李貞福 徐 平 江 磊 劉 旭 吳玉輝

隨著心血管外科臨床技術(shù)的進(jìn)步、人類(lèi)對(duì)生活質(zhì)量的追求、人均壽命的延長(zhǎng)等諸多因素的影響，越來(lái)越多的高齡瓣膜病患者得以治療。我院自1998年1月至2012年4月共對(duì)80例70歲以上瓣膜病患者進(jìn)行了手術(shù)治療，現(xiàn)回顧和總結(jié)該80例臨床治療經(jīng)驗(yàn)，并結(jié)合國(guó)內(nèi)外相關(guān)資料，進(jìn)一步探討其病因、手術(shù)適應(yīng)證、手術(shù)方法、瓣膜選擇以及近遠(yuǎn)期效果。

1.臨床資料

本組80例中男性50例，女性30例。年齡(70～80)歲，平均年齡73.1±5.2歲。體重43～98kg，平均體重66.7±10.4kg。病種為單純風(fēng)濕性瓣膜病28例，風(fēng)濕性瓣膜病合并冠心病13例，單純退行性瓣膜病11例，退行性瓣膜病合并冠心病12例，冠心病合并二尖瓣關(guān)閉不全5例，二尖瓣脫垂和/或二尖瓣腱索斷裂7例，感染性心內(nèi)膜炎、瓣膜毀損3例，馬凡氏綜合癥、主動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全1例。臨床表現(xiàn)主要為心悸、氣短、頸靜脈怒張、紫紺、肝臟腫大、發(fā)熱等。心電圖主要改變?yōu)樾姆款潉?dòng)、心房撲動(dòng)、心肌損害等。心胸比例0.49～0.80，平均0.61±0.23。心臟彩超示瓣葉增厚、纖維化、交界粘連鈣化、瓣下結(jié)構(gòu)攣縮、瓣葉穿孔毀損等。術(shù)前心功能Ⅱ級(jí)22例，Ⅲ級(jí)例46，Ⅳ級(jí)12例。

2.手術(shù)方法

手術(shù)均在全麻低溫體外循環(huán)下進(jìn)行，心肌保護(hù)采用冷冰或含血停跳液，順灌和/或逆灌。手術(shù)所見(jiàn):隨病種不同瓣膜均有相應(yīng)改變，如瓣膜增厚、卷曲、瓣葉面積減少、狹窄加關(guān)閉不全、腱索延長(zhǎng)或斷裂等，合并感染性心內(nèi)膜炎患者表現(xiàn)為瓣葉上有贅生物、穿孔，瓣膜嚴(yán)重毀損。

術(shù)中瓣膜置換77例，，單純瓣膜成形3例，合并冠狀動(dòng)脈搭橋30例;二尖瓣置換25例，主動(dòng)脈瓣置換30例，二尖瓣加主動(dòng)脈瓣置換21例，三尖瓣置換1例，二尖瓣成形(均應(yīng)用成形環(huán))3例;其中置換生物瓣73例、機(jī)械瓣4例，35例采用連續(xù)縫合，41例采用間斷縫合;主動(dòng)脈阻斷時(shí)間33～140分鐘，平均80.02±18.34分鐘，轉(zhuǎn)機(jī)時(shí)間53～273分鐘，平均113.94±29.56min。心臟自動(dòng)復(fù)跳 57例，電除顫復(fù)跳23例。

3.結(jié)果

本組圍術(shù)期死亡6例，死亡率7.5%。早期并發(fā)癥有低心排綜合征、結(jié)性或室性心律失常3例、低氧血癥、腎功能受損、心包積液、心包填塞等。6例死亡病例中，瓣膜治療合并冠狀動(dòng)脈搭橋5例，單純瓣膜治療1例。死亡原因:低心排綜合征、腎功能受損繼發(fā)多臟器功能衰竭死亡4例，腦出血死亡1例，菌群失調(diào)繼發(fā)腸道病變死亡1例。其余74例治愈出院。

存活患者術(shù)后隨訪3～6個(gè)月。復(fù)查心臟超聲所有置換瓣膜功能正常，3例出現(xiàn)人工二尖瓣或主動(dòng)脈瓣瓣周漏，漏口直徑均為3mm，給予觀察。生物瓣置換或瓣膜成形患者術(shù)后常規(guī)抗凝3個(gè)月(要求PT比值1.5～2.5)，3個(gè)月后改為口服阿司匹林抗凝，機(jī)械瓣置換患者術(shù)后常規(guī)抗凝(要求PT比值1.5～2.5)，3例出現(xiàn)腦栓塞，其余無(wú)抗凝有關(guān)的并發(fā)癥。

4.討論

目前70歲以上瓣膜病患者以風(fēng)濕性瓣膜病變居多，其次為退行性變及冠心病繼發(fā)瓣膜病變，其他如感染性心內(nèi)膜炎、先天性病變等均少見(jiàn)。但隨著居住環(huán)境、生活條件改善等因素的影響，風(fēng)濕性瓣膜病變會(huì)逐漸減少，繼而退行性變及冠心病繼發(fā)瓣膜病變所占比例會(huì)逐漸增加。

本組死亡患者6例，死亡率7.5%，較同期瓣膜病死亡率(3.2%)明顯升高。但死亡患者多為合并冠狀動(dòng)脈搭橋患者，占死亡病例的83.3%，死亡原因以低心綜合癥、腎功能不全為主，如何維護(hù)好圍術(shù)期臟器功能是降低高齡瓣膜病患者死亡率的關(guān)鍵所在。

瓣膜縫合方法應(yīng)考慮病種及瓣膜位置等因素，盡量減少術(shù)后瓣周漏的發(fā)生率。風(fēng)濕性病變可采用連續(xù)縫合，但退行性病變、冠心病繼發(fā)瓣膜病變、瓣膜脫垂、感染性心內(nèi)膜炎患者主張以間斷縫合為主。

考慮年齡、心率、心功能等因素，高齡瓣膜患者置換瓣膜應(yīng)選擇生物瓣，本組除4例因經(jīng)濟(jì)原因置換機(jī)械瓣外，其余均置換了生物瓣。