劉英菊 孟憲強(qiáng) 楊洵 張斌華

腹腔鏡下保膽取石術(shù)是我科開展的新技術(shù)、同時又是新概念，我院自2010年7月開始該技術(shù)至今，成功應(yīng)用該技術(shù)，對50例膽囊結(jié)石患者實(shí)施了腹腔鏡保膽取石術(shù)，現(xiàn)將護(hù)理體會報告如下:

1 臨床資料

共50例，男15例，女35例，20～60歲。術(shù)前常規(guī)做肝膽彩超，做膽囊功能試驗(yàn)，方法分別在空腹、吃油煎雞蛋后30 min、60 min、120 min做肝膽彩超，膽壁厚4 mm者，膽總管無結(jié)石，膽囊泥沙樣結(jié)石和多發(fā)細(xì)小結(jié)石除外，膽囊功能良好者給予行保膽取石術(shù)。

2 護(hù)理

2.1 術(shù)前護(hù)理

2.1.1 心理護(hù)理 由于該手術(shù)方法是一項(xiàng)新技術(shù)，對于采取保膽取石的患者，幾乎所有患者都存在負(fù)性心理，主要擔(dān)心的是手術(shù)后膽囊再次復(fù)發(fā)結(jié)石，大部分患者仍缺少相關(guān)的疾病和手術(shù)方面的知識，對于手術(shù)仍存在恐懼心理，護(hù)士首先與患者建立良好的護(hù)患關(guān)系，介紹手術(shù)成功的例子，同時可請其手術(shù)的病員現(xiàn)身說法。另一方面，醫(yī)生對患者給予疾病和術(shù)式進(jìn)行圖文并茂的詳實(shí)的講解，使患者樹立信心，更好的配合手術(shù)。

2.1.2 術(shù)前準(zhǔn)備

2.1.2.1 術(shù)前常規(guī)檢查 術(shù)前全面了解患者的身體狀態(tài)，做好醫(yī)技檢查的宣教。

2.1.2.2 術(shù)前準(zhǔn)備 術(shù)前晚指導(dǎo)患者進(jìn)低脂流食，禁食易產(chǎn)氣類食物，如:牛奶、豆類等，同時保證睡眠質(zhì)量。囑患者禁食12 h、禁水4 h。術(shù)晨皮膚準(zhǔn)備，對臍部應(yīng)徹底清洗干凈。進(jìn)手術(shù)室前應(yīng)解小便排空膀胱。

2.2 術(shù)后護(hù)理

2.2.1 體位護(hù)理 術(shù)畢患者麻醉未清醒前去枕仰頭偏向一側(cè)，注意保持呼吸道通暢。一般清醒后半臥位，術(shù)后6 h根據(jù)患者狀態(tài)鼓勵床上或離床活動。術(shù)晨指導(dǎo)患者活動肢體，做操。

2.2.2 病情觀察和護(hù)理 給予心電血氧飽和度監(jiān)測，同時常規(guī)給吸氧2 L/min，術(shù)后腹壁4個0.5 cm大小的創(chuàng)口采用一次性傷口敷貼覆蓋，術(shù)后觀察敷料情況，發(fā)現(xiàn)問題及時處理。

2.2.3 飲食護(hù)理 術(shù)后24 h腸蠕動恢復(fù)后，遵醫(yī)囑給予飲食指導(dǎo)。可飲水，飲水后無腹脹不適可進(jìn)清淡流食。術(shù)后48 h進(jìn)流食后無不適，可進(jìn)清淡半流食2～3 d，逐漸過渡普食。

2.2.4 引流管的護(hù)理 保膽取石患者如放置腹腔引流管，應(yīng)注意固定和妥善保護(hù)，避免牽拉、扭曲或牽拉導(dǎo)致引流不暢，每周更換引流袋2次，更換引流袋時注意無菌操作，防止逆行感染，并注重觀察引流液的色、質(zhì)、量，并記錄。

