －721.

4 張道新，王文營，田野，等.膀胱副神經(jīng)節(jié)瘤的診斷和治療［J］.臨床泌尿外科雜志，2009，24(8):606－607.

5 Huang Y，Tian XJ，Ma LL.Pre－peritoneal laparoscopic partial cystectomy of the bladder pheochromocytomal［J］.Chin Med J(Engl)，2009，122(10):1234－1237.

6 錢立新，吳宏飛，眭元庚，等.膀胱嗜鉻細胞瘤的診斷與治療 ［J］.中華泌尿外科學(xué)雜志，2003，24(9):591－593.