2.2.5 并發(fā)癥的觀察及護(hù)理

2.2.5.1 膽漏的觀察及護(hù)理 膽漏是腹腔鏡最常見最嚴(yán)重的并發(fā)癥之一［1］。若術(shù)后出現(xiàn)持續(xù)性的腹痛，伴有局部的腹膜刺激征癥狀并有體溫升高、白細(xì)胞計數(shù)增高等毒性癥狀，則應(yīng)考慮膽漏的可能，應(yīng)注重觀察術(shù)后引流量、性質(zhì)等。若引流液呈膽汁樣即可確定膽漏，一但證實(shí)并發(fā)膽漏應(yīng)嚴(yán)密觀察并采用相應(yīng)的治療措施。要求絕對臥床3～5 d，給予半臥位，保持引流通暢［2］。

2.2.5.2 出血的觀察及護(hù)理 術(shù)后發(fā)生出血的原因損傷血管、膽囊床滲血等，應(yīng)嚴(yán)密監(jiān)測生命體征，觀察患者面色、末梢循環(huán)情況注意有無休克癥狀，嚴(yán)密觀察腹腔引流管引出液體的顏色、量、性質(zhì)，一旦短時間內(nèi)流出大量鮮紅色液體或生命體征變化，應(yīng)立即告知醫(yī)生。

2.2.5.3 與CO2氣腹相關(guān)的并發(fā)癥 皮下氣腫;按壓時有捻發(fā)感或握雪感，一般無需處理;高碳酸血癥:術(shù)后給予吸氧，或遵醫(yī)囑應(yīng)用5%碳酸氫鈉靜脈輸注;肩部疼痛:多位自限性，無需特殊處理，必要時給予頭低腳高位，口服鎮(zhèn)痛藥。

3 定期隨訪

分別于術(shù)后1個月、2個月進(jìn)行隨訪，進(jìn)行飲食及活動的指導(dǎo)，有變化隨診。同時做好相關(guān)數(shù)據(jù)的收集。

4 討論

隨著現(xiàn)代醫(yī)學(xué)技術(shù)的發(fā)展，腹腔鏡保膽取石術(shù)具有較好的優(yōu)勢和前景。人們對膽囊這一重要的消化器官有了更進(jìn)一步的了解，除了具有生理功能作用外，還是一個復(fù)雜的化學(xué)和免疫器官。從理論上分析，保留膽囊存在一定復(fù)發(fā)率［3］，有學(xué)者指出，膽囊切除術(shù)后結(jié)腸癌發(fā)生的危險較未行膽囊切除的病例增加45倍，原因是膽囊切除后膽汁進(jìn)入腸道后，膽汁酸和膽固醇含量增加，膽汁酸次級代謝產(chǎn)物次級膽汁酸如石膽酸、去氧膽酸和膽固醇的代謝產(chǎn)物如類固醇與致癌物質(zhì)多環(huán)烴芳香的結(jié)構(gòu)相似，糞便里膽汁酸和膽固醇代謝產(chǎn)物的含量均明顯高于正常人［4］。所以，保留膽囊利大于弊，既保留了膽道系統(tǒng)，又減少了結(jié)腸癌發(fā)生的危險因素。

腹腔鏡技術(shù)不僅要有精良的設(shè)備和熟練的手術(shù)技術(shù)，同時在圍手術(shù)期護(hù)理方面也由為重要術(shù)，是手術(shù)成功的保證。通過我科開展的腹腔鏡保膽取石技術(shù)，通過健康宣教，患者逐漸重視膽囊的功能，更好的發(fā)揮膽囊的作用，保護(hù)膽囊的存在，是保膽取石是科學(xué)發(fā)展的必經(jīng)之路。腹腔鏡保膽取石圍手術(shù)期護(hù)理逐步走向規(guī)范化、標(biāo)準(zhǔn)化、制度化。

［1］張寶善.內(nèi)鏡微創(chuàng)保膽取石治療膽囊結(jié)石.中國內(nèi)鏡雜志，2002，8(7):1-4.

［2］張春萍，于建芳，張慧英.內(nèi)鏡微創(chuàng)保膽取石(息肉)1010例護(hù)理體會.中國冶金工業(yè)醫(yī)學(xué)雜志，2008，(4):475-476.

［3］沈磊，劉衍民，文輝清.膽囊壁結(jié)石微創(chuàng)保膽手術(shù)價值的探討.中國內(nèi)鏡雜志，2009，15(6):572-575.

［4］黃家駟.外科學(xué).第六版中冊，1131